12 червня, 2018

Х Британсько-український симпозіум –  передовий досвід анестезіологічного забезпечення хворих

Автори:

С.О. Дубров, І.І. Лісний, Ю.Ю. Кобеляцький та ін.

20-23 квітня у м. Києві відбувся Х Британсько-український симпозіум «Фокус на ефективності й комфорті», присвячений 100-річчю заснування Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Традиційно в цьому науковому форумі взяли участь провідні лектори та лікарі-консультанти з України, Великобританії та інших країн. Програма заходу включала доповіді провідних зарубіжних і вітчизняних фахівців із питань лікування гострого післяопераційного та хронічного болю з позиції доказової медицини, безпеки пацієнтів під час проведення загальної та регіонарної анестезії, економічних аспектів анестезіологічного забезпечення, практичних аспектів лікування сепсису та застосування антибактеріальної терапії, ведення пацієнтів із політравмою тощо.

Президент Асоціації анестезіологів України, головний спеціаліст МОЗ зі спеціальності «Анестезіологія», доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Дубров висвітлив основні положення оновлених рекомендацій Європейського товариства анестезіологів (ESA) із періопераційної профілактики венозної тромбоемболії (ВТЕ).

Рекомендації ESA із періопераційної профілактики ВТЕ є досить зручними для практичного застосування й включають низку чітко прописаних заходів у тих чи інших категорій пацієнтів підвищеного ризику. Зокрема, це оперативні втручання у пацієнтів з ожирінням, під час вагітності, у людей похилого віку, у серцево-судинній, торакальній хірургії, нейрохірургії та ін.

Оперативні втручання у пацієнтів з ожирінням

Лапароскопічні баріатричні втручання у хворих з ожирінням мають менший ризик розвитку ВТЕ, ніж відкриті втручання.

У пацієнтів з ожирінням та низьким рівнем ризику ВТЕ слід використовувати тільки антикоагулянти або переривчасту пневматичну компресію (ППК) під час та після баріатричних втручань (клас рекомендацій 2С).
Рекомендується використовувати антикоагулянти в поєднанні з ППК у пацієнтів з ожирінням та високим рівнем ризику ВТЕ (вік >55 років, індекс маси тіла ІМТ >55 кг/м², ВТЕ в анамнезі, апное під час сну, гіперкоагуляція та легенева гіпертензія) під час та після баріатричних втручань (клас рекомендацій 1С).
Перевага віддається застосуванню низькомолекулярного гепарину (НМГ) порівняно з низькими дозами нефракціонованого гепарину (НФГ) (клас рекомендацій 1С).
Для хворих з ожирінням та низьким ризиком розвитку ВТЕ доза НМГ має становити 3000-4000 анти-Ха ОД кожні 12 год підшкірно залежно від індексу маси тіла (клас 2В).
Для пацієнтів з ожирінням та підвищеним ризиком розвитку ВТЕ слід призначати більш високі дози НМГ – 4000-6000 анти-Ха ОД кожні 12 год підшкірно (клас 2В).
Тривалість тромбопрофілактики у пацієнтів з високим ризиком розвитку ВТЕ має становити 10-15 днів після виписки пацієнта з лікувального закладу (клас 1С).
Небаріатрична хірургія
Під час хірургічних небаріатричних втручань у пацієнтів з ожирінням (ІМТ >40 кг/м²) рекомендовано застосовувати високі дози НМГ (3000-4000 анти-Ха ОД кожні 12 год підшкірно) (клас 2С).

Хірургія під час вагітності та невідкладна післяпологова хірургія

Неакушерські оперативні втручання під час вагітності

Тромбопрофілактику проводять після хірургічного втручання під час вагітності або післяпологового періоду у випадках, коли внаслідок нього передбачається призначення ліжкового режиму до повного відновлення рухливості (клас 1С).
Рекомендовано застосовувати медикаментозну тромбопрофілактику у випадках періопераційної інфекції під час вагітності або післяпологового періоду (клас 2С).

Кесарів розтин

Тромбопрофілактика рекомендується після кесаревого розтину у всіх випадках, за винятком планового кесаревого розтину у пацієнток із низьким ризиком розвитку ВТЕ (клас 1С), але немає чіткого консенсусу щодо визначення групи пацієнтів, які до цієї групи належать.
Тривалість тромбопрофілактики після кесаревого розтину має становити мінімум 6 тиж для пацієнтів із високим ступенем ризику і принаймні 7 днів для інших пацієнтів, що потребують антикоагуляції.

