8 червня, 2018
Комбінована гормональна контрацепція та ризик виникнення венозної тромбоемболії
Основні положення керівництва Практичного комітету Американського товариства репродуктивної медицини
Гормональні контрацептиви включають як пероральні форми, так і трансдермальні пластирі, імплантати, вагінальне кільце.
Комбіновані оральні контрацептиви (КОК), які містять 50 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ), вважаються препаратами 1-го покоління. КОК 2-го покоління мають у своєму складі більш низькі дози ЕЕ – 20; 30 або 35 мкг і прогестин норетиндрон та його похідні, включаючи левоноргестрел. КОК 3-го покоління містять прогестини – дезогестрел та гестоден, які за властивостями мають меншу андрогенну активність, ніж прогестини 2-го покоління. До складу КОК 4-го покоління входить дроспиренон, що має антиандрогенну властивість.
Доза естрогенного компонента та ризик венозних тромбоемболій
Наявні у літературі дані свідчать про те, що для порівняння ризику розвитку тромбозів на фоні прийому КОК з різним вмістом ЕЕ не проводились відповідні великомасштабні рандомізовані дослідження. У той же час є інформація з результатами випробувань рівня ІІ-2, у т.ч. великого когортного та дослідження випадок-контроль. Порівняти вплив дози ЕЕ на ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ) за цими результатами досить важко з урахуванням того, що вчені порівнювали препарати з різним вмістом ЕЕ та типом прогестину. Крім того, обсерваційні дослідження мають певні обмеження за ступенем доказовості.
Враховуючи результати наявних досліджень, група експертів дійшла наступних висновків (таблиця):
- КОК, що містять високу дозу ЕЕ (> 50 мкг), пов’язані з більш високим ризиком ВТЕ, ніж препарати з нижчим вмістом ЕЕ (ступінь рекомендацій [СР] В);
- результати досліджень, в яких порівнювались КОК із вмістом ЕЕ дозою 50 та < 50 мкг, є суперечливими, проте у кількох великих випробуваннях виявлено підвищення ризику ВТЕ при використанні КОК дозою ЕЕ 50 мкг (СР В);
- немає достовірних підтверджень того, що прийом КОК з ЕЕ дозою < 35 мкг пов’язаний з більш низьким ризиком ВТЕ, аніж дозою 35 мкг (СР В).
Тип прогестину та ризик ВТЕ
Рандомізовані дослідження достатньо високого рівня задля оцінки ризику виникнення тромбозу на фоні прийому КОК з різним типом прогестину не проводились. Наразі відомі результати досліджень рівня ІІ-2 – когортних та випадок-контроль. У них важко оцінити вплив самого прогестинового компонента внаслідок використання різних доз ЕЕ. Таким чином, отримані результати можуть бути зумовлені методологічними особливостями проведення дослідження. Так, виявлене невелике зростання ризику ВТЕ при прийомі прогестинів 3-го та 4-го поколінь (дезогестрел або дроспиренон) може насправді не існувати; навіть якщо відносний ризик підвищений, то абсолютний – дуже низький. Однак за наявності у жінки підвищеного ризику ВТЕ, пов’язаного з естрогенами, жодна з комбінацій/поєднань не буде більш безпечною. Усі препарати, що містять естроген, будуть протипоказані в такій ситуації.
Висновки експертної групи.
- Існуючі на сьогоднішній день результати свідчать про те, що всі комбіновані препарати для гормональної контрацепції підвищують ризик розвитку ВТЕ у невагітних жінок.
- Наявні докази того, що пацієнтки, які використовують комбіновані препарати, що містять дроспиренон або прогестини 3-го покоління, мають дещо більш високий ризик ВТЕ у порівнянні з тими, хто приймає норетиндрон або левоноргестрел (СР В). Ці результати можуть бути частково зумовлені особливостями жінок, які брали участь у дослідженнях.
Спосіб застосування гормонального контрацептиву та ризик ВТЕ
Усі дослідження, які були проаналізовані з метою визначення впливу способу застосування гормонального контрацептиву на ризик ВТЕ, відповідають рівням ІІ та ІІІ. Недостатньо доказів того, що контрацептивні пластирі або протизаплідне кільце мають ризик ВТЕ, який відрізняється від такого при прийомі КОК (СР С).
Тютюнопаління, ожиріння або обтяжена спадковість як фактори ризику розвитку ВТЕ на фоні застосування гормональної контрацепції
У деяких дослідженнях ІІ та ІІІ рівнів були виявлені фактори ризику, пов’язані з ВТЕ, однак визначити який саме фактор в якій мірі досить важко. Це викликано неоднорідністю досліджень та існуючим ризиком статистичних помилок.
Загалом проведений аналіз результатів досліджень свідчить про наявність доказів того, що тютюнопаління, вік > 35 років, ожиріння та наявність спадкових тромбофілій (включаючи мутацію фактора V Leiden, протромбіну G20210A, дефіцит протеїнів С та S, антитромбіну) підвищують ризик тромбозу у жінок, які використовують гормональні контрацептиви (СР В).
Висновки
Хоча випадки ВТЕ доволі рідко зустрічаються у жінок молодого віку (1-5 на 10 000 пацієнток/рік), прийом КОК підвищує ризик виникнення цієї патології. Особи, які приймають КОК з дроспиреноном або прогестинами 3-го покоління, мають дещо підвищений ризик ВТЕ у порівнянні з тими, хто застосовує КОК 1-го та 2-го поколінь. Тим не менш загальний ризик ВТЕ навіть на фоні використання цих препаратів досить низький – близько 10-15 випадків ВТЕ на 10 000 жінок. Переваги будь-якого з доступних на сьогодні КОК задля запобігання вагітності переважають ризики для більшості жінок. Важливо усвідомлювати, що ризик виникнення ВТЕ під час вагітності (5-20 на 10 000 жінок-років) та у післяпологовому періоді (40-65 на 10 000 жінок-років) значно перевищує такий при застосуванні гормональної контрацепції. Між тим при виборі конкретного препарату для призначення гормональної контрацепції слід враховувати як наявність будь якого ризику ВТЕ, так і потенційні переваги кожного конкретного препарату.
Рекомендації: за наявності показань до використання комбінованої гормональної контрацепції можна використовувати будь-який доступний на сьогодні препарат.
За матеріалами:
Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil. Steril. 2017 Jan 107 (1):43-51.
Журнал «Медичні аспекти здоров'я жінки» ‘ 2018. Спецвипуск «Гормональна терапія та контрацепція»