8 червня, 2018
Корекція передменструального синдрому у жінок перименопаузального віку
У статті висвітлено питання патогенезу, особливостей клінічного перебігу передменструального синдрому. Представлена тактика ведення пацієнток перименопаузального віку з цією патологією.
Передменструальний синдром (ПМС) – це комплекс симптомів, що виникають з наближенням менструації (за 2-10 днів) і зникають з початком менструальної кровотечі. Цей синдром характеризується психоемоційними, вегетосудинними та обмінно-ендокринними порушеннями [1, 3, 4, 12-14]. Протягом останнього часу інтерес до проблеми ПМС зростає з огляду на підвищення його розповсюдженості та посилення клінічних проявів. Частота ПМС повністю залежить від віку пацієнтки і коливається від 20 % (віком до 30 років) до 55-90 % (після 40 років) [2, 5, 8].
Зазвичай ПМС спостерігається в емоційно лабільних жінок, з дефіцитом маси тіла, за наявності великих інтелектуальних навантажень [2, 4, 8]. Провокуючими факторами можуть бути нервово-психічні стреси, інфекційні захворювання, патологічні пологи, аборти, захворювання ЦНС, шлунково-кишкового тракту тощо. ПМС спостерігається як при овуляторних менструальних циклах (МЦ), так і при ановуляторних, за яких відсутні овуляція і формування жовтого тіла.
Варто зазначити, що натепер етіопатогенетичні механізми ПМС недостатньо вивчено. Найбільш сучасною теорією його ґенезу є теорія порушення обміну нейромедіаторів у ЦНС [8, 11, 12]. Згідно з останньою, ПМС є функціональним порушенням ЦНС, що виникає під впливом зовнішніх факторів на фоні вродженої або набутої лабільності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Т
ому основною патогенетичною ланкою розвитку ПМС є гормональні порушення, зокрема прогестеронова недостатність другої фази МЦ (знижується натрійдіуретичний ефект прогестерону). Це означає, що має місце відносна гіперестрогенія, яка призводить до затримки натрію, води і розвитку набрякового синдрому в різних органах і тканинах, а також до появи больових відчуттів. Переважання естрогенів у другу фазу МЦ викликає проліферативні процеси в молочній залозі з відчуттями напруження, болю і набряклості [1, 2, 8, 11].
На фоні зниженого рівня прогестерону в ендометрії відбувається неповноцінна секреторна трансформація. Часто за відносної гіперестрогенії спостерігаються проліферативні зміни ендометрія, аж до розвитку гіперпластичних процесів та атипії (особливо при ановуляторних циклах, які переважають у перименопаузальному періоді).
Вважається, що розвиток ПМС пов’язаний не лише з недостатністю прогестерону, але й з особливостями його метаболізму в ЦНС.
Причиною виникнення ПМС може також бути резистентність рецепторного апарату до ендогенного прогестерону.
Поряд із цим існує теорія водної інтоксикації, відповідно до якої у патогенезі ПМС має місце підвищений рівень антидіуретичного гормона і збільшення секреції альдостерону. Альдостерон збільшує реабсорбцію натрію та хлору в ниркових канальцях, внаслідок чого відбувається затримка рідини (набрякова форма ПМС). Цей механізм розвитку ПМС доповнює гормональну теорію, оскільки прогестерон є антагоністом альдостерону і навіть незначне зниження його рівня призводить до гіперальдостеронізму [2, 8].
На фоні недостатності прогестерону та відносної гіперестрогенемії порушується толерантність глюкози до інсуліну і може розвиватись помірна гіпоглікемія, що клінічно проявляється сонливістю, втомлюваністю, гіподинамією і т.ін.
Недостатність прогестерону також порушує співвідношення між різними видами простагландинів, зокрема підвищується рівень простагландину F2, що зумовлює виникнення або підсилення больових відчуттів у різних органах і тканинах, диспепсичних явищ, роздратованості тощо.
Підвищення концентрації пролактину, яке часто супроводжує ПМС, інтенсифікує дію альдостерону та антидіуретичного гормона, тим самим підсилюючи набряковий і гіпертензивний синдроми.