Препаратом вибору для допологової та післяпологової профілактики тромбозів є НМГ. Якщо у жінки раніше застосовувався НФГ, рекомендується проводити лише моніторинг кількості тромбоцитів. Моніторинг рівнів анти-Ха не є необхідним, коли НМГ використовуються лише з метою профілактики тромбозів. Застосування НМГ є безпечним при грудному вигодовуванні. У жінок з порушенням функції нирок дозу НМГ слід знижувати.

Fast track-хірургія (хірургія одного дня)

У всіх пацієнтів, які лікуються амбулаторно згідно протоколу Fast track, має оцінюватися ризик ВТЕ для даної процедури та будь-який індивідуальний додатковий ризик ВТЕ (клас 1В).
Для пацієнтів із низьким ступенем хірургічного ризику без додаткового ризику ВТЕ за шкалою Caprini рекомендовані загальні заходи тромбопрофілактики (рання активізація та оптимальна гідратація) (клас 1В).
Для пацієнтів із низьким ступенем хірургічного ризику, але які мають додаткові фактори ризику ВТЕ, рекомендують застосування фармакологічної профілактики у вигляді НМГ (клас 2В).
У пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі рекомендовано використовувати механічні засоби профілактики (ППК) (клас 2С).
Для більшості випадків Fast track тривалість фармакологічної профілактики має становити не менше 7 днів, хоча у деяких випадках Fast track-хірургії варіантом тромбопрофілактики може бути тільки профілактика на час госпіталізації (клас 2С).
В особливих випадках при проведенні процедур високого ризику рекомендується продовжити тривалість тромбопрофілактики до 4 тиж відповідно до загальних правил (клас 2В).
Якщо для тромбопрофілактики використовується НМГ, його перша доза може бути введена за 12 год до операції або від 6 до 8 год після закінчення втручання (клас 2С).

Хірургія літніх пацієнтів

Вік >70 років є фактором ризику післяопераційної ВТЕ (клас В).
У пацієнтів похилого віку слід проводити передопераційну ідентифікацію супутніх захворювань, що підвищують ризик ВТЕ (застійна серцева недостатність, порушення легеневого кровообігу, ниркова недостатність, злоякісні пухлини з метастазуванням, ожиріння, артрит тощо), а також корекцію їх проявів (анемії, коагулопатії) (клас 2С).
У літніх пацієнтів із нирковою недостатністю можуть застосовуватися низькі дози НФГ або дози НМГ відповідно до ваги хворого.
У людей похилого віку рекомендується обережне призначення післяопераційної профілактики ВТЕ та рання післяопераційна активізація.

Інтенсивна терапія

Експерти ESA радять впроваджувати у кожному відділенні інтенсивної терапії загально-клінічний протокол профілактики ВТЕ, який має включати використання механічної профілактики.
Для критично хворих пацієнтів тромбопрофілактику необхідно проводити за допомогою НМГ або низьких доз НФГ, проте перевага віддається саме НМГ (клас 1В).
У пацієнтів із кількістю тромбоцитів менше 50×10 ⁹/л та високим ризиком кровотечі застосовувати фармакологічну профілактику забороняється – тільки застосування ППК (клас 2С).

Нейрохірургія

У пацієнтів, яким планується краніотомія, рекомендується застосовувати ППК до початку хірургічного втручання або з часу госпіталізації (крім випадків збереженої рухової активності) (клас 1С).
При використанні НМГ або низьких доз НФГ рекомендується відкласти початок їх застосування принаймні на 24 год після операції.
У хворих із краніотомією та високим ризиком ВТЕ (злоякісні новоутворення, порушення рухової функції, тривалий час операції) – початок механічної тромбопрофілактики з ППК до операції з додаванням НМГ або низьких доз НФГ після операції, якщо ризик кровотечі був знижений (клас 2С).
Тромбопрофілактику слід продовжувати до виписки пацієнта (клас 2С).

