8 червня, 2018
Гиперпролактинемия в гинекологической практике
В условиях постоянно возрастающих стрессогенных и техногенных нагрузок на организм женщин детородного возраста все большую актуальность приобретают нейроэндокринные нарушения, отрицательно влияющие на реализацию репродуктивной функции. В ряду подобных нарушений большую роль играет гиперпролактинемия – одно их наиболее частых проявлений гипоталамо-гипофизарной дисфункции.
Основные подходы к диагностике и лечению гиперпролактинемии в интервью нашему корреспонденту осветила старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», к.мед.н. О. А. Ефименко.
– Ольга Алексеевна, проблема гиперпролактинемии изучается уже не один год. Скажите, пожалуйста, почему вопрос ведения пациенток с этой патологией по-прежнему актуален?
Гиперпролактинемия – это состояние, характеризующееся повышенным содержанием гормона пролактина в крови небеременных женщин. Чаще всего эта патология встречается у молодых (25-40 лет) пациенток, т.е в периоде реализации репродуктивных планов.
Гиперпролактинемия связана со многими заболеваниями женской репродуктивной сферы, выявляется у 30-60% женщин с нарушением менструальной функции. Избыток пролактина угнетает секрецию гонадолиберина посредством повышения выработки дофамина гипоталамусом. Следующие за этим изменения секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов вызывают различные расстройства в фолликулогенезе, синтезе половых гормонов и функции желтого тела.
Гиперпролактинемия может сопровождать дисгормональные заболевания молочной железы, гипогонадотропную аменорею, недостаточность лютеиновой фазы, предменструальный синдром, миому матки, диэнцефальный пубертатный синдром, остеопенический синдром, метаболический синдром, невынашивание беременности, бесплодие, аномальное маточное кровотечение.
Актуальность проблемы также обусловлена широкой распространенностью этой патологии, которая по данным различных авторов встречается с частотой от 6 до 50 случаев на 100 тыс. человек.
– Каковы основные причины возникновения гиперпролактинемии?
Этиологические факторы гиперпролактинемии можно разделить на несколько групп. К физиологическим причинам относятся, прежде всего, беременность и лактация. Вызвать повышение уровня пролактина также могут физические нагрузки, стресс, сон, половой акт, потребление некоторых продуктов.
Наиболее частыми патологическими факторами гиперпролактинемии являются анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарной зоны, новообразования, хирургические вмешательства в этой области. Повышение уровня пролактина возникает при системных заболеваниях, травмах грудной клетки, хронической почечной недостаточности, инфаркте миокарда.
К гиперпролактинемии может привести и применение некоторых лекарственных средств: антидепрессантов, антипсихотических препаратов, высокодозированных оральных контрацептивов, блокаторов рецепторов дофамина, антигипертензивных, антигистаминных средств, анестетиков, противосудорожных препаратов.
– На основании каких клинических признаков, по Вашему мнению, можно заподозрить у женщины повышение уровня пролактина?
Женщины с гиперпролактинемией внешне, как правило, не отличаются от здоровых. К симптомам этого патологического состояния относятся нарушение менструального цикла (олиго- или аменорея, ановуляторный цикл), галакторея, бесплодие, снижение либидо и фригидность, гирсутизм, акне.
Отдельно следует остановиться на таком проявлении гиперпролактинемии, как галакторея – патологическое выделение молока. Отделяемое из молочных желез можно считать патологическим, если оно выявляется спустя три года после беременности. Появление галактореи может быть первым признаком заболевания. У 18% больных галакторея появляется за несколько лет до нарушения менструального цикла, у 56% – одновременно и только у 26% лиц – спустя несколько лет после таковых. Наличие галактореи не всегда коррелирует с уровнем пролактина, поэтому этот признак не является диагностическим критерием гиперпролактинемии и может рассматриваться только в совокупности с другими симптомами.