Зміну психологічного статусу пов’язують із порушенням синтезу меланоцитстимулюючого гормона, β-ендорфінів, дофаміну, норадреналіну, серотоніну.
Існує припущення, що ПМС – це реакція організму на вагітність, що не відбулася, тобто це зрив реалізації всіх механізмів підготовки до вагітності, в якій головна роль належить ендокринній системі.
Клінічна картина ПМС характеризується різноманітністю симптоматики, включаючи психоемоційні, вегетосудинні та обмінно-ендокринні прояви. У залежності від того, яка симптоматика переважає, виділяють чотири основні клінічні форми ПМС: нейропсихічну, набрякову, цефалгічну, кризову, а також атипові. Крім того, у відповідності до кількості симптомів, їх тривалості та інтенсивності розрізняють ПМС з легким (3-4 симптоми) і тяжким (> 5 симптомів, з яких > 2 є найбільш маніфестними) перебігом. Також виділяють три стадії синдрому: компенсовану, субкомпенсовану і декомпенсовану.
При всіх формах ПМС діагностуються відносна гіперестрогенемія, гіпопрогестеронемія і гіперпролактинемія. Кожна з форм має свої особливості, зокрема:
- при набряковій формі відмічається підвищення рівня альдостерону і серотоніну. Клінічно ця форма проявляється набряком обличчя, гомілок, пальців рук, незначним збільшенням маси тіла, нагрубанням та болючістю молочних залоз, болючістю м’язів, здуттям живота, пітливістю;
- при нейропсихічній формі спостерігається підвищена концентрація пролактину і гістаміну. Можливі такі симптоми, як роздратованість, плаксивість, порушення сну, спалахи гніву або депресія, загальна слабкість, підвищена чутливість до звуків та запахів, зниження лібідо;
- при цефалгічній формі мають місце підвищені рівні серотоніну, гістаміну, простагландину F2. Основними симптомами є головний біль, нудота, блювання, роздратованість. Головний біль може мати хвилеподібний характер і супроводжуватись гіперемією і набряком обличчя;
- при кризовій формі відзначають підвищений рівень пролактину і серотоніну, а також гіперфункцію кори наднирників. Ця форма характеризується симптомами панічних атак: підвищенням артеріального тиску, нападами тахікардії, відчуттям тиску за грудиною, панічним страхом смерті. Панічні атаки зазвичай виникають ввечері або вночі. У таких хворих в анамнезі мають місце хронічні захворювання нирок, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту.
- атипові форми ПМС проявляються підвищенням температури тіла, виразковим стоматитом, циклічними нападами бронхіальної астми тощо.
Найбільш часто у пацієнток наявна симптоматика різних форм ПМС, зокрема розповсюдженим є поєднання набрякової та нейропсихічної форм.
При атипових формах ПМС слід провести диференційну діагностику з ендокринологічною, неврологічною, психіатричною і терапевтичною патологією.
ПМС у період перименопаузи має ряд суттєвих особливостей [7-9]:
- в перименопаузі порушується основний алгоритм функціонування репродуктивної системи – циклічність секреції естрадіолу, прогестерону, інгібіну, активіну, а також гонадотропних гормонів;
- характерною є гормональна недостатність яєчників на фоні прогресуючого виснаження фолікулярного апарату;
- по мірі наближення менопаузи збільшується кількість ановуляторних циклів;
- частіше спостерігається скорочення фолікулінової і недостатність лютеїнової фаз;
- змінюється циклічність менструацій (від пройоменореї до опсоменореї);
- розвиваються дисфункціональні маткові кровотечі при відносній гіперестрогенемії, а в ряді випадків при гіпоестрогенемії, що призводить до зміни процесів проліферації і секреторної трансформації, появи різних варіантів гіперплазії (рідше атрофії ендометрія) з клінічними проявами у вигляді менорагій, метрорагій, поліменореї, олігоменореї.