Механічна профілактика

Експерти рекомендують встановити загальноклінічний протокол профілактики ВТЕ, що включає в себе ранню активізацію, фармакологічну та механічну тромбопрофілактику (клас 1С).
Експерти проти рутинного використання компресійних панчіх без фармакологічної тромбопрофілактики для запобігання ВТЕ у пацієнтів із середнім та високим ризиком (клас 1С).
У пацієнтів із протипоказаннями до фармакологічної тромбопрофілактики рекомендується застосовувати механічну профілактику за допомогою ППК або панчіх (клас 1В), причому кращим вважається застосування ППК (клас 2В).
У хворих із протипоказаннями до фармакологічної тромбопрофілактики, які не мають високого ризику розвитку ВТЕ, не рекомендовано застосовування будь-якої профілактики, крім компресійних панчіх.
У пацієнтів, які отримують фармакологічну тромбопрофілактику й не мають дуже високого ризику розвитку ВТЕ, експерти виступають проти механічної тромбопрофілактики компресійними панчохами.
У пацієнтів дуже високого ризику слід застосовувати комбіновану механічну й фармакологічну тромбопрофілактику (клас 2В).

Про ефективність певних компонентів мультимодальної аналгезії у програмі швидкого відновлення після операцій в онкології розповів завідувач науково-дослідного відділу анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор Іван Іванович Лісний.

Професор нагадав, що післяопераційне знеболення й досі залишається невирішеною проблемою. У такій високорозвиненій країні, як США, лише 25% хворих отримують адекватну післяопераційну аналгезію.
Ціллю будь-якої техніки аналгезії є здатність покращити періопераційні наслідки та мобільність пацієнта, а не лише досягнути певних значень шкали інтенсивності болю. У протоколі прискореної реабілітації після операції (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS) цього дозволяє досягти застосування епідуральної анестезії та аналгезії без опіоїдів.

Так, K.Krishna і співавт. продемонстрували, що дотримання пунктів ERAS протоколу в періопераційному періоді дозволяє зменшити тривалість перебування в стаціонарі на 30%, частоту ускладнень – на 45% і смертність – на 30%.

Однією з технік, що дозволяє обмежити використання опіоїдів, є мультимодальна аналгезія (ММА). Типовий режим ММА має розпочинатися в передопераційному періоді й включати призначення парацетамолу та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).

При цьому необхідно продовжувати ММА після операції на регулярній основі, а не за вимогою пацієнта. Парацетамол є обов’язковим компонентом післяопераційного знеболення, що застосовується на всіх щаблях аналгетичних «сходинок». Парацетамол у правильно підібраній дозі вважається найбільш ефективним неопіоїдним аналгетиком із мінімальними побічними ефектами протягом тривалого прийому. Комбіноване використання парацетамолу та НПЗП забезпечує значно краще знеболення, ніж кожний із препаратів окремо.

Парацетамол необхідно розглядати як аналгетик першої лінії при слабкому болю та болю середньої вираженості та як компонент ММА при лікуванні середнього й сильного болю. Добова доза парацетамолу не має перевищувати 4 г.

2010 року FDA підтвердила безпеку внутрішньовенного парацетамолу в полімодальних протоколах з опіоїдами для лікування середнього та сильного болю, а також препарату для монотерапії в лікуванні слабкого та середнього болю.

Показано, що рутинне погодинне застосування неопіоїдних аналгетиків (парацетамолу і НПЗП) та нефармакологічних технік у режимі ММА здатне забезпечити не лише зниження дози опіоїдів, але й повну їх відміну.

Дуже важливим для онкологічних пацієнтів є призначення НПЗП, оскільки дані препарати інгібуть синтез простагландину Е2 – одного з основних факторів пухлинного ангіогенезу. Крім того, НПЗП позитивно впливають на імунологічні показники. Зокрема, в останніх дослідженнях було показано, що НПЗП та ЦОГ‑2 інгібітори пригнічують цитотоксичність NK-клітин і змінюють мікрооточення пухлини. Завдяки цим ефектам тривалий прийом таких препаратів супроводжується зниженням частоти раку.

Не можна не згадати про позитивні ефекти епідурального блоку, хоча показання до його застосування експерти останнім часом намагаються обмежити. Так, нейроаксіальна блокада знижує частоту післяопераційних нозокоміальних пневмоній порівняно із загальною анестезією (Guay J. et al., 2014). За даними J. Liu et al. (2013), нейроаксіальна блокада вдвічі знижує ризик післяопераційної пневмонії порівняно із загальною анестезією (RR= 0,45; 95% СІ 0,26-0,79).

Одним із найбільш безпечних аналгетиків вважаються місцеві анестетики. На жаль, вони недостатньо використовуються в якості компоненту ММА. Крім того, місцеві анестетики мають певні переваги в онкології. І хоча дані препарати не продемонстрували значного впливу на рецидив захворювання, однак вони можуть сповільнювати пухлинну прогресію, що покращує виживаність пацієнтів. Один із механізмів такого впливу можна пояснити зменшенням хронізації больового синдрому та протизапальними властивостями місцевих анестетиків.

