12 червня, 2018
Ішемічна хвороба серця в жінок
У Європі кардіоваскулярні захворювання призводять приблизно до 4 млн смертей на рік [1]. Показник смертності від ІХС серед жінок вищий, ніж серед чоловіків (23 vs 21%) [2]. Прогноз для пацієнтів зі стабільною ІХС не є однозначно сприятливим для всіх. Ризик розвитку ІХС зростає після 40 років як у чоловіків, так і в жінок [3], проте кардинальні зміни в коронарних артеріях у жіночій популяції спостерігаються в середньому на 7-10 років пізніше, ніж у чоловічій [2, 4]. У жінок значущість питання ІХС недооцінюється, що зумовлює гіподіагностику та неадекватне лікування [2]. Метою цього дослідження стало порівняти клінічні характеристики, діагностику та лікування стабільної ІХС у жінок та чоловіків.
Клінічні характеристики
Симптоми ІХС
Діагностика стенокардії ґрунтується на зборі анамнезу. Клінічна практика підтверджує, що існує велика різниця між симптомами ІХС у чоловіків та жінок. Це особливо важливо, оскільки дані, зібрані під час розпитування пацієнта, та ступінь вираженості симптомів ініціюють діагностичний процес. Симптоми стенокардії як першого прояву ІХС у чоловіків та жінок відрізняються [5]. Жінки частіше повідомляють про атиповий чи нехарактерний біль у грудній клітці, що супроводжується посиленим потовиділенням, задишкою, нудотою, блюванням. Проте при наявності таких симптомів подальша неінвазивна верифікація ІХС здебільшого не проводиться [2]. Це підтверджено результатами аналізу даних CLARIFY-реєстру (Проспективний обсерваційний поздовжній реєстр пацієнтів зі стабільною ІХС), згідно з яким у жінок біль у грудях спостерігався частіше, ніж у чоловіків (28 vs 20%) [6].
До того ж показано, що серед асимптомних пацієнтів переважну кількість становили жінки віком старше 75 років, що може бути пов’язано з низьким рівнем фізичної активності чи наявністю в них цукрового діабету (ЦД) [7]. З віком біль у грудях стає типовим і схожим на симптоми, які відзначають чоловіки [7]. Це може бути наслідком того, що сприйняття інтенсивності симптомів стенокардії не корелює з вираженістю змін у коронарних судинах. Симптоми стабільної ІХС у жінок та чоловіків наведені в таблиці.
Фактори ризику
Фактори ризику ІХС широко відомі. Вони є ідентичними для представників обох статей і поділяються на модифіковані та немодифіковані. Водночас слід наголосити, що частота та інтенсивність впливу цих факторів може бути різною.
Немодифіковані фактори ризику включають вік та обтяжену спадковість. Ризик розвитку ІХС у жінок-курців у 5 разів вищий порівняно з жінками, що не курять. Куріння в поєднанні з прийомом оральних контрацептивів підвищує ризик розвитку ІХС у 8 разів [8]. Нікотинова залежність у жінок може бути також асоційована з передчасною менопаузою та, відповідно, втратою судинорозширювального впливу естрогенів на коронарні судини. Дослідження демонструють, що активне куріння пришвидшує настання менопаузи на 2 роки та зменшує концентрацію холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ); останній ефект більш виражений у жінок [7]. Таким чином, куріння є більш потужним фактором ризику в жінок, ніж у чоловіків, особливо після 50 років [2, 8].
