12 червня, 2018

Консервативне лікування хронічних захворювань вен із позицій доказової медицини

Ми завершуємо ознайомлювати наших читачів із доповідями учасників Міжнародної зустрічі флебологів – медичного форуму світового рівня, який відбувся 2-3 червня 2017 року в Києві в рамках масштабного проекту компанії «Серв’є» – «Серв’є в Україні: партнерство заради майбутнього» (початок див. «Хірургія, ортопедія, травматологія», № 3, 2017 р.; № 1, 2018 р.).

Цей науково-освітній захід, присвячений актуальним питанням флебології, об’єднав відомих експертів і клініцистів з усіх країн світу. Поділитися власним практичним досвідом із колегами й дізнатися про досягнення українських фахівців до Києва приїхали науковці із США, Монако, Латвії, Словаччини й інших країн. Захід став нагодою для практикуючих лікарів ознайомитися з останніми даними доказової медицини щодо діагностики й лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ). Під час роботи форуму прозвучали дуже інформативні доповіді, які стосувалися нюансів патогенезу цього надзвичайно поширеного захворювання.

Завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського медичного університету, доктор медичних наук, професор Іван Михайлович Гудз розповів про місце флеботропних препаратів у міжнародних і національних рекомендаціях із лікування ХЗВ.

Епідеміологія

ХЗВ є дуже актуальною проблемою, що підтверджують статистика і результати епідеміологічних досліджень. Міжнародний проект Vein Consult Program засвідчив, що розповсюдженість ХЗВ С1-С6 стадії за класифікацією CEAP у світовій популяції становить близько 60%. Згідно з результатами української частини Vein Consult Program більшість пацієнтів із ХЗВ мають захворювання на стадіях С1 і С2 (рис.). У пацієнтів молодшої вікової групи серед венозних симптомів найчастіше спостерігаються біль, напруженість, важкість і нічні судоми (Гудз І.В., 2016). Треба зазначити, що всі пацієнти з ХЗВ на будь-якій стадії захворювання потребують медикаментозного лікування.

Патогенез

Основою патогенезу ХЗВ нижніх кінцівок слугують венозна гіпертензія та запалення венозних клапанів і стінок вен, що перешкоджає нормальному відтоку крові, викликає порушення гемодинаміки мікроциркуляторного русла й метаболічних процесів тканин. Провідну роль у розвитку захворювання відіграють зміни структури венозної стінки, гемодинамічні порушення, вроджена чи набута недостатність клапанного апарату вен.

Хронічна гіпертензія призводить до формування ендотеліальної дисфункції, яка супроводжується: активацією й адгезією лейкоцитів до клітин ендотелію; посиленою продукцією прозапальних медіаторів, відповідальних за пошкодження стінок і розвиток недостатності клапанів вен; підвищеною проникністю капілярів, а також больовими відчуттями в нижніх кінцівках внаслідок стимуляції ноцицепторів медіаторами запалення. За відсутності адекватного лікування патологічний процес у судинному руслі неухильно прогресує.

Консервативне лікування

З огляду на патогенез ХЗВ, для лікування необхідно вибирати препарати, що впливають на всі ланки розвитку захворювання, а саме – зменшують венозний стаз, запалення стінок вен і клапанів, покращують мікроциркуляцію і лімфовідтік. Вплив різних груп препаратів на патогенез, симптоми й ознаки ХЗВ представлено в таблиці. Ефективність мікронізованої очищеної флавоноїдної фракції (МОФФ) на різних стадіях ХЗВ зумовлена комплексним механізмом дії.

У дослідженнях доведена здатність МОФФ підвищувати тонус вен та резистентність капілярів, зменшувати капілярну фільтрацію й запобігати витоку рідини в навколишні тканини, покращувати лімфатичний відтік, зменшувати взаємодію лейкоцитів та ендотелію, адгезію лейкоцитів у посткапілярних венулах. Це знижує пошкоджувальну дію медіаторів запалення на стінки вен і стулки клапанів вен. Стимулюючи протеоліз, МОФФ зменшує концентрацію білка й фіброзну індурацію тканин.

Уже після 3 тижнів лікування МОФФ значно зменшує ознаки запалення і неспроможність венозних клапанів, а також швидкість ретроградного кровотоку. Крім того, МОФФ дозозалежно знижує інфільтрацію венозних клапанів гранулоцитами, пригнічує активність P-селектину, молекул адгезії ICAM‑1 і VCAM‑1. Згідно з даними клінічних досліджень, лише для оригінальної МОФФ (Детралекс^®, «Серв’є») є докази щодо впливу на всі ланки патогенезу ХЗВ.

C0s-C2 стадії ХЗВ

Слід зазначити, що на ранній стадії ХЗВ (C0s) пацієнт може скаржитися на біль, важкість, відчуття розпирання в ногах, судоми, але при цьому не мати видимих ознак ХЗВ. Призначення МОФФ вже на ранніх стадіях ХЗВ може зупинити розвиток запальної реакції в стінці вени і клапанах і запобігти прогресуванню та виникненню ускладнень.

Позитивні ефекти МОФФ щодо симптомів ХЗВ були продемонстровані в масштабному 6-місячному дослідженні RELIEF за участю 3174 пацієнтів із клінічними класами C0-C4 за класифікацією CEAP. Так, лікування МОФФ значно зменшувало інтенсивність болю в ногах, судом, відчуття важкості і розпирання (p<0,0001), значно покращувало якість життя в зазначених пацієнтів (p=0,0001).

