12 червня, 2018
Современная антигипертензивная терапия: препараты и особенности
28-29 марта в Киеве состоялся ХІ Национальный медицинский конгресс с международным участием «Человек и лекарство – Украина».
Обширная программа мероприятия включала доклады на актуальные темы из различных областей медицины. Заведующий кафедрой внутренних, профессиональных и детских болезней ЧВУЗ «Киевский медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Валерий Владимирович Батушкин в своем выступлении охарактеризовал правила современной гипотензивной терапии.
– Несмотря на то что артериальная гипертензия (АГ) легко диагностируется, контролируют ее далеко не все больные. При первой встрече с пациентом-гипертоником врачу следует ответить на несколько вопросов.
- Насколько повышено артериальное давление (АД)?
- Насколько стабильно повышение АД?
- Почему АД повышено?
- Каковы риски данного пациента?
- Какая тактика является оптимальной?
Виды измерения АД можно определить в зависимости от того, где оно проводится (офисное, домашнее), каким аппаратом, в каких условиях