У період перименопаузи, окрім характерних симптомів ПМС, часто діагностують гіперпластичні процеси (просту і атипову гіперплазії, поліпи ендометрія, міому матки, аденоміоз, диспластичні зміни шийки матки, дисгормональну гіперплазію молочних залоз тощо).
Перед призначенням комплексного лікування ПМС в перименопаузальному періоді необхідно виконати наступні дослідження:
- клінічний аналіз крові;
- УЗД органів малого таза;
- цитологічне дослідження мазків шийки матки на атипію;
- мамографію;
- аналізи на визначення рівня фолікулостимулюючого гормона, пролактину, естрадіолу, прогестерону, тиреотропного гормона, трийодтироніну, тироксину;
- ліпідограму;
- остеоденситометрію;
- біопсію ендометрія.
За відсутності гіперпластичних процесів лікування залежатиме від клінічної симптоматики ПМС.
У даний час існують різні терапевтичні заходи, спрямовані на полегшення передменструальної симптоматики [8, 10, 13, 14], які включають:
- модифікацію способу життя (зміна режиму праці і відпочинку, нічний сон не менше 7-8 год, виключення психоемоційних та фізичних перевантажень при обов’язковій помірній фізичній активності, лікувальна фізкультура, масаж, гідротерапія і т.ін.);
- раціональне харчування: збільшення споживання вуглеводів рослинного походження, білків із нежирних сортів м’яса та продуктів, що містять поліненасичені жирні кислоти; зменшення споживання тваринних жирів; обмеження вживання кави і продуктів, що містять кофеїн, алкоголю; при симптомах, пов’язаних із затримкою рідини, рекомендовано зменшити вживання солі;
- прийом негормональних препаратів: вітамінів групи В, вітаміну Е, магнію оротату, карбонату кальцію (ефективні при легкому перебігу ПМС);
- призначення діуретиків патогенетично обґрунтоване при набряковій та цефалгічній формах ПМС. Препаратом вибору є верошпірон (калійзберігаючий діуретик, антагоніст альдостерону), який має антиандрогенний ефект. Останній є вкрай важливим, оскільки такі симптоми ПМС, як роздратованість, перепади настрою, плаксивість, можуть бути пов’язані з відносною гіперандрогенією. Добова доза верошпірону становить від 50 до 150 мг. Препарат призначається з 16-го по 25-й день МЦ. При декомпенсованій стадії ПМС з персистенцією симптоматики протягом всього МЦ верошпірон рекомендовано застосовувати в безперервному режимі курсом 3-6 міс;
- за наявності нервово-психічної симптоматики показані селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну – антидепресанти останньої генерації: флуоксетин 20 мг/доб, сертралін 50-150 мг/доб, ципраміл 5-20 мг/доб. При підвищеному рівні пролактину ці препарати не призначають, і перевага надається фітопрепаратам (магне релакс, фітосед, настойки пустирника, валеріани, глоду тощо);
- при цефалгічній формі ПМС, масталгії, відчутті болю в нижніх відділах живота рекомендований прийом нестероїдних протизапальних засобів, які гальмують біосинтез простагландинів. Найбільш часто використовують німесулід по 100 мг 2 рази на добу, кетопрофен (кетонал) по 150-300 мг/доб, ібупрофен (нурофен) по 200-400 мг/доб тощо.
- при підвищеному рівні пролактину можливе призначення селективних агоністів дофамінових рецепторів – каберголіну (алактин, достінекс) по 0,25 мг двічі на тиждень або 0,5 мг 1 раз на тиждень у другу фазу МЦ протягом 3-6 міс. Високу ефективність при гіперпролактинемії продемонстрували фітонірингові препарати мастодинон і циклодинон, які призначають в безперервному режимі протягом щонайменше 3-6 міс;
- антигістамінні препарати (едем, лоратадин, цетрин, діазолін, тавегіл, димедрол, фенкарол, кларитин та ін.) також включають в комплексне лікування ПМС при його цефалгічній та нейропсихічній формах, за яких має місце підвищення рівня гістаміну.