Венозний набряк (стадія С3)

Набряк на тлі ХЗВ, локалізований у підшкірній клітковині, як правило, має транзиторний характер: виникає в другій половині дня і зникає після нічного відпочинку. Проблема пастозності є особливо актуальною у весняно-літній період року, оскільки тепло є провокуючим фактором. Лікування набряків при ХЗВ є необхідним, оскільки набряки (С3 стадія) можуть призводити до трофічних змін і виразок (С4-С6).
2005 року M.J. Martinez і співавт. провели аналіз 44 досліджень, в яких вивчалися ефекти флеботропних препаратів.

Есцин, що оцінювався у 29 рандомізованих дослідженнях, дещо зменшував вираженість набряку, але не мав жодних переваг у порівнянні з використанням компресійної терапії. Рутозид здатен зменшувати прояви хронічної венозної недостатності у вагітних, але не може конкурувати в цьому з компресійними панчохами. Так, ступінь доказів для вищевказаних препаратів – слабкий і не охоплює інші симптоми та ознаки ХЗВ.

У дослідженні Cospite і співавт. (1989) порівнювали ефективність оригінальної МОФФ (Детралекс^®) і простого немікронізованого діосміну в дозі 900 мг за впливом на набряк. Окружність гомілки вимірювали на різних рівнях. Було доведено наочну перевагу оригінальної МОФФ (Детралекс^®) щодо зменшення вираженості набряку, больового синдрому, функціонального дискомфорту.

2012 року F.A. Allaert було опубліковано результати метааналізу досліджень, проведених у період з 1975 по 2009 рік, в яких порівнювалась ефективність різних веноактивних препаратів і плацебо щодо зменшення окружності гомілки на рівні кісточки в пацієнтів із ХЗВ. В аналіз увійшли результати 1010 хворих, що отримували лікування МОФФ, гідроксиетилрутозидом, екстрактом рускусу, простим діосміном або плацебо.

Згідно з отриманими результатами середнє зменшення величини окружності гомілки на тлі прийому МОФФ склало 0,80±0,53 см, екстракту рускусу – 0,58±0,47 см, гідроксиетилрутозиду – 0,58±0,41 см, простого діосміну – 0,20±0,5 см, плацебо – 0,11±0,42 см. Незважаючи на те що, за даними метааналізу, вивчені препарати перевершили за ефективністю плацебо, найефективнішою виявилась оригінальна МОФФ (p<0,0001). Це підтвердження необхідності призначення пацієнтам з венозними набряками (С3) саме Детралексу.

Трофічні виразки (стадії С5-С6)

Згідно з Європейськими рекомендаціями (2014) для терапії венозних виразок, які тривало не загоюються, рекомендовано використання оригінальної МОФФ (Детралекс^®) в поєднанні з компресійною терапією – рівень доказовості 1В.

Протягом 1996-2001 рр. було здійснено 5 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень (723 пацієнти з венозними виразками) з вивчення ефективності застосування оригінальної МОФФ (Детралекс^®). Критеріями оцінки ефективності терапії було визначено час до загоєння виразки і кількість виразок, що загоїлися. Через 6 міс лікування частка загоєних виразок склала 32% в групі МОФФ проти 13% у групі плацебо.

Переваги МОФФ почали проявлятися вже через 2 міс від початку застосування та були особливо помітними при виразках розміром 5-10 см² та їх давності 6-12 місяців. Крім того, лікування МОФФ забезпечувало позитивну динаміку якості життя, зменшення окружності гомілки і покращення даних плетизмографії.

Доказова база

В європейських рекомендаціях 2014 року флеботропні препарати рекомендовані в якості терапії першої лінії для зменшення симптомів ХЗВ у пацієнтів на будь-якій стадії захворювання (С0-С6), зокрема для зменшення набряків (С3). За цими показаннями лише оригінальна МОФФ має сильну обґрунтованість рекомендації та найвищий серед інших флеботропних препаратів ступінь доказовості. В якості додаткового лікування первинної варикозної виразки слід призначати оригінальну МОФФ додатково до компресійної терапії (сильна обґрунтованість, ступінь доказовості 1В).

Таким чином, оригінальна МОФФ (Детралекс^®) – єдиний флеботропний препарат, для якого клас рекомендацій у зменшенні всіх симптомів ХЗВ визначено як 1В і доведена ефективність на всіх стадіях ХЗВ  – від болю до венозних виразок (С0s-C6). Тому що оригінальна МОФФ на відміну від інших флеботропних препаратів діє на всі ланки патогенезу (а саме – зменшує запалення й активацію больових ноцицепторів).
Оригінальна МОФФ (Детралекс^®) застосовується:

при симптомах і набряках венозного походження;
за наявності застійного тазового синдрому;
як додаткова терапія венозних виразок;
у разі виконання склеротерапії, малоінвазивних втручань і флебектомії.

Отже, флеботропна терапія є невід’ємним компонентом сучасного лікування ХЗВ згідно з міжнародними і національними рекомендаціями. Еталонним флеботропним препаратом є Детралекс^® (оригінальна МОФФ) – його ефективність стосовно всіх симптомів і ознак ХЗВ доведена в рандомізованих контрольованих дослідженнях. Консервативна терапія МОФФ разом із модифікацією способу життя рекомендовані на всіх стадіях ХЗВ від С0 до С6.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (32), травень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (32), травень 2018 р.