Ефект регіонарної анестезії на рецидив раку може залежати від виду пухлини. Наприклад, протипухлинна ефективність місцевих анестетиків зростає у випадку раку молочної залози. Зокрема, було показано, що загальна виживаність та безрецидивний період пацієнтів, оперованих із приводу раку молочної залози, вище за умови використання регіонарних методів аналгезії порівняно з пацієнтами, щодо яких застосовувалася загальна анестезія.

У більшості досліджень, в яких не було продемонстровано позитивного ефекту епідуральної аналгезії, епідуральний блок використовували лише для післяопераційного знеболення, а не під час хірургічного втручання. Тому регіонарні техніки із застосуванням місцевих анестетиків доцільно використовувати під час хірургічного втручання, а не після його проведення.

Протоколи ERAS широко використовуються в різних галузях хірургії, зокрема і в баріатричній хірургії. На сьогодні протоколи ERAS успішно використовуються у пацієнтів з ожирінням після баріатричних хірургічних втручань у провідних клініках світу, однак вітчизняні анестезіологи мало обізнані з їх положеннями та перевагами.

Досвідом прискореної реабілітації хворих після баріатричних операцій поділився член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Володимир Ілліч Черній, ДУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами.

Згідно з протоколами ERAS, у пацієнтів із морбідним ожирінням є певні особливості ведення в передопераційний період, під час проведення втручання та після операції.

Так, у доопераційний період рекомендується:

доопераційна втрата ваги на 10% (при масі тіла >250 кг);
відмова від голоду, механічної та фармакологічної очистки кишечника;
госпіталізація в день проведення операції;
доопераційний старт антибіотико- та тромбопрофілактики.

Інтраопераційний період:

не використовувати передопераційну седацію;
скорочення часу перебування пацієнта на операційному столі до ≤4 год;
застосування неінвазивного періопераційного анестезіологічного моніторингу;
використання місцевої анестезії та загальних анестетиків короткої дії, обмежене використання опіатів;
мультимодальна аналгезія;
попередження розвитку гіперволемії та гіпотермії;
підтримання артеріального тиску на рівні не нижче 140 мм рт. ст.

Порівняно з пацієнтами з нормальною вагою тіла пацієнти з ожирінням представляють групу з високим ризиком періопераційних легеневих, серцево-судинних і тромбоемболічних ускладнень. Тому вибір методу анестезії може безпосередньо впливати на весь ранній післяопераційний період. У баріатричній хірургії при виконанні біліопанкреатичного шунтування золотим стандартом знеболювання вважається комбінована епідуральна анестезія.

Однак труднощі її проведення, ускладнення й можлива відмова пацієнта від епідуральної анестезії не дозволяють зробити висновок щодо універсальності цього методу. При менш травматичних операціях (наприклад, лапароскопічна поздовжня резекція шлунка) методом вибору може бути комбінований ендотрахеальний наркоз сучасними інгаляційними анестетиками, що мають низький коефіцієнт жиророзчинності, з мультимодальною аналгезією.

Застосування мультимодальної попереджувальної аналгезії дозволяє знизити дозу наркотичних аналгетиків і сприяє швидкому відновленню спонтанного дихання та екстубації пацієнта на операційному столі, виключає необхідність проведення подовженої штучної вентиляції легень і дозволяє здійснити ранню активізацію пацієнтів.

Опіати й опіоїди, що застосовуються в анестезіологічному забезпеченні, мають низку негативних ефектів, які впливають на післяопераційне відновлення пацієнта, таких як пригнічення дихання, посилення болю в післяопераційному періоді. Відповідно до протоколів ERAS необхідно використовувати опіоїди короткої дії або принаймні мінімізувати використання опіоїдів тривалої дії у пацієнтів із тяжким ожирінням. Використання в баріатричній хірургії анестезії без застосування опіоїдів довело свою ефективність в ході рандомізованих досліджень.

Ранній післяопераційний період:

повна декураризація й відновлення свідомості перед екстубацією трахеї;
безопіоїдна післяопераційна аналгезія;
профілактика післяопераційної нудоти та блювання;
відмова від дренажів, уретрального катетера, назогастрального зонду;
активізація пацієнта в першу добу після оперативного втручання;
старт ентерального харчування на другу добу.