Оскільки виникнення ПМС безпосередньо пов’язано з порушенням циклічної активності яєчників, патогенетично обґрунтованим є призначення гормональних препаратів, зокрема гестагенів, дефіцит яких реєструється в другій фазі МЦ [7, 11].
За наявності гіперплазії ендометрія основним компонентом медикаментозної терапії є гормональні препарати різних груп, що дають можливість регулювати стан ендометрія.
Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) можуть застосовуватись при відсутності протипоказань. КОК регулюють МЦ, забезпечують процеси регенерації та помірної проліферації. Для лікування ПМС рекомендовано застосовувати низькодозовані монофазні КОК.
Використання низькодозованих КОК усуває не тільки гіперплазію ендометрія, але й зменшує (а в деяких випадках повністю нівелює) клінічні прояви ПМС, а також виконує контрацептивну функцію. Підхід до призначення КОК повинен бути індивідуальним.
Пацієнткам із переважанням набрякового синдрому призначають КОК, в яких гестагенний компонент має антиальдостеронову активність, що перешкоджає затримці рідини в організмі жінки (ярина, джаз, мідіана, дарілія) [7, 11, 12].
КОК використовуються як в циклічному, так і у безперервному режимі в більш пізньому репродуктивному віці.
При тяжкому перебігу ПМС застосовують агоністи гонадотропного рилізинг-гормона (ГнРГ), які проявляють виражений антипроліферативний ефект на ендометрій, зумовлений не тільки пригніченням функціональної активності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, але й інгібуючим впливом на рецептори епідермального фактора росту – одного з основних маркерів проліферативної активності у різних тканинах. Рішення щодо призначення агоністів ГнРГ при ПМС повинно бути зваженим, оскільки при використанні препаратів цієї групи можливий розвиток виражених гіпоестрогенних станів (з’являються припливи, підсилюються клінічні прояви ПМС, маніфестує остеопороз тощо). При появі таких побічних ефектів агоністів ГнРГ слід застосовувати КОК [6, 7].
Синтетичний антигонадотропний препарат даназол пригнічує овуляцію і знижує рівень естрадіолу в плазмі крові. Його застосування супроводжується купіруванням симптомів ПМС і антипроліферативним впливом на ендометрій. Препарат особливо ефективний при масталгії. Добова доза становить 100-200 мг. Однак слід пам’ятати, що можливість використання даназолу обмежена в зв’язку з його андрогенною активністю. На фоні прийому даназолу швидко з’являються вугрові висипання, себорея, гіпоплазія молочних залоз, барифонія, андрогенна алопеція, а також збільшується маса тіла (анаболічний ефект).
У лікуванні ПМС в період перименопаузи на особливу увагу заслуговують гестагени, зокрема при поєднанні його симптомів з доброякісними гіперпластичними процесами ендометрія, характерними для пізнього репродуктивного віку. У разі гіперплазії ендометрія (за даними УЗД товщина ендометрія ≥ 15 мм) проводиться його ендоскопічна біопсія або діагностичне вишкрібання порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням. При відсутності атипії до комплексу лікування включають гестагенні препарати, які призначають у другій фазі МЦ або в безперервному режимі курсом 3-6 міс.
Сьогодні найбільш часто застосовують такі гестагенні препарати:
- прогестерон по 1 мл 1 і 2,5 % масляного розчину внутрішньом’язово щоденно (1 %) або через день (2,5 %) з 16-го по 25-й день МЦ протягом 3-6 міс або інжеста 2,5 % 1 мл;
- оксипрогестерону капронат по 1 мл 12,5 % розчину внутрішньом’язово на 16-й день МЦ курсом 3-6 міс;
- депо-провера 150 мг/мл внутрішньом’язово, перша ін’єкція проводиться на 16-й день МЦ, потім ще 4-6 ін’єкцій з інтервалом в 1 міс;
- мікронізовані форми прогестерону призначаються по 1-2 капсули вагінально (ендометрин) або сублінгвально (лютеіна), або перорально (утрожестан) з 16-го по 25-й день МЦ [11];
- синтетичний аналог натурального прогестерону – дуфастон (дидрогестерон), який не має естрогенного, андрогенного та кортикоїдного ефектів. Вибірково діє на прогестинові рецептори слизової оболонки матки. Викликає секреторні зміни в ендометрії. Швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Призначається по 10-20 мг/доб з 16-го по 25-й день МЦ або безперервно протягом 3-6 міс.
