28 травня, 2018

Актуальные вопросы внутренней медицины в практике семейного врача

Автори:

И.Л. Высочина, Е.М. Дитятковская, Т.П. Борисова и др.

26-27 апреля в Днепре проходила ежегодная научно-практическая конференция по семейной медицине «От науки к практике», в работе которой приняли участие не только семейные врачи, но и педиатры, терапевты, хирурги, травматологи, отоларингологи и другие специалисты. Обзоры некоторых докладов, прозвучавших в ходе мероприятия, мы приводим ниже.

Заведующая кафедрой семейной медицины ФПО ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Ирина Леонидовна Высочина в своем выступлении рассмотрела психоэмоциональные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

– В 1871 г. Якоб Мендес да Коста описал синдром, известный как «сердце солдата», который клинически представляет собой вегетативное невротическое расстройство дыхательной и сердечной деятельности. Согласно результатам исследования N. Granado (2009), у 6,9% ранее здоровых военнослужащих США после нескольких лет службы или участия в боевых действиях была впервые обнаружена артериальная гипертензия (АГ). Это исследование подтверждает связь психоэмоционального напряжения с развитием АГ.

В структуре существующей концепции сердечно-сосудистого континуума психоэмоциональные и стрессорные факторы занимают скромное место. Тем не менее в связи с высокой распространенностью в популяции психоэмоциональных нарушений проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с развитием и прогрессированием кардиоваскулярной патологии. Это признают и эксперты Европейского общества кардиологов (ESC).

Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства адаптационных реакций организма чаще других испытывает повреждающее действие стресса. Результаты клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют о высоком риске фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений в условиях острого и хронического психоэмоционального стресса. Психоэмоциональные факторы ускоряют развитие атеросклероза, увеличивают частоту тяжелых осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), существенно ухудшая качество жизни больных. Установлена взаимосвязь психоэмоциональных факторов с нарушением функционального состояния эндотелия и развитием ишемии миокарда. Эти процессы связывают с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, симпатоадреналовой системы, гиперсекреции провоспалительных цитокинов под действием стресса.

В рекомендациях ESC (2012) подчеркивается, что конфликты и хронический стресс в семейной жизни повышают риск кардиоваскулярных событий в 2,7-4 раза (особенно у женщин). Депрессия ассоциируется с увеличением числа кардиоваскулярных осложнений в 1,9 раза, невозможность выражать свой гнев – с ростом риска сердечно-сосудистых осложнений в 2,9 раза. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы наиболее часто отмечаются психогенные невротические реакции на сам факт соматического страдания, а также неврозоподобные расстройства преимущественно в виде астенических, тревожных и депрессивных состояний.

Распространенность депрессивных расстройств среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно выше, чем при других формах соматической патологии. Симптомы депрессии и тревоги присутствуют почти у половины пациентов с АГ, ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). По данным исследования EUROASPIRE III (2006-2007), среди 8580 пациентов, которые наблюдались в течение 6 мес после госпитализации по поводу ИБС, распространенность депрессии варьировала от 8,2 до 35,7% среди мужчин и от 10,3 до 62,5% – среди женщин; распространенность тревожных расстройств – от 12,0 до 41,8% среди мужчин и от 21,5 до 63,7% – у женщин. Тревожно-депрессивные расстройства являются независимыми факторами риска развития АГ и ИБС. Выраженная симптоматика клинически значимой тревоги/депрессии, согласно исследованиям КОМПАС и КООРДИНАТА (2001-2010), имеет место почти у каждого третьего больного сердечно-сосудистым заболеванием. Наиболее часто психопатологические расстройства отмечаются после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, аортокоронарного шунтирования, а также при ХСН. При исходном наличии тревожно-депрессивной симптоматики последующий риск развития ИБС увеличивается в 1,5-4,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессия является прогностическим фактором, увеличивающим риск кардиальной смертности в период от 6 до 18 мес после перенесенного инфаркта миокарда.

Проявления психоэмоциональных расстройств, таких как снижение тонуса, общей активности, нарушения сна, сердцебиение и др., очень тесно переплетаются с клиническими симптомами сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с типичными проявлениями психопатологических расстройств обращаются в первую очередь к врачам общей практики, участковым врачам, кардиологам. Поэтому важно вовремя распознавать такие нарушения и назначать соответствующее лечение.

Лицам с умеренным и высоким сердечно-сосудистым риском при высоком уровне психоэмоционального напряжения следует соблюдать гигиенические рекомендации по управлению стрессом:

нормализовать режим труда и отдыха;
спать не менее 7-8 ч;
регулярно использовать отпуск;
увеличить физическую активность (плавание, аэробные нагрузки);
освоить несложные техники релаксации.

В случае необходимости таким пациентам показано индивидуальное или групповое консультирование у психолога/психотерапевта.

При невозможности контролировать тревожно-депрессивные симптомы немедикаментозными методами, а также при необходимости более быстрого эффекта (например, после перенесенного инфаркта миокарда) применяются медикаментозные методы коррекции:

транквилизаторы бензодиазепинового ряда;
нейролептики;
небензодиазепиновые транквилизаторы – анксиолитики;
антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина);
растительные препараты и др.

Профессор кафедры профессиональных болезней и клинической иммунологии Днепропетровской государственной медицинской академии МЗ Украины, доктор медицинских наук Евгения Михайловна Дитятковская рассказала о парадоксах в современном лечении бронхиальной астмы (БА).

– БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, распространенность которого продолжает увеличиваться в некоторых развивающихся странах. В последние десятилетия смертность вследствие БА резко снизилась, однако национальные и международные исследования продолжают выявлять неадекватный контроль над заболеванием у более чем 50% пациентов. Причина кроется в недостаточном соблюдении последними регулярного поддерживающего лечения. Так, наиболее частая ошибка – это использование препаратов только при возникновении симптомов и отказ от их применения при отсутствии симптоматики.

На первом этапе лечения (ступень 1 согласно международным документам) рекомендуется использовать только β-агонисты короткого действия (БАКД), хотя астма является заболеванием, обусловленным хроническим воспалением дыхательных путей с усилением воспаления во время обострений. Такой тактикой врач приучает пациента к использованию медикаментов по требованию, то есть только в случае возникновения симптомов.

Начиная со второй ступени лечение предполагает применение ежедневной базисной терапии, включающей ингаляционный кортикостероид (ИКС) с четко обозначенной дозой. Теперь пациенту необходимо переучиваться: переходить от терапии по требованию к базисной терапии «утро-вечер» независимо от выраженности симптомов. Зачастую пациенты не придают должного значения использованию ИКС – препарату, который влияет на основу патогенеза заболевания (воспаление). Кроме того, больные не желают отказываться от БАКД, которому всегда доверяли как препарату скорой помощи. Вместе с тем частое использование БАКД является фактором риска развития обострений астмы (Patel et al., 2013). Более того, использование >200 доз/мес – фактор риска астмазависимой смерти (Haselkom, 2009).

Еще один парадокс связан с использованием БАКД и β-агонистов длительного действия (БАДД). БАКД в монотерапии является стандартным подходом на 1-й ступени терапии, а БАДД в монотерапии – опасным. При этом имеется достаточно доказательств того, что монотерапия (как БАКД, так и БАДД) связана с серьезными рисками. Существующие рекомендации разрешают использование монотерапии БАКД по требованию, но запрещают БАДД при равной степени рисков осложнений.

Наконец, существует значительное расхождение между пониманием контроля астмы пациентом и врачом. Нередко больные считают, что если им удается купировать симптомы с помощью 6-8 ингаляций БАКД в день, то они контролируют свое заболевание. В исследовании REALIZE 2/3 врачей заявили, что считают заболевание хорошо контролируемым, если симптомы не существуют или незначительны (60%) либо астма оказывает минимальное влияние на повседневную жизнь пациента (47,7%). Пациенты же воспринимали понятие хорошо контролируемой астмы как собственную способность управлять обострениями с медицинской помощью или с использованием лекарств. Только около 10% пациентов разделяли точку зрения врачей о том, что заболевание считается контролируемым при наличии минимальных симптомов или их отсутствии. Такое расхождение в понимании может быть фактором чрезмерной зависимости от БАКД и недостаточного использования ИКС.

Наиболее очевидным решением данных разногласий является раннее введение эффективной противовоспалительной терапии в алгоритм лечения БА. Известно, что начало применения ИКС вскоре после диагностики БА способствует улучшению функции легких, снижению риска тяжелых обострений БА и улучшению контроля над заболеванием. ИКС составляют основу базисной терапии БА. Раннее назначение ИКС у пациентов с БА способствует улучшению функции легких по сравнению с больными, у которых симптомы наблюдались на протяжении 2-4 лет. У пациентов с обострением, не принимающих ИКС базисно, отмечается более выраженное падение функции легких по сравнению с больными, принимающими ИКС. Лечение низкими дозами ИКС рекомендовано даже пациентам с редкими симптомами для снижения риска серьезных обострений. Полная отмена ИКС у взрослых пациентов не рекомендована из-за риска развития обострений.

Суммируя изложенное выше, становится понятным, что терапевтическая стратегия при БА требует некоторых изменений. В связи с этим современные рекомендации по лечению БА (GINA, 2017) позволяют вводить ИКС в низких дозах уже на 1-й ступени лечения заболевания (О’Byrne P.M., Jenkins C. et al., 2017).

Профессор кафедры педиатрии № 2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Тамара Петровна Борисова выступила с докладом, посвященным проблеме рекуррентных респираторных инфекций (РРИ) у детей и взрослых.

РРИ наблюдаются у 20-65% детской популяции. Такие инфекции характеризуются более длительным течением и имеют более высокий риск осложнений. У 40% пациентов с РРИ к 7-8 годам формируется хроническая патология. РРИ представляют собой серьезную проблему, поскольку вызывают социальную дезадаптацию ребенка и влекут за собой значимые экономические затраты.

В настоящее время в число РРИ входят:

средний отит 3 раза в течение 6 мес или 4 р/год;
инфекционный ринит ˃5 р/год;
фарингит, тонзиллит ˃3 р/год;
бронхит ˃3 р/год (Teele et al., 1989; Graham, 1990; Bellanti, 1997).

Обследование детей с РРИ включает общеклинические тесты (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), тесты на инфекции (С-реактивный белок, бактериальное исследование и рентгенография грудной клетки при необходимости), определение иммуноглобулинов (Ig) G, M, A, E (особенно в первые 2 года жизни). Наличие патологических изменений в скрининговых тестах является поводом для углубленного обследования.

Первичный иммунодефицит как причину РРИ можно заподозрить в случае:

≥6 новых инфекций в течение 12 мес;
≥2 тяжелых эпизодов синусита или пневмонии за год;
≥2 эпизодов сепсиса или менингита;
≥2 мес приема антибиотиков с незначительным терапевтическим эффектом;
отсутствия прибавки массы тела и роста;
резистентного кандидоза полости рта;
рецидивирующих абсцессов;
незаживающих ран;
оппортунистических инфекций;
осложнений после вакцинации живыми вакцинами;
лимфопении у детей раннего возраста.

Первичный иммунодефицит часто сочетается с пороками развития (прежде всего с гипоплазией клеточных элементов хряща и волос) и требует консультации иммунолога.

Среди взрослых с РРИ могут встречаться практически здоровые лица, имеющие частый контакт с инфекционными больными по роду своей профессиональной деятельности (воспитатели детских садов, педагоги, медицинские работники, провизоры и др.) или работающие в условиях неблагоприятных факторов (переохлаждение, частая смена климата), а также пациенты с вторичным иммунным дефицитом.

Причинами вторичного иммунодефицита могут быть:

иммуносупрессивная терапия;
инфекции (ВИЧ, СПИД, корь, герпесвирусные, бактериальные и паразитарные инфекции, туберкулез);
злокачественные опухоли;
сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, мальабсорбция;
аутоиммунные заболевания;
ожоги;
неблагоприятные экологические факторы (радиация, ультрафиолетовое облучение, химические токсины);
другие факторы (стресс, беременность, аспления, переливание крови).

Герпесвирусы могут быть одной из причин вторичного иммунодефицита. Хронические герпесвирусные инфекции обусловливают частые РРИ, их затяжное течение (до 2-3 нед). При этом может длительно сохраняться гиперплазия лимфоидной ткани ротоглоточного кольца, заложенность носа без выраженного ринита (аденоидит), интермиттирующий субфебрилитет. Герпесвирусы нередко являются причиной РРИ с обструктивным синдромом (особенно на первом году жизни), лимфаденопатий, гепато- и спленомегалии, а также токсикоаллергических реакций (в том числе поствакцинальных). В анализе крови у таких пациентов, как правило, обнаруживают лимфоцитоз, моноцитоз, плазматические клетки. Поводом для обследования на герпесвирусные инфекции является наличие ≥3 признаков из перечисленных выше.

Повышение в сыворотке крови IgG к вирусу Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу, вирусу герпеса 6 типа не является однозначным показателем активации инфекции и свидетельствует о перенесенной ранее (возможно без клинической картины) герпетической инфекции. Такие пациенты не нуждаются в специфической терапии. Нет необходимости назначать лечение и здоровым вирусоносителям, у которых возможно выделение вируса со слюной и наличие антител при отсутствии жалоб и клинических проявлений инфекции. Признаками активации герпетической инфекции является наличие характерной клинической картины, вирусемия и/или выделение вируса из очага воспаления, наличие IgM-антител.

В целях профилактики РРИ необходимо проводить инструктаж родителей, активную иммунизацию (против сезонного гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции у детей раннего возраста), неспецифическую иммуностимуляцию (Bush A., 2009).

Важным компонентом в формировании собственного адекватного иммунного ответа ребенка является организация рационального режима дня:

полноценный сон;
достаточные по длительности прогулки без переохлаждения;
ограничение посещения мест большого скопления людей;
исключение пассивного табакокурения в семье;
полноценное питание – пища, богатая цинком, железом (дефицит цинка и железа увеличивает предрасположенность к острым респираторным инфекциям);
витамины;
закаливание (обливание прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, душ, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, занятия физкультурой).

В качестве медикаментозной терапии могут использоваться неспецифические иммуностимуляторы, которые, как правило, влияют на несколько звеньев иммунной защиты и повышают сопротивляемость организма РРИ.

Доцент кафедры хирургии № 1 Днепропетровской государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук Руслан Викторович Дука ознакомил присутствующих с возможностями хирургических методов лечения морбидного ожирения.

– Морбидное (болезненное) ожирение – это прогрессирующее ожирение (индекс массы тела – ИМТ – >40 кг/м²), которое обусловливает развитие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, повышает риск преждевременной смерти и не поддается консервативному лечению.

Ожирение является составляющей метаболического синдрома, в который также входят диабет, повышенный уровень гликемии натощак или нарушенная толерантность к глюкозе, АГ, дислипидемия.

Хирургические процедуры, направленные на снижение массы тела и улучшение метаболических процессов, можно отнести к бариатрически-метаболическому лечению. В США и Канаде каждый год выполняется 103 тыс. бариатрических операций, в Бельгии – 6 тыс., в Италии и Испании – по 3 тыс. В Украине эта методика пока не получила такого широкого применения (150 операций в год).

Выделяют рестриктивные бариатрические вмешательства, в основе которых лежит уменьшение объема желудка, и мальабсорбционные, направленные на уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки. Методы, включающие рестриктивный и мальабсорбционный компоненты, называют комбинированными.

Одной из предложенных методик лечения ожирения является регулируемый бандаж желудка. Эффект достигается за счет создания «малого желудочка», который ограничивает количество потребляемой пищи. Эта методика обеспечивает значительное снижение массы тела (до 60% избыточной массы тела), позволяет регулировать процесс снижения массы тела и степень комфортности питания. Однако существует и ряд недостатков. В отдаленном послеоперационном периоде у 30% возникают осложнения, требующие повторного вмешательства: потеря герметичности системы с развитием рецидива ожирения, соскальзывание бандажа с развитием непроходимости, пролапс бандажа в просвет желудка.

Вертикальная (продольная) резекция желудка уменьшает объем желудка, что приводит к быстрому чувству насыщения. При этом удаляется грелинобразующая зона желудка, что уменьшает чувство голода. Это методика позволяется сохранять антральный отдел желудка и его функцию, привратник и его функцию, а также физиологический пассаж пищи.

Билиопанкреатическое шунтирование – метод, позволяющий добиться избирательной мальабсорбции компонентов пищи, которая зависит от длины различных участков тонкой кишки. Мальабсорбция белка зависит от длины алиментарной петли, а мальабсорбция жиров – от длины общей петли. При этом в ходе операции можно регулировать протяженность общей петли. Данный метод имеет высокую эффективность при сахарном диабете 2 типа и дислипидемии, при этом пациент сохраняет возможность питаться без каких-либо ограничений.

В нашей клинике прооперировано 82 пациента с морбидным ожирением (32 мужчины, 50 женщин). В зависимости от метода оперативного лечения пациентов можно разделить на 2 клинические группы: в 1-й группе (n=30) пациентам выполнены шунтирующие оперативные вмешательства, во 2-й (n=52) – продольная резекция желудка. Минимальный ИМТ у мужчин составлял 35,5 кг/м², максимальный – 85,9 кг/м², средний – 52,9±2,77 кг/м²; у женщин минимальный ИМТ – 30,7 кг/м², максимальный – 62,1 кг/м², средний – 45,0±1,24 кг/м².

Предоперационное обследование включало лабораторные тесты (общие анализы крови и мочи, глюкоза крови, креатинин крови и скорость клубочковой фильтрации, липидный спектр крови, электролиты крови, глюкозотолерантный тест, инсулин крови и индекс инсулинорезистентности НОМА, гликозилированный гемоглобин, печеночные пробы, лептин крови) и инструментальную диагностику (электро- и эхокардиография, допплерография сосудов головы и шеи, лодыжечно-плечевой индекс, скорость пульсовой волны, суточное мониторирование артериального давления (АД), тест с 6-минутной ходьбой, кардиореспираторный мониторинг).

По результатам обследования, у более чем половины пациентов отмечались серьезные метаболические нарушения. Повышение уровня С-пептида >3,85 нг/мл наблюдалось у 62,3% больных, уровня инсулина >25 мкЕд/л – у 50,9%, гликозилированного гемоглобина >5,9% – у 37,5%, среднего уровня глюкозы >5,89 ммоль/л – у 29,8%. В этой когорте пациентов также отмечались нарушения липидного обмена. Так, общий холестерин >5,0 ммоль/л выявлен у 52,6% пациентов, триглицериды >1,7 ммоль/л – у 38,6%, дислипидемия – у 52,6%.

По результатам суточного мониторирования АД у 90% пациентов диагностирована АГ. У 18% больных, обследованных в рамках предоперационной подготовки, фиксировались эпизоды апноэ сна средней и тяжелой степеней тяжести, общая продолжительность которых составляла от 83 до 108 мин за период 8-9-часового сна. Эпизоды апноэ у 100% обследованных пациентов сопровождались снижением сатурации минимально до 56-59%. Средний уровень сатурации составил 89-91% (норма 96-100%).

В результате проведенного хирургического лечения ИМТ в обеих группах достоверно уменьшился. В 1-й группе средний ИМТ до операции составлял 54,5 кг/м², через 3 года после лечения – 30,95 кг/м²; во 2-й – 44,25 и 30,9 кг/м² соответственно. На фоне уменьшения массы тела достоверно снижались уровни лептина, инсулина, гликозилированного гемоглобина, а также общего холестерина и его фракций. Уже через 3 мес после выполнения операции отмечалось достоверное снижение уровней офисного АД и скорости распространения пульсовой волны.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.