Артеріальний тиск, особливо систолічний (САТ), частіше підвищується з віком у жінок [2]. Розвиток ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії (АГ; САТ >160 мм рт. ст. із нормальними показниками діастолічного АТ <90 мм рт. ст.) асоційований із підвищеним ризиком інсульту, розвитком гіпертрофії лівого шлуночка, діастолічної серцевої недостатності, збільшенням смертності від усіх причин незалежно від інших факторів ризику [9]. У Фремінгемському дослідженні було зафіксовано істотне збільшення розповсюдженості ізольованої систолічної АГ серед жінок віком старше 55 років. Розповсюдженість ізольованої систолічної АГ серед жінок старше 65 років становить близько 30% [10]. У дослідженні WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) продемонстровано, що підвищення САТ та частоти серцевих скорочень (ЧСС) у стані спокою під час пременопаузального періоду асоціювалося з потовщенням комплексу інтима-медіа каротидних артерій та появою атеросклеротичних бляшок упродовж 5-8 років після менопаузи, що є додатковим фактором ризику ІХС [11].
Гіперхолестеринемія також є незалежним фактором ризику ІХС як у жінок, так і в чоловіків. Під час менопаузи концентрація загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) зростає на 10-14%, рівень ліпопротеїнів підвищується на 4-8%, натомість показник ХС ЛПВЩ зазвичай не змінюється [12]. У жінок віком старше 50 років рівні загального ХС вищі, ніж у чоловіків [12].
Результати досліджень свідчили, що підвищена концентрація загального ХС, ЛПНЩ та ліпопротеїнів є більш потужним фактором ризику ІХС у чоловіків; у жінок більш вагомим фактором є гіпертригліцеридемія [2, 7, 11]. Продемонстровано, що підвищення рівня тригліцеридів на 1 ммоль/л збільшує кардіоваскулярний ризик на 32% у чоловіків та на 76% у жінок [3].
Ще одним значущим фактором ризику ІХС є ЦД. ЦД 2 типу асоціюється з більшим зростанням ризику розвитку ІХС у жінок порівняно з чоловіками [2]. ЦД, що супроводжується діабетичною нефропатією тривалістю більше 10 років, вважається еквівалентом ІХС [13]. Доведено, що смертність внаслідок інфаркту міокарда достовірно вища серед жінок з діабетом, ніж серед чоловіків із ЦД 2 типу чи жінок без зазначеного захворювання [7].
Ожиріння, особливо абдомінальне, значно підвищує ризик розвитку кардіоваскулярних хвороб. Тому експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я рекомендують зменшувати масу тіла пацієнтам з окружністю талії >88 см (жінки) чи >102 см (чоловіки) [13]. Результати досліджень свідчили, що окружність талії >84 см у чоловіків та >71 см у жінок асоціюється з підвищенням імовірності розвитку ІХС порівняно з такою в осіб з нормальним індексом маси тіла (ІМТ). За умови ІМТ >30 кг/м2 відзначено підвищення ризику розвитку ІХС на 64% у жінок та на 46% у чоловіків [14].
До факторів ризику ІХС також належить знижений рівень гормонів щитоподібної залози, що асоційований з порушенням коронарної мікроциркуляції [15]. Аутоімунні хвороби (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак), які частіше спостерігають у жінок, також підвищують ймовірність розвитку ІХС у зв’язку з наявністю хронічного запалення, що лежить в основі розвитку атеросклеротичної бляшки [5]. У численних дослідженнях підтверджено, що пременопаузальні гормональні порушення асоціюються з підвищеним ризиком ІХС.
У жінок із синдромом полікістозних яєчників частіше розвивається ЦД 2 типу та метаболічний синдром [7]. Жінки, у яких відзначається артеріальна гіпертензія, прееклампсія чи гестаційний діабет, становлять групу ризику розвитку ІХС [12]. Канадське клінічне дослідження (Canadian clinical study, 2014) продемонструвало, що у 80% учасників зі значущою ІХС був наявний щонайменше один фактор кардіоваскулярного ризику [16]. Зв’язок між кількістю факторів ризику та наявністю істотних змін у коронарних судинах сильніший у жінок, ніж у чоловіків [17]. Більшість нещодавніх досліджень показали, що гормонозамісна терапія підвищує ризик розвитку ІХС у жінок старше 60 років, тому її не слід рекомендувати для первинної чи вторинної профілактики ІХС. Інтенсивність стресових факторів (фізичне чи емоційне навантаження), особливо серед молодих жінок, також може стати поштовхом для розвитку ІХС та гострих коронарних синдромів [8].