Можна також застосовувати препарати, які містять чисті гестагени: лактинет, чарозетта, примолют-нор, прожестожель, норколут та інші у аналогічному режимі.
Слід відмітити, що при нейропсихічній формі ПМС ефективність препаратів прогестерону є низькою. Проте за наявності у пацієнтки гіперпластичних процесів ендометрія включення гестагенів до комплексної терапії ПМС буде патогенетично обґрунтованим. В осіб з ПМС також можна використовувати внутрішньоматкові системи з левоноргестрелом (мірена, левонова, джайдес).
Після 3-6 міс лікування необхідно робити 1-2-місячні перерви для оцінки його клінічних ефектів. Інтенсивність терапії поступово знижують до підтримуючих доз зі збільшенням інтервалів без прийому фармакологічних засобів. Пацієнтки з ПМС повинні знаходитися під постійним наглядом лікаря, оскільки симптоми можуть відновлюватись, що вимагатиме повторного призначення терапії.
Список використаної літератури
1. Алгоритмы в акушерстве и гинекологии/ Под ред. Бенюка В. А. – К.: Библиотека «Здоровье Украины», 2014. – 504 с.
2. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии/ Е. М. Вихляева. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 784 с.
3. Жук С. І. Оцінка особливостей психічного статусу жінки у перименопаузі / С. І. Жук, Т. Д. Мойсеєва, В. В. Марцинковська // Вісник наукових досліджень. – 2002. – Т. 28, № 3. – С. 109.
4. ЛокшинB. H. Влияние заболеваний репродуктивной системы на качество жизни женщин/ B. H. Локшин, A. A. Петренко, H. E. Арефьева// Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – Т. 5, № 1. – С. 52-55.
5. Охорона здоров’я в Україні: стат. збірник / Держкомстат України. – К., 2010. – 271 с.
6. Принципы и методы коррекции гормональных нарушений в пери- и постменопаузе: методические рекомендации/Т. Ф. Татарчук, Я. П. Сольский, В. В. Поровознюк и соавт. – К., 2000. – 25 с.
7. Саидова Р. А.Современные принципы гормональной коррекции нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде/ Р. А. Саидова, С. Г. Алексанян, Е. В. Тропинина// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т. 7, № 4. – С. 46-52.
8. Серов В. Н. Гинекологическая эндокринология/В. Н. Серов, В. Н. Прилепская, Т. В. Овсянникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 528 с.
9. Татарчук Т. Ф.Эндокринная гинекология/ Т. Ф. Татарчук, Я. П. Сольский. – К.: Заповіт, 2003. – 200 с.
10. Хомяк Н. В. Клинико-фармакологические особенности современных лекарственных форм микронизированного прогестерона, применяющихся во время беременности / Н. В. Хомяк, В. И. Мамчур, Е. В. Хомяк// Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2015. – № 2. – С. 28-35.
11. Danforth’s obstetrics and gynecology./ J. R. Scott, P. J. Disaia, C. B. Hammond et al. – [7th ed.]. – Philadelphia-New York: Lippincott-Raven publishers. – 1997. – 1121 p.
12. Luteal phase dysphoric disorder and premenstrual syndrome/ R. E. Nappi, S. Tonani, V. Santamaria et al.// Italian Journal of Psychiatry and Behavioural Sciences. – 2009. – V. 28. – P. 27-33.
13. Rapkin A. J. YAZ in the treatment of premenstrual dysphoric disorder/A. J. Rapkin// Journal of Reproductive Medicine. – 2008. – V. 53. – P. 729-741.
14. Studd J. Spotlight on severe premenstrual syndrome and bipolar disorder: a frequent tragic confusion/J. Studd// Climacteric 2011. – V. 14. – P. 602.