Дислипидемии: успешная коррекция возможна

Статья в формате PDF

15 мая во Львове состоялась научно-практическая конференция, посвященная проблемным вопросам современной практической медицины.

Заведующая кафед­рой общей практики (семейной медицины) Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Ольга Николаевна Барна в своем докладе «Европейские подходы в лечении дислипидемий – что нового?» представила современный взгляд на проблему дислипидемий в кардиологической и общетерапевтической практике, а также ознакомила участников с актуальными методами диагностики и лечения нарушений липидного обмена.

– На сегодняшний день высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений обусловливает необходимость дальнейшего совершенствования методов профилактики и лечения. Исходя из этого стратегически правильным направлением работы специалистов в области кардиологии является определение факторов и установление групп риска у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Уже много лет в клинической практике применяется шкала SCORE, позволяющая систематически оценивать сердечно-сосудистый риск у каждого конкретного пациента (рис.). В качестве прогностического критерия выбраны только фатальные события, а именно вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет. Несомненное преимущество данной шкалы – учет наи­более значимых как модифицируемых, так и немодифицируемых факторов риска и их влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Подобный подход нацеливает лечащих врачей на борьбу с основными причинами возникновения и развития болезней сердца и сосудов.

В чем практическая ценность данной шкалы? В 2016 г. были приняты новые Европейские рекомендации по лечению дислипидемий, в которых пациенты сгруппированы соответственно принципу, представленному в SCORE (табл. 1).

В данных рекомендациях, в отличие от документа 2011 года, изменен подход к оценке влияния стадии ХБП на сердечно-сосудис­тый риск. Пациенты со значением СКФ от 30 до 59 мг/мл/1,76 м² перемещены в группу высокого риска. К группе очень высокого риска отнесены пациенты с уровнем СКФ <30 мг/мл/1,76 м².

Дислипидемии являются одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Среди лиц с высоким уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) показатель смертности достоверно выше. В популяциях с низкой распространенностью дислипидемий даже при условии высокой частоты курения сосудистые, в том числе коронарные, события встречаются значительно реже.

Следует отметить, что в редакции 2016 года нет жестких рекомендаций в отношении условий проведения скрининга уровня липидов. Данный показатель практически не зависит от того, натощак выполнено исследование или нет. Поэтому перед проведением исследования период голодания уже не является обязательным условием для пациентов.

Приоритетной целью терапии по-прежнему можно считать снижение уровня ХС ЛПНП. Вместе с тем важно отметить, что в отсутствие возможности определения ХС ЛПНП оценка уровня общего холестерина (ОХС) также может служить критерием для дальнейшего выбора липидснижающей терапии.

В рекомендациях 2016 года определена стратегия в отношении коррекции отдельных составляющих липидного спектра (табл. 2).

В отличие от рекомендаций 2011 года определение уровня Апо-В не является обязательным в случае недоступности методик диа­гностики.

В рекомендациях 2011 года целевыми считались следующие уровни ХС ЛПНП:

• для группы умеренного риска – <3,0 ммоль/л;
• для группы высокого риска – <2,5 ммоль/л;
• для группы очень высокого риска – <1,8 ммоль/л или снижение на 50% от имеющихся цифр.

В пересмотренном документе 2016 года для групп высокого и очень высокого риска достижение целевого уровня ХС ЛПНП может быть заменено снижением текущих показателей как минимум на 50%.

Наибольшее количество сердечно-сосудистых событий регистрируется в общей популяции, где уровень холестерина повышен незначительно. Это происходит за счет широкой распространенности данной когорты. Согласно Европейским рекомендациям по лечению дислипидемий (2016), существуют 2 направления коррекции и профилактики данного патологического состояния: популяционная стратегия и подход в соответствии с группами риска. Популяционная стратегия предусматривает мероприятия на государственном и общественном уровнях, пропагандирующие здоровый образ жизни среди населения. В обновленных рекомендациях использован несколько иной, психологический, подход касательно диетотерапии. Если ранее обращалось внимание на то, какие продукты не следует употреблять в пищу, то теперь фокус смещен на продукты, которые можно и нужно использовать.

Авторы рекомендаций считают, что легче следовать инструкциям, которые поощряют употреб­ление полезных продуктов, доставляющих удовольствие ­пациентам. ­Второе направление предусматривает медикаментозную коррекцию дислипидемий у пациентов от умеренной до очень высокой групп риска.

В обновленных рекомендациях терапии дислипидемий статины также являются препаратами выбора первой линии. Комбинация статинов с эзетимибом считается второй линией терапии, однако ее использование помогает снизить уровень ХС ЛПНП только на 15-20%.