Неінвазивна діагностика ІХС
Першою стадією діагностики ІХС є проведення неінвазивних обстежень у хворих з проміжним ризиком з урахуванням віку, статі та характеру болю в грудній клітці. Найбільш доступним та широко застосовуваним дослідженням є стрес-тести з фізичним навантаженням. У жінок частіше порівняно з чоловіками спостерігаються неспецифічні зміни на електрокардіограмі в стані спокою, менший вольтаж комплексів QRS, подовження інтервалу QT, висока ЧСС у стані спокою [11], що в поєднанні з меншим діаметром коронарних судин та нижчим рівнем фізичної підготовки знижує специфічність стрес-тестів (чутливість та специфічність стрес-тесту для діагностики ІХС становить 60-70% для жінок та 80% для чоловіків) [2]. Відповідно до нещодавно отриманих даних, жінки, які потребують ехокардіографічних стрес-тестів, не можуть подолати показника в 4,7 MET (метаболічний еквівалент) у зв’язку з досягненням субмаксимальної ЧСС. Вони здатні пройти лише першу стадію обстеження відповідно до протоколу Bruce [6]. Жінок, які при виконанні стрес-тесту досягли <5 MET, потрібно направляти на додаткове стрес-візуалізаційне обстеження [5]. Таким чином, електрокардіографічні стрес-тести для жінок не рекомендовані, особливо в разі можливості використання інших діагностичних методів (наприклад, стрес-ехокардіографії – стрес-ЕхоКГ). Стрес-ЕхоКГ рекомендована Європейським товариством кардіологів (European Society of Cardiology, ESC), її діагностична точність вища за звичні стрес-тести (чутливість 84%, специфічність 70%). Однак цей метод може бути не найкращим вибором для жінок з ожирінням або з великими молочними залозами у зв’язку із численними артефактами [5]. Тому для таких жінок рекомендована перфузійна сцинтиграфія (однофотонна емісійна комп’ютерна томографія, SPECT), передусім з використанням ізотопу 99mTc, оскільки вона дозволяє зменшити кількість артефактів, асоційованих з наявним надлишком жирової тканини [5]. Чутливість та специфічність методу становлять 85 та 70% відповідно як для жінок, так і для чоловіків [5]. Згідно з рекомендаціями ESC щодо діагностики та лікування стабільної ІХС, комп’ютерна ангіографія рекомендована для молодих пацієнтів із претестовою ймовірністю захворювання <5%, пріоритетом для яких є виключення ІХС [18].
Вибір лікарської тактики залежно від кардіоваскулярного ризику
Діагностика ІХС базується на виявленні осіб зі стенокардією з використанням коронароангіографії та подальшої реваскуляризації, що дозволяє поліпшити прогноз шляхом зниження кардіоваскулярного ризику, у т. ч. ризику смерті. Стратифікація ризику ґрунтується на клінічному обстеженні, оцінюванні систолічної функції лівого шлуночка, результатах неінвазивних досліджень. Принципи цієї стратифікації є однаковими для представників обох статей. Високим вважається кардіоваскулярний ризик, що перевищує 3% на рік. Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації кардіологів (ESC), пацієнти з ІХС належать до групи високого кардіоваскулярного ризику, якщо в них наявний ангінальний біль з одночасним порушенням загальної/фокальної систолічної функції лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка <50%). Для таких хворих рекомендовано проведення коронароангіографії без попередніх неінвазивних обстежень [18]. Оцінка кардіоваскулярного ризику за допомогою тестів із фізичним навантаженням ґрунтується на шкалі Дьюка (Duke Treadmill Score), критеріями якої є тривалість виконаного навантаження, зміни сегмента ST та зубця T під час та після тесту, клінічні симптоми. Ризик кардіоваскулярної смерті