Одним із найважливіших етапів передопераційної підготовки хворих на морбідне ожиріння є профілактика тромбоемболічних ускладнень – механічна та фармакологічна, особливо у літніх пацієнтів з ожирінням та супутніми гіпертонією й діабетом. Більшість епізодів ВТЕ після баріатричних операцій відбуваються протягом 30 днів після виписки зі стаціонару. Тому профілактику тромбоемболічних ускладнень слід розпочинати за 4 год до операції та продовжувати протягом усього періоду підвищеного ризику розвитку тромбозів.

Основною складовою успішного післяопераційного періоду в пацієнтів із морбідним ожирінням є рання післяопераційна (у першу післяопераційну добу) активізація. Рання активізація дозволяє поліпшити функцію легенів і збільшити дихальний об’єм, що запобігає розвитку ателектазу. Доведено, що рання активізація знижує частоту післяопераційних тромбоемболічних ускладнень і має бути використана в комплексному підході до тромбопрофілактики. Крім того, рання активізація знижує рівень післяопераційного болю й частоту виникнення післяопераційних пневмоній.

Завідувач кафедри анестезіології Дніпропетровської державної медичної академії, доктор медичних наук, професор Юрій Юрійович Кобеляцький ознайомив присутніх із сучасними можливостями знеболення при виконанні оперативних втручань на колінному суглобі.

Тотальне ендопротезуваня колінного суглоба є однією з найбільш частих ортопедичних операцій. В той же час це одна з найбільш болісних ортопедичних процедур, що супроводжується високим ризиком хронізації гострого болю. Це вимагає адекватного періопераційного знеболення таких пацієнтів. Аналіз даних сотень лікарень США (понад 250 тис. хворих) показав, що ризик періопераційних ускладнень був суттєво знижений при використанні нейроаксіальної анестезії порівняно із загальною.

Переваги нейроаксіальної анестезії включали зниження ризику смерті на 83%, ускладнень – легеневих, включаючи інфекції, та ренальних, тривалості перебування в стаціонарі та вартості лікування. При нейроаксіальній анестезії також зменшується ризик інфекційних ускладнень у зоні проведення оперативного втручання.

При оперативних втручаннях на колінному суглобі демонструють високу ефективність місцеві інфільтраційні техніки. Наприклад, періартикулярна ін’єкція і блок каналу адуктора є ефективними і безпечними методами анестезії при ендопротезуванні колінного суглоба.

Проведені дослідження демонструють, що одноразовий блок каналу адуктора є більш ефективним, ніж одноразова блокада стегнового нерва, а подовжений блок каналу адуктора ефективніший подовженого блоку стегнового нерва.

Сьогодні блоки периферичних нервів є стандартною альтернативою епідуральній анестезії. Вони зменшують періопераційні ускладнення, покращують стан пацієнта після втручання. Подовжені блоки периферичних нервів забезпечують більш тривале знеболення, ніж однократний блок, що дозволяє регулювати час аналгезії.

Комбінована блокада стегнового та сідничного нервів є більш ефективною в перші 8 год операції порівняно з блокадою лише сідничного нерва, проте підвищує ризик розвитку слабкості квадрицепсу і, як наслідок, збільшує частоту рухового дефіциту та ранніх падінь пацієнтів.

Впровадження ERAS протоколів спонукало до пошуку нових шляхів вирішення проблеми. Вибір було зроблено на користь вибіркового блокування сенсорних суглобових гілок у колінному суглобі за допомогою ультразвукової навігації.

Для виконання блоку каналу адуктора рекомендується вводити анестетик дистальніше стегнового трикутника. Ін’єкція анестетика безпосередньо в канал не забезпечує блокади n.vastus midialis і не дозволяє досягти необхідного рівня знеболення.

Сьогодні в анестезіологів з’явилась можливість переривати блокування нерва місцевими анестиками за допомогою ліпофундину, коли необхідності в знеболенні вже немає. Така стратегія дозволяє швидше подолати руховий і сенсорний дефіцит у післяопераційному періоді та відновити рухову активність пацієнта.

Не слід забувати про ризик певних ускладнень при виконанні блоку периферичних нервів. Наприклад, блок периферичних нервів може маскувати періопераційне ушкодження нерва та викликати затримку у виявленні та лікуванні такого пошкодження.