Появление нового класса препаратов – ингибиторов PCSK9 – позволило создать третью линию терапии в случае резистентных дислипидемий: комбинация ингибитор PCSK9 + статин. Однако высокая стоимость средств данного класса пока не позволяет рассматривать указанный подход в качестве приоритетной терапевтической опции в странах с низким уровнем доходов.

Неудачи в достижении целевых уровней липидов связаны в первую очередь с использованием низких доз статинов. Поэтому существует оправданная необходимость в назначении выскодозовой статинотерапии для пациентов, находящихся в группах высокого и очень высокого риска.

Исследование STELLAR (2003) показало, что среди всех поколений статинов розувастатин обладает выраженным гиполипидемическим действием. В дозировке 40 мг розу­вастатин снижает уровень ХС ЛПНП на 55%. Применение такой дозы в клинической прак­тике позволяет добиться регрессии атеросклеротической бляшки у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, что было доказано в исследовании IBIS‑4 (2014). В исследовании JUPITER (2008) была обнаружена способность розувастатина снижать уровень ХС ЛПНП на 50%, триглицеридов – на 17% уже на 12-й неделе применения. Данное исследование также выявило, что розувастатин снижает уровень hs-СРБ на 37%, что позволяет использовать препарат для профилактики возникновения инфаркта миокарда и инсульта даже у пациентов, имеющих благоприятный липидный профиль.

Для розувастатина характернее высокая липидснижающая активность и клиническая эффективность, особенно у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, что делает его перспективным в профилактике органных поражений у больных атеросклерозом на всех стадиях развития процесса. На фармацевтическом рынке Украины доступен розувастатин Роксера^® производства фармацевтическая компании KRKA. Помимо стандартных дозировок розувастатина (10, 20, 40 мг), Роксера^® выпускается также в дозах 15 и 30 мг. Это дает возможность подбирать терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента, что значительно повышает комплайенс. Различные варианты дозировок представляются экономически выгодными, особенно в случае ­необходимости ­постепенного изменения дозы препарата. В 2015 г. было завершено клиническое исследование ROSU-PATH, в котором принимали участие пациенты различных групп: с наличием СД, артериальной гипертензии, МС, ИБС, а также курящие. Результаты показали, что применение препарата Роксера^® по альтернативной схеме титрования  15 мг-30 мг-40 мг снижает уровень ХС ЛПНП более быстро и эффективно, чем этого можно добиться в случае использования стандартных доз. При назначении Роксеры в дозировке 15 мг наблюдаются более эффективное достижение целевых уровней липидов в сравнении со стандартной дозировкой 10 мг. Также, согласно данным исследования ROSU-PATH, использование Роксеры в дозировке 15 мг позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 50%, чего требуют современные руководства в отношении пациентов высокого и очень высокого риска. Поэтому Роксера^® 15 мг является оптимальной стартовой дозировкой для лечения этих пациентов.

Особого внимания заслуживает дополнительная дозировка Роксеры 30 мг. Учитывая опасения врачей перед использованием максимальных доз статинов, наличие розувастатина в субмаксимальной дозировке 30 мг позволяет увеличить эффективность лечения и обеспечить достижение целевых уровней липидов в случае недостаточной эффективности дозировки 20 мг, избежать назначения максимальной дозы препарата.

Немаловажной характеристикой любого препарата является безопасность. Исследование ROSU-PATH показало, что препарат Роксера^® обладает достаточным профилем безопасности и хорошо переносится пациентами. Частота побочных реакций, по данным исследования, не превысила 2%, что сопоставимо с зарегистрированными побочными действиями при применении плацебо.

Таким образом, проблема нарушений липидного обмена не теряет своей актуальности. В связи с широкой распространенностью дис­липидемий существует необходимость в постоянном обновлении методов диагностики и коррекции данного состояния. Внедренные в 2016 г. Европейские рекомендации по лечению дислипидемий позволили по-новому взглянуть на некоторые аспекты ведения пациентов с сердечно-сосудистым риском, что для практикующих специалистов имеет особую ценность. Присутствие на фармацевтическом рынке препарата Роксера^® фирмы KRKA с широким оригинальным спектром дозировок предоставляет возможность выбора оптимальной терапии при самых сложных клинических ситуациях. ­Роксера^®, демонстрируя хорошую эффективность и достаточную безопасность при оптимальной цене, представляет собой хороший  выбор для терапии дислипидемий.

Подготовила Полина Кузьмина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.