понад 3% є показанням до проведення коронароангіографії. При проведенні стрес-ЕхоКГ із добутаміном пацієнтів зараховують до групи високого кардіоваскулярного ризику за умови наявності розладів систолічної функції лівого шлуночка в ≥3 сегментах. У разі проведення томографії SPECT показанням до коронароангіографії є наявність ішемізованої ділянки розміром понад 10% усього міокарда. Якщо ж під час комп’ютерної томоангіографії виявлено істотний стеноз у проксимальному сегменті передньої низхідної артерії, трисудинне ураження з проксимальними стенозами (3-vessel disease with proximal stenoses), стеноз стовбура лівої коронарної артерії, пацієнта також слід направляти на коронароангіографію. Низький чи проміжний ризик є показанням до консервативного лікування; якщо поліпшення досягнуто не було, слід розглянути можливість проведення коронароангіографії. Загалом фракція викиду лівого шлуночка <50% у поєднанні з ангінальним болем, порушенням скоротливості ≥3 сегментах відповідно до стрес-ЕхоКГ з добутаміном, зниженням перфузії за SPECT, змінами високого ризику на комп’ютерній томоангіографії є показниками високого кардіоваскулярного ризику, що свідчить про потребу проведення коронароангіографії.
Особливості інтерпретації ангіографічних зображень у жінок
Коронароангіографія залишається золотим стандартом для діагностики значущих стенозів коронарних артерій як у чоловіків, так і в жінок.
Дані великих мультицентрових реєстрів підтверджують, що в жіночій популяції порівняно з чоловічою частіше встановлюється діагноз незначущих атеросклеротичних змін або чистих коронарних судин. Крім коронарного атеросклерозу, ішемію міокарда можуть спричиняти надмірна вазоспастичність коронарних артерій, мікроциркуляторна дисфункція, спонтанне розшарування артерій, не уражених атеросклерозом [2]. Дослідження WISE демонструє, що за результатами коронароангіографії істотні зміни в коронарних судинах виявлено лише в 31% пацієнток; «незначущі зміни» та «чисті коронарні судини» зафіксовано в 32 та 37% пацієнток відповідно [16]. У тому ж дослідженні 45% із 160 жінок зі стенокардією та незначущими змінами в коронарних артеріях демонстрували аномальну відповідь на введення аденозину, а також зниження коронарного резерву [2]. Додатково окремо від мікроваскулярної дисфункції за допомогою внутрішньосудинної ультрасонографії було виявлено атеросклероз, замаскований позитивним судинним ремоделюванням. Дослідження продемонструвало, що цей прояв ураження коронарних судин асоціювався зі збільшенням ризику інфаркту міокарда чи раптової коронарної смерті впродовж року у 2,5 раза [2]. Частка пацієнтів, що підлягали коронароангіографії в дослідженні CLARIFY, становив 79% серед жінок та 86,5% серед чоловіків (p<0,0001) [6]. Серед пацієнтів з істотними змінами в коронарних судинах багатосудинна патологія (multivessel disease) частіше спостерігалася в чоловіків, односудинна (single-vessel disease) – в жінок [6]. У більшості жінок під час проведення коронароангіографії відзначали відсутність істотних коронарних змін [2]. Відповідно до Німецького реєстру коронароангіографій та перкутанних коронарних втручань, що включає близько 1 млн процедур, у жінок частіше виявляли стенокардію II-III функціонального класу, що супроводжувалося достовірно більшою кількістю коронароангіографій, проведених у жінок (80,4 vs 70,7% у чоловіків, p<0,0001), на відміну від частоти перкутанних коронарних втручань (19,6 vs 29,3%, p<0,0001). Судини без атеросклеротичних змін чи зі змінами <50% частіше фіксували в жінок, ніж у чоловіків [19].