У большинства пациенток с гиперпролактинемией наблюдается своевременное начало и регулярный ритм менструаций с менархе. Нарушение цикла может возникнуть под влиянием стрессовых ситуаций, после начала половой жизни, самопроизвольных или медицинских абортов. Нередко началу заболевания предшествуют оперативные вмешательства, травмы, прием лекарственных препаратов. Согласно результатам исследований функционального состояния яичников, причиной нарушения менструального цикла у подавляющего большинства (80%) больных является ановуляция, у остальных – недостаточность лютеиновой фазы.
Изменения функционирования яичников приводят к репродуктивным расстройствам – значительное количество (72%) пациенток страдают первичным бесплодием.
Длительное повышенное содержание пролактина в сыворотке крови провоцирует гиперпластичеcкие процессы и жировую трансформацию паренхимы молочных желез, являясь одним из пусковых механизмов развития мастопатий.
Гиперпролактинемия вызывает целый ряд метаболических нарушений. У больных отмечено прогрессивное уменьшение плотности костей за счет преобладания резорбции костной ткани, что сопровождается болевым синдромом и приводит к развитию остеопороза. Выраженность этих симптомов ослабляется при нормализации уровней пролактина и половых гормонов в сыворотке крови.
Выявлено также прямое стимулирующее действие пролактина на β-клетки поджелудочной железы, которое проявляется базальной гиперинсулинемией и нормогликемией. При проведении глюкозотолерантного теста отмечается более выраженный по сравнению с нормой выброс инсулина и более значительное подавление секреции глюкагона.
У 19% пациенток с гиперпролактинемией отмечается гиперхолестеринемия, у 15% – гипертриглицеридемия, а приблизительно у 40-60% – ожирение различной степени, что нередко сопровождается инсулинорезистентностью.
Наиболее частой причиной гиперпролактинемии является аденома гипофиза (пролактинома). У девушек с пролактиномами наступление месячных несколько запаздывает (начало в 14-15 лет), а у каждой пятой отмечаются нерегулярные менструальные циклы.
Рост опухоли приводит к сдавлению хиазмы зрительных нервов, что проявляется ограничением полей зрения. Длительная компрессия может привести к необратимым зрительным нарушениям. Распространение опухоли в третий желудочек мозга вызывает повышение внутричерепного давления, которое проявляется головной болью, сопровождающейся тошнотой и рвотой, другими неврологическими симптомами.
Таким образом, клинические проявления гиперпролактинемии варьируют в широком диапазоне, начиная от отсутствия каких-либо нарушений, когда повышенный уровень пролактина выявляется случайно, до наличия всех симптомов, включающих репродуктивные, сексуальные, метаболические и психоэмоциональные нарушения, а при макропролактиноме – признаки наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области.
В соответствии с положениями Национального консенсуса по гиперпролактинемии (2016) определение уровня пролактина проводится у женщин с:
- нарушениями менструального цикла;
- бесплодием;
- гипоплазией матки;
- галактореей;
- фиброзно-кистозной мастопатией;
- ожирением;
- избыточным оволосением;
- остеопорозом;
- неврологической симптоматикой (при наличии макроаденомы).
– Какой алгоритм рекомендуется использовать для диагностики гиперпролактинемии?
Диагностика различных форм гиперпролактинемии основывается на определении уровня пролактина в сыворотке крови. Забор крови проводят в утренние часы натощак, на фоне предшествующего психоэмоционального, физического и полового покоя. Для установления повышенной концентрации пролактина достаточно одного анализа. В случае превышения уровня 25 нг/мл рекомендовано исследование на молекулярные фракции с определением макропролактина.
Если возникает сомнение в диагнозе, например при наличии клинических проявлений и отсутствии лабораторного подтверждения, предлагается повторить определение уровня пролактина в другой день, выполнив два анализа с интервалом 15-20 мин во избежание ошибок вследствие пульсирующей секреции пролактина.
У пациенток с гиперпролактинемией без клинических симптомов рекомендуется исключить феномен макропролактинемии – преобладание big-big пролактина или наличие антипролактиновых антител.
Нейровизуализационные исследования следует выполнить лицам независимо от степени гиперпролактинемии, чтобы исключить патологию в гипоталамо-гипофизарной зоне. МРТ с гадолинием и с акцентом на параселярной области является методом выбора диагностической визуализации.