Сьогодні протоколи знеболення в ортопедії пропагують більш широке використання інфільтраційної аналгезії місцевими анестетиками, оскільки такі техніки не поступаються за ефективністю епідуральній анестезії та блоку периферичних нервів, але на відміну від них не викликають розвитку рухового дефіциту й більш виражено зменшують післяопераційну потребу в опіоїдах. Для інфільтраційної анестезії рекомендовано застосовувати суміш ропівакаїну, кеторолаку та адреналіну.

Ортопедична хірургія характеризується високим ризиком хронізації больового синдрому, тому адекватне післяопераційне знеболення є вкрай необхідним. Із цією метою рекомендовано застосовувати мультимодальну аналгезію, що має обов’язково включати внутрішньовенний парацетамол та НПЗП.

Відомо, що використання у схемах анестезіологічного забезпечення рутинних доз опіоїдів має низку негативних ефектів, включаючи післяопераційну гіпералгезію, респіраторну депресію, розвиток післяопераційної нудоти, блювання тощо. У подальшому це утруднює та подовжує післяопераційну реабілітацію пацієнтів. Одним із напрямків зменшення застосування опіоїдних аналгетиків є мультимодальна аналгезія.

Про власний досвід застосування мультимодальної малоопіоїдної анестезії розповів доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ) Олег Анатолійович Лоскутов.

Метою роботи, проведеної на базі ДУ «Інститут серця МОЗ України», було вивчити ефективність та безпеку мультимодальної аналгезії при проведенні аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообігу.

Об’єктом дослідження стали 18 пацієнтів, яким було проведено аортокоронарне шунтування з використанням методики мультимодальної малоопіоїдної анестезії. Вік пацієнтів становив від 63 до 76 років (у середньому – 69,5±6,2 року). Середня тривалість оперативного втручання склала 219,3±24,2 хв, середня тривалість анестезії – 257±19,1 хв. Усі пацієнти були прооперовані в умовах загальної анестезії.

Індукція складалася з внутрішньовенного введення пропофолу в дозі 1,52±0,05 мг/кг, який вводили по 40 мг із проміжком у 10-15 с. Після введення гіпнотика всі хворі отримували фентаніл в/в у дозі 1-1,5 мкг/кг. М’язова релаксація досягалася внутрішньовенним введенням піпекуронію броміду в дозі 0,1 мг/кг. Д

ля підтримання анестезії використовували інгаляцію севофлурану по напівзакритому контуру з цільовим підтриманням його концентрації згідно з віковим показником мінімальної альвеолярної концентрації (МАК). Глибину седації регулювали, підтримуючи показник біспектрального індексу (BIS) у межах 40-50%.

Перед початком оперативного втручання додавали внутрішньовенно субнаркотичну дозу кетаміну 0,5 мг/кг та лідокаїн 1 мг/кг болюсно з одночасним налагодженням безперервної внутрішньовенної інфузії останнього в дозі 1,5-2 мг/кг/год. Внутрішньовенну інфузію лідокаїну продовжували впродовж всієї операції до надходження пацієнта в палату інтенсивної терапії.

Підтримання аналгезії під час оперативного втручання проводилося введенням фентанілу. Середня доза фентанілу, що була використана впродовж усього часу анестезіологічного забезпечення, становила 1,09±0,03 мкг/кг/год (у середньому – 358,3±27,1 мкг упродовж усього часу оперативного втручання).

Для клінічної оцінки стану гемодинаміки в групі обстеження був використаний моніторинг системних показників кровообігу: електрокардіограма (ЕКГ), частота серцевих скорочень (ЧСС), інвазивний артеріальний тиск (АТ), рівень периферичної сатурації (SpO2), центральний венозний тиск, індекс периферичної перфузії (ІПП). Для визначення глибини анестезії використовувався BIS-моніторинг.
Динаміка показників кровообігу та BIS свідчила про адекватність анестезіологічного забезпечення й достатній рівень аналгезії.

Позитивний вербальний контакт був зафіксований через 18,6±3,4 хв після закінчення анестезії та припинення інгаляції севофлурану. Всі пацієнти були екстубовані в перші 3 год після закінчення операції. Біохімічні показники газів крові були задовільними, був відсутній метаболічний або дихальний ацидоз, вірогідних змін в аналізах газового складу крові не спостерігалося. Жоден пацієнт не повідомляв про інтраопераційні події і не пред’являв скарг на будь-які побічні ефекти, які могли бути пов’язані з використанням лідокаїну (аритмія, металевий присмак, шум у вухах і зорові порушення).