Лікування
Метою лікування ІХС є зниження вираженості симптомів стенокардії та поліпшення прогнозу за допомогою фармакотерапії та реваскуляризації. Ефективність окремих груп препаратів є зіставною в чоловіків та жінок. Проте результати деяких клінічних досліджень свідчать, що жінки отримують оптимальне фармакологічне лікування рідше, ніж чоловіки. У дослідженні Euro Heart Survey виявлено, що жінкам рідше призначали антитромбоцитарні препарати та статини чи коронароангіографію [20]. Це ж дослідження продемонструвало істотні зміни в коронарних судинах 63% жінок та 87% чоловіків, натомість як перкутанні коронарні втручання та аортокоронарне шунтування проводилися в 13% жінок та 29% чоловіків [20]. Жінки з ІХС, підтвердженою при проведенні коронарної ангіографії, рідше досягали повного зникнення загрудинного болю під час періоду спостереження (43 vs 54%, p=0,007) [2]. Причиною цього були звужені коронарні артерії, похилий вік пацієнта та наявність супутніх захворювань. Прогноз (із врахуванням віку) був ідентичним, але багатофакторний аналіз виживання показав гірші результати для жінок з ІХС порівняно з чоловіками; впродовж року спостереження ризик смерті та нефатального інфаркту міокарда в жінок був удвічі вищим [2, 20]. Результати аналізу даних CLARIFY-реєстру також свідчили, що перкутанні коронарні втручання та аортокоронарне шунтування рідше проводилися в жінок порівняно з чоловіками [6]. Проте через 1 рік спостереження міжгрупової різниці щодо частоти значущих негативних кардіоваскулярних подій (кардіоваскулярна смерть, нефатальний інфаркт міокарда, ішемічний інсульт) зафіксовано не було [6]. Дослідження Euro Heart Survey виявило, що внутрішньолікарняна смертність після аортокоронарного шунтування була вдвічі вищою в жінок, ніж у чоловіків [2]. У жінок також частіше спостерігались інтраопераційні ускладнення, як-от ішемічний інсульт чи геморагічні ускладнення [18]. Дослідження BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) продемонструвало, що реваскуляризація в жінок та чоловіків асоціюється з однаковими перевагами; рання та довготермінова смертність після перкутанного коронарного втручання чи аортокоронарного шунтування між статями не відрізнялася [18].
Висновки
У жіночій популяції порівняно з чоловічою частіше спостерігається атиповий загрудинний біль. Неінвазивна діагностика ІХС у жінок менш чутлива та специфічна, ніж у чоловіків; передусім це стосується електрокардіографічних стрес-тестів. Таким чином, жінкам слід частіше рекомендувати проведення стрес-ехоКГ із добутаміном чи перфузійну сцинтиграфію (SPECT). Фактори ризику ІХС для чоловіків та жінок є однаковими, переваги фармакотерапії також. Жінкам рідше призначається оптимальна фармакотерапія та інвазивні втручання (коронароангіографія та коронарна реваскуляризація). У понад 50% жінок, що підлягають коронарній ангіографії, фіксують «незначні зміни» або «чисті коронарні судини». Жінки, які підлягають перкутанній чи хірургічній коронарній реваскуляризації, частіше мають такі ускладнення, як-от ішемічний інсульт чи кровотеча. Внутрішньолікарняна смертність після аортокоронарного шунтування вища серед жінок. Їх потенційно гірший прогноз, недооцінений авторами багатьох клінічних досліджень, асоціюється з більш пізнім (приблизно на 7-10 років) дебютом ІХС у жінок порівняно з чоловіками. Крім того, жінки старшого віку частіше страждають на супутні захворювання (ЦД, хронічна хвороба нирок). Результати цього дослідження демонструють проблеми діагностики та лікування ІХС у жінок.
Список літератури знаходиться в редакції.
Duda-Pyszny D., Trzeciak P., Gasior M. Coronary artery disease in women
Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2018 Mar; 15 (1): 44-48.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.