В клинической практике часто встречаются случаи стресс-индуцированной гиперпролактинемии, особенно у молодых женщин и у девушек-подростков периода становления репродуктивной функции. Такое состояние характеризуется умеренным повышением уровня пролактина или его колебаниями на верхней границе нормы. Лабораторные показатели необходимо оценивать в комплексе с клинической картиной и результатами дополнительных методов исследования. К ним относится оценка стресса; УЗИ молочных желез и/или маммография; определение уровня гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона.
– Какие на сегодняшний день имеются методы помощи пациенткам с гиперпролактинемией?
Целью лечения гиперпролактинемии является нормализация уровня биологически активного пролактина для восстановления функции половых желез и прекращения галактореи, а в тех случаях, когда этиологическим фактором является пролактинома, – уменьшение массы опухоли и эффекта локальной компрессии.
Имеется несколько групп лекарственных средств, используемых в терапии гиперпролактинемии. В основе механизма их действия лежит дофаминергический эффект.
Сегодня на фармакологическом рынке доступно уже третье поколение агонистов дофамина, к которым принадлежит каберголин (препарат Достинекс). Этот препарат является прямым стимулятором D2-рецепторов дофамина, высокоселективным пролонгированным ингибитором секреции пролактина. Стартовая доза Достинекса составляет 0,5 мг (1 табл.) в неделю в 2 приема (по 1/2 табл.) в течение 4 нед. Титрование дозы проводится путем повышения недельной дозы на 0,5 мг с интервалом в 1 мес до достижения оптимального терапевтического эффекта. В дальнейшем необходимо поддерживать оптимальную терапевтическую дозу, т.е. минимальную дозу, на фоне которой нормализуется уровень пролактина при хорошей переносимости. Обычно терапевтическая доза Достинекса равна 0,5-1 мг/нед и может колебаться от 0,25 мг до 2 мг.
Хочу акцентировать внимание на том, что при бесплодии критерием эффективности Достинекса является наступление беременности, и прием препарата не следует прекращать до этого момента даже в случае нормализации уровня пролактина. При отсутствии репродуктивных планов использование каберголина также должно быть длительным – минимум 6 мес после достижения референтных значений концентрации гормона.
При наличии пролактиномы гипофиза первым этапом лечения является медикаментозная терапия каберголином. Пациенткам с данной патологией следует регулярно оценивать уровень пролактина и ежегодно проводить МРТ гипофиза в течение первых 2 лет лечения, а впоследствии – каждые 2 года, если состояние стабильное. После отмены препарата наблюдение осуществляется с мониторингом концентрации пролактина ежеквартально на протяжении первого года, а затем ежегодно с проведением МРТ в случае повышения уровня пролактина.
Показания к хирургическому лечению:
- увеличение размеров опухоли;
- апоплексия гипофиза;
- непереносимость или резистентность к медикаментозной терапии;
- ликворея на фоне приема препаратов;
- наличие противопоказаний к назначению агонистов дофамина у пациентов с психическими заболеваниями.
– Итак, подводя итог вышесказанному, какие выводы следует сделать?
Проблема гиперпролактинемии является междисциплинарной, требующей согласованности ипоследовательности в работе эндокринолога, акушера-гинеколога, репродуктолога, нейрохирурга. Диагностика данного заболевания является обязательной составляющей обследования пациенток с нарушениями менструального цикла, бесплодием и невынашиванием беременности, миомой матки и дисгормональными заболеваниями молочных желез. При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является фармакотерапия с применением агонистов дофаминовых рецепторов.
Ольга Алексеевна, позвольте поблагодарить Вас за интересную встречу и столь содержательную беседу.
Подготовила Виктория Лисица
Материал публикуется при поддержке
Представительства «Пфайзер Экспорт Би.Ви.» в Украине
Журнал «Медичні аспекти здоров'я жінки» ‘ 2018. Спецвипуск «Гормональна терапія та контрацепція»