Динаміка середніх значень кардіоспецифічних ферментів (міoкaрдіaльнa фракція крeaтинфocфoкінaзи, тропонін) у всіх пацієнтів була характерною для операцій подібної категорії складності, що свідчило про те, що мультимодальна малоопіоїдна методика анестезії, яка використовувалася в дослідженні, не чинила негативного впливу на міокард і не викликала коронароконстрикції.

Для визначення адекватності анестезіологічного забезпечення та ступеня антиноцицептивного захисту в роботі була проведена оцінка плазмової концентрації кортизолу, глюкози і лактату.

Рівень кортизолу в ранньому післяопераційному періоді становив 479,3±26,4 нмоль/л, що не перевищувало показників норми (до 700 нмоль/л) і свідчило про відсутність стресової активації функції кори надниркових залоз у відповідь на хірургічне втручання на тлі застосовуваного анестезіологічного забезпечення.

Середні показники інтраопераційного рівня лактату так само не виходили за межі референтних значень і становили 1,61±0,20 ммоль/л, що свідчило про нормальний рівень тканинної перфузії та тканинного газообміну.

Для післяопераційного знеболення застосовували кеторолаку трометамін внутрішньом’язово по 30 мг кожні 12 год у першу добу післяопераційного періоду з наступним переходом до введення препарату за потребою. Середня оцінка болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) на першу добу після операції становила 4,6±1,2 (3-6 балів). Суб’єктивна оцінка максимальних больових відчуттів (6 балів) мала місце у 5 пацієнтів, а решта 13 пацієнтів характеризували епізоди болю як малої та середньої інтенсивності.

Таким чином, мультимодальна малоопіоїдна методика знеболювання забезпечує адекватний аналгезуючий ефект під час хірургічного втручання й дозволяє відмовитися від інтраопераційного застосування високих доз наркотичних аналгетиків при виконанні високотравматичних операцій, що підтверджується відсутністю гемодинамічних і ендокринно-метаболічних порушень при її використанні.

Застосування кеторолаку як компоненту мультимодальної малоопіоїдної анестезії є ефективним методом досягнення адекватного післяопераційного знеболення та сприяє зменшенню побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням наркотичних аналгетиків.

Завідувач відділення інтенсивної терапії політравми Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова, кандидат медичних наук Ігор Олександрович Йовенко виступив із доповіддю «Летальна тріада при політравмі».

Коагулопатія, ацидоз та гіпотермія вважаються «летальною тріадою» при політравмі, що супроводжується масивною крововтратою.

Коагулопатія виявляється у 25-35% пацієнтів із травмою, але часто її розвитку можна запобігти.

Необхідно добре розуміти, що коагулопатія при травмі складається з кількох компонентів:

травматична коагулопатія, пов’язана з травмою, шоком, гіперфібринолізом та гіперкоагуляцією;
реанімаційно-асоційована коагулопатія у разі помилок в інтенсивній терапії та неефективності її проведення (гіпотермія, метаболічний ацидоз, дилюційна коагулопатія).

Пацієнти з масивною крововтратою мають бути виділені в окрему групу гемостатичної інфузійно-трансфузійної терапії. Лікування має базуватися на принципі «переливаємо лише те, що переносить кисень і покращує коагуляцію».

Одним із принципів лікування масивної кровотечі на догоспітальному етапі є рання гемотрансфузія. Згідно з рекомендаціями ESA, для стартової терапії пацієнтів із масивною крововтратою може бути застосована одна з двох стратегії:

свіжезаморожена плазма та еритроцитарна маса у співвідношенні 1:2;
концентрат фібриногену та еритроцитарна маса відповідно до рівня гемоглобіну.

Також ESA запропоновано наступний протокол цілеспрямованої гемостатичної терапії, що складається з таких пунктів:

хірургічний контроль кровотечі;
попередження гіперфібринолізу (транексамова кислота в дозі 10-20 мг/кг має бути введена якомога раніше – в перші 3 год після травми);
покращення формування кров’яного згустку (показане внутрішньовенне введення 4-8 г концентрату фібриногену (за його відсутності – свіжозамороженої плазми і кріопреципітату) та тромбоцитів (за їх концентрації <50-100 тис на мл);
збільшення продукції тромбіну (внутрішньовенне введення концентрату протромбінового комплексу у дозі 20 Од/кг).

Негативні ефекти гемотрансфузії добре відомі, тому на сьогодні рекомендують використовувати її альтернативу – заморожений розчин цільної плазми крові людини від кількох донорів (препарат октаплас).

Гіпотермія (менше 35 °C) є поширеним явищем у пацієнтів з тяжкою травмою та вважається одним із важливих фізіологічних предикторів ранньої та пізньої смертності. Тому рекомендується раннє застосування заходів із запобігання втраті тепла та зігрівання пацієнта для досягнення й підтримання нормотермії. Це стосується також і запобігання періопераційній гіпотермії. Перед оперативним втручанням рекомендоване попереднє зігрівання.

Ацидоз (рН<7,2) корелює зі зниженням серцевого викиду, вазодилатацією, порушенням перфузії органів, лактатацидозом, аритмією, гіпокоагуляцією. Корекція метаболічного ацидозу досягається шляхом профілактики гіперхлоремічного ацидозу, агресивної трансфузії крові та її препаратів, вазопресорної підтримки до хірургічної зупинки кровотечі та відновлення перфузії.

Цільовими кінцевими показниками трансфузійної терапії є:

Нb – 80-100 г/л;
тромбоцити >50-100 тис/мл;
[Міжнародне нормалізоване відношення] МНВ <1,5;
фібриноген >1,5 г/л;
Са²⁺ >1 ммоль/л;
рН – 7,35-7,45;
ВЕ ±2;
нормалізація рівня лактату сироватки крові;
температура тіла >36 °C;
діурез >40 мл/год;
центральний венозний тиск – 0-5 мм рт. ст.

Доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Улболган Абдулхамітівна Фесенко присвятила свою доповідь проблемам, які стоять на перешкоді адекватного знеболення.

Добре відомо, що післяопераційне знеболення має бути адекватним, однак досягнення необхідного рівня аналгезії за будь-яку ціну може мати сумні наслідки. Наприклад, у США гонка за такою адекватністю знеболення призвела до катастрофічного поширення залежності від призначених лікарем опіоїдів та до значних соціальних, медичних і фінансових наслідків. Так, згідно з даними за 2016 рік, сукупні економічні втрати від опіатної залежності у цій країні оцінили в 92 млрд доларів.

На сьогодні понад 2 млн пацієнтів старше 12 років є залежними від призначених лікарем опіоїдів. Станом на 2016 рік у США було зареєстровано понад 600 тис смертей від призначених в медичних цілях опіоїдів, і, за прогнозами експертів, до 2020 року ця кількість може зрости ще на 180 тис.

Ризик розвитку опіоїдної залежності серед пацієнтів, яким опіоїди призначають після операції, становить приблизно 1:16. Головною причиною опіоїдної залежності є опіоїдна депресія, тому дуже важливо вчасно відміняти ці препарати.

Опіоїди необхідно призначати лише за показаннями в чітко підібраних дозах. На практиці часто має місце перевищення адекватних доз опіоїдів, що може бути зумовлено кількома причинами. Так, лікування болю з орієнтуванням на показники нумераційних шкал (наприклад, ВАШ) нерідко призводить до надлишкового призначення опіоїдів та надлишкової седації. Тому для оцінки болю рекомендують орієнтуватись на спричинене болем обмеження функціонування хворого.

Наприклад, одразу після великих абдомінальних втручань метою контролю болю має бути можливість вільно здійснювати дихальні рухи без посилення болю. Через кілька днів пацієнт повинен бути в змозі сидіти у ліжку або відвідувати ванну кімнату без обмежень через біль.
N. Levi та співавт. рекомендують для оцінки адекватності знеболення використовувати функціональну шкалу FAS (The functional activity scale) із такими градаціями:

А. Необмежена (функціональна активність пацієнта не обмежена через біль);

В. Легке обмеження (пацієнт функціонально активний, але при цьому відчуває біль середньої або сильної інтенсивності);

С. Виражене обмеження (пацієнт не може повністю здійснювати функціональну активність через біль або побічні ефекти лікування болю).

Сьогодні експерти рекомендують застосовувати методи регіонарної аналгезії у всіх випадках лікування болю, коли це можливо.

Перевагами такого підходу є:

зниження інцидентності неадекватної аналгезії;
можливість забезпечити ранній ентеральний прийом рідини, їжі та ранню мобілізацію;
зниження застосування опіоїдів та їх побічних ефектів (галюцинації, седація, слабкість, нудота, блювання, пригнічення пасажу шлунка, закрепи, толерантність, респіраторна депресія, гіпералгезія, залежність).

Підготував В’ячеслав Килимчук

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (32), травень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (32), травень 2018 р.