29 травня, 2018
Стратегии профилактики неинфекционных болезней и пути их реализации: от постулатов прошлого в будущее
На сегодня в Украине, как и во многих европейских странах, вопрос о распространенности неинфекционных заболеваний (НИЗ) заслуживает пристального внимания, поскольку они приводят к повышению уровня инвалидности и смертности, а также снижению качества и уменьшению продолжительности жизни. Мировой опыт показывает, что основные НИЗ в значительной степени могут быть предупреждены с помощью мер, направленных против ключевых факторов риска. Поэтому профилактические мероприятия должны быть нацелены на комплексную борьбу с этими факторами. Вопросам новых методов диагностики, лечения и профилактики распространенных неинфекционных заболеваний была посвящена научно-практическая конференция с международным участием «Ежегодные терапевтические чтения. Профилактика неинфекционных заболеваний – приоритет современной науки и практики», которая прошла 20 апреля в Харькове на базе ГУ «Национальный институт терапии (НИТ) им. Л. Т. Малой НАМН Украины».
В конференции приняли участие свыше 222 ученых и врачей практического здравоохранения, провизоров из 16 городов Украины и 9 районов Харьковской области. Тезисы в сборник материалов конференции поступили также из России и Узбекистана.
Открыла работу конференции директор НИТ им. Л. Т. Малой НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриевна Фадеенко докладом «Новая парадигма здоровья человека, лечения и профилактики неинфекционных заболеваний», отметив, что ежегодно от неинфекционных заболеваний умирают 15 млн человек в возрасте 30-70 лет. Половина случаев преждевременной смерти от НИЗ приходится на страны с низким и средним уровнем дохода, при этом многие случаи можно предотвратить благодаря профилактике, ранней диагностике, качественному и экономически выгодному лечению. Распространенные хронические НИЗ – ожирение, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2), ишемическая болезнь сердца (ИБС), рак и др. и их осложнения занимают лидирующие позиции по заболеваемости и смертности в мире. Последние исследования изменили стандартные представления о патогенезе многих заболеваний и послужили углубленному изучению микробиома человека. Распространенные НИЗ прямо или косвенно связаны с кишечным микробиомом как основой их патогенеза. Состав и свойства кишечного микробиома зависят и модулируются пищевым рационом, образом жизни, физическими и химическими факторами. Изменяя количественный и качественный состав кишечного микробиома реально влиять на метаболизм организма, тем самым влияя на НИЗ с целью их профилактики и лечения.
Рассматривая связанные с микробиомом человека метаболические заболевания, Галина Дмитриевна отметила, что метаболические побочные эффекты могут быть локализованы в желудочно-кишечном тракте при ИБC или пищевой аллергии, а также системно влиять на отдаленно расположенные ткани и органы, такие как мозг, сердце и печень.
В центре эпидемии НИЗ находится микробиом, управляющий состоянием иммунной системы и определяющий возникновение физиологического или патологического воспаления. Статус микробиома оказывает влияние на вероятность и сроки развития НИЗ и определяет эффективность их лечения. Микробиомный дисбиоз позволяет прогнозировать некоторые НИЗ, так как для различных НИЗ характерны специфические микробиомные профили, аналогичные отпечаткам пальцев. Перенос микроорганизмов или их метаболитов от больного НИЗ человека или животного здоровому реципиенту может привести к развитию у него соответствующей болезни, а перенос здорового микробиома больному НИЗ может устранить или облегчить течение заболевания.
Модификация и корректировка микробиома в отношении НИЗ является компонентом стандартной превентивной медицины. Назначение антибиотиков должно быть только по строгим показаниям при поддержке пробиотиков и с учетом статуса микробиома. Профилактику коморбидных НИЗ необходимо проводить с детского возраста лечением микробиома при астмах, атопических дерматитах, диабете 1 типа, пищевых аллергиях и целиакии.
В диагностике и лечении основных хронических НИЗ в Национальном институте терапии проводится множество современных методик, при которых учитывается эпигенетический подход:
- анализ полиморфизмов генов альдостеронсинтазы CYP11В2, рецептора 1 типа ангиотензина 2 AGTR1, эндотелиальной NO-синтазы eNOS, эндотелина 1 EDN1 – участников процессов поддержания сосудистого тонуса, регуляции водно-солевого баланса и антиоксидантного статуса позволяет определить индивидуальный риск развития НИЗ;
- фармакогенетические исследования полиморфизмов генов, связанных с индивидуальной чувствительностью к антиагрегантам и β-адреноблокаторам, позволяют определить оптимальную начальную дозу и режим их дозирования;
- нутригенетические тесты (комплексные определения индивидуальных полиморфизмов при метаболизме нутриентов с использованием соответствующей компьютерной программы) позволяют подобрать индивидуальную диету, определить индивидуальную интенсивность и тип физических нагрузок для эффективного снижения веса;
- эпигенетические исследования генов и содержания циркулирующих микроРНК (27А, 34А, 133А, 121, 221), связанных с возникновением и прогрессированием заболеваний сердечно-сосудистой системы, хроническими заболеваниями печени, используются как ранние маркеры для диагностики и оценки эффективности лечения;
- определение длины концевых участков хромосом – теломер является интегральным показателем жизнедеятельности клеток и индикатором биологического возраста, который имеет важное фундаментальное и клиническое значение в понимании механизмов сосудистого старения и новых методов воздействия на этот процесс;
- изучение кишечного микробиома: определение соотношений генов firmicutes/bacteroidetes, отражающих индивидуальное состояние метаболизма липидов, углеводов и др. для диагностики и контроля лечебного воздействия.
Проблемы выбора тактики лечения гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и пищевода Барретта (ПБ) осветил в своем выступлении заведующий кафедрой внутренней медицини № 1 Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак.
Установлено, что пациенты с ПБ составляют группу риска развития аденокарциномы с вероятностью ежегодной злокачественной трансформации не менее 1 из 200 больных с ПБ в год. При этом причины и факторы, запускающие развитие метаплазии и дисплазии эпителия пищевода до сих пор в достаточной мере не изучены. Оценка анамнеза и характера течения ГЭРБ может помочь выделить больных с повышенным риском развития ПБ и аденокарциномы пищевода. Для раннего выявления и лечения больных с ПБ необходимо проведение скрининговых мероприятий, включающих проведение эндоскопического исследования с применением уточняющих методик и прицельной биопсии. Перед взятием биопсии врач должен назначить курс антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) для уменьшения степени воспалительных изменений в слизистой пищевода, затрудняющих диагностику дисплазии эпителия. Также всем больным ПБ рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ИПП. К основным принципам консервативного лечения ПБ относится необходимость назначения стандартных доз антисекреторных препаратов, стабилизация эндоскопической и морфологической картины в пищеводе, купирование симптомов и проведение основной терапии не менее 8-12 месяцев. При выявлении дисплазии эпителия высокой степени или аденокарциномы на фоне ПБ больной должен быть направлен в специализированное онкологическое учреждение.
Интерес слушателей вызвал доклад заместителя директора по научной работе НИТ им. Л. Т. Малой НАМН Украины, доктора медицинских наук Елены Вадимовны Колесниковой «Поиск инновационных маркеров: от эпигенетических биомаркеров до визуализации изображений».
Альтернативные подходы вмешательств, основанные на инновациях и биотехнологиях, предусматривают генную, антисмысловую, таргетную терапию, что предполагает направленную доставку препаратов, моноклональных антител, малых молекул и др. Современные технологии молекулярной диагностики и скрининга направлены на выяснение причинных точечных мутаций заболеваний при помощи секвенирования нового поколения и определения мишеней для терапии; создание систем пре- и постнатальной диагностики редких заболеваний с новыми мутациями, внедрение новых объектов для медико-генетического консультирования; разработку чипов для экспресс-скрининга генетической предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также разработку математических моделей и биоинформационных программ для молекулярной диагностики редких заболеваний.
В последнее десятилетие расширен спектр генетических причин наиболее распространенных НИЗ, идентифицированы новые сигнальные пути, созданы экспериментальные трансгенные модели. Происходит переход от болезнь-ориентированных к пациент-ориентированным критериям эффективности лечения. Это позволит не только осуществлять персонализированный подход, но и на основании достижений синтетической биологии управлять собственным геномом.
Также активно развиваются протеомные исследования. На сегодняшний день получено более 150 отдельных биомаркеров кардиоваскулярной патологии и более 130 биомаркеров заболеваний печени. Это прежде всего первичные маркеры, которые лежат в основе возникновения болезни, и вторичные маркеры, которые появляются в динамике и определяют характер прогрессирования заболевания, а также факторы-«свидетели», которые только отражают те или иные изменения, но не являются патогенетическими, специфичными и чувствительными. Модификация этих факторов далеко не всегда способствует предупреждению явлений и событий как в популяции, так и у отдельно взятого пациента.Еще одним важным направлением современной медицины является метаболомика, которая позволяет идентифицировать ряд активных метаболитов. Сегодня в мире существует около 2 тыс. метаболитов, предрасполагающих к наличию или отсутствию различных заболеваний. Происходит поиск новых биомаркеров как индикатора патофизиологических процессов или ответов на воздействие или вмешательство, включая не только терапевтические мишени, но и биомаркеры визуализации. Биомаркеры должны быть применимы и воспроизводимы для определения индивидуальной предрасположенности, начала заболевания и его фенотипа.
Заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца НИТ им. Л. Т. Малой НАМН Украины, доктор медицинских наук Сергей Андреевич Серик посвятил свое выступление антикоагулянтной терапии при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с нарушением функции почек. Он отметил, что распространенность ФП в общей популяции составляет около 3% у взрослых старше 20 лет, распространенность хронической болезни почек (ХБП) (скорость клубочковой фильтрации – <60 мл/мин) – около 5% у взрослых старше 20 лет. ХБП является независимым фактором риска ФП, что обуславливает высокую частоту коморбидности – 15-20%. Установлено, что наличие почечной недостаточности повышает риск кровотечений и инсульта у пациентов с ФП. Согласно рекомендациям ESC 2016, при применении пероральной антикоагулянтной терапии у пациента с ФП, которому может быть назначен новый пероральный антикоагулянт (НОАК) (ривароксабан, дабигатран, апиксабан или эдоксабан), НОАК является предпочтительным по сравнению с варфарином для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с умеренной почечной дисфункцией (клиренсом креатинина 30-50 мл/мин). При приеме НОАК необходим постоянный мониторинг функции почек, потому что ее ухудшение со временем может потребовать коррекции дозы. Ривароксабан – единственный НОАК, имеющий доказательства снижения риска инсульта в сравнении с варфарином у пациентов с ФП и ухудшающейся функцией почек.
В докладе «Современные возможности корректоров метаболизма: галерея образов» доктор медицинских наук, профессор Елена Витальевна Солейко (кафедра внутренней медицины № 2 Винницкого национального медицинского университета им. Н. И. Пирогова) подчеркнула, что основным моментом в реализации проекта «Здоровье для всех в XXI веке» является поиск новых возможностей улучшения качества жизни пациентов. Среди огромного количества медикаментозных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) особое место занимает мельдоний, имеющий меньше побочных эффектов. Установлено, что препарат снижает прогрессирование атеросклероза, улучшает прогноз ССЗ, применяется в комплексной терапии ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), хронической сердечной недостаточности (ХСН), эндокринной, алкогольной, алиментарной кардиомиопатии. Основными противопоказаниями к применению препарата являются: гиперфункция щитовидной железы (карнитин имеет антитиреоидные свойства, его снижение в данной ситуации нецелесообразно), врожденные карнитиндефицитные состояния; приобретенные карнитиндефицитные состояния (печеночная и почечная недостаточность, больные, находящиеся на гемодиализе), употребление вальпроевой кислоты при эпилепсии (снижение содержания карнитина). Наиболее эффективная дозировка составляет 1 г в сутки в два приема на протяжении 8 недель.
С докладом «Тактика антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста» выступила доктор медицинских наук, профессор Ольга Николаевна Ковалева (кафедра пропедевтики внутренней медицины № 1 ХНМУ). Она подчеркнула, что в старших возрастных группах во всем мире увеличивается количество больных с повышенным артериальным давлением (АД). 70% женщин и 65% мужчин старше 65 лет страдают артериальной гипертензией (АГ). У лиц с повышенным АД в 55 лет риск АГ после 80 лет увеличивается до 91% у мужчин и до 93% у женщин. У данной категории больных терапия должна начинаться с минимальных доз препарата, с постепенным повышением до максимальной дозы в соответствии со снижением АД (Start low, go slow, Pretorius R. 2013). Не следует для начала лечения использовать несколько препаратов, так как при комбинированной терапии увеличивается риск побочных эффектов. В заключение было сказано, что больные АГ пожилого и старческого возраста – это уязвимая часть популяции, поэтому отношение к ним должно строиться на мультидисциплинарном подходе, который включает персонификацию каждого больного с элементами палиативного ухода для повышения качества жизни.
Заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 ХНМУ, доктор медицинских наук, профессор Лариса Владимировна Журавлева представила доклад «Современный подход к лечению больного сахарным диабетом 2 типа с учетом кардиоваскулярного риска». На сегодняшний день сахарный диабет (СД) превратился в одну из главных угроз человечеству. Пациенты с СД 2 типа могут иметь очень высокий или высокий риск развития ССЗ по шкале SCORE. Лечение больных СД на современном этапе проводится комплексно. Кроме сахароснижающей терапии пациент получает гипотензивные, гипогликемические, антитромбоцитарные, гиполипидемические препараты. Для снижения кардиоваскулярного риска у больных СД 2 типа и поддержания систолического и диастолического АД в пределах 130-139/80-85 мм рт. ст. назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны либо проводят комбинированную терапию. Пероральную сахароснижающую терапию назначают с учетом определения индивидуального целевого уровня HbA1c. Применение антитромботической терапии (препараты ацетилсалициловой кислоты) необходимо проводить с учетом риска кровотечений. Для лечения дислипидемии применяют статины. У лиц с СД и ССЗ статины назначают независимо от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности.
Во время конференции были также представлены доклады, посвященные современным подходам к профилактике и лечению ХСН, метаболических заболеваний, анемии, артериальной гипертензии, гастроэнтерологических и пульмонологических заболеваний. Завершилась конференция традиционно подведением итогов и принятием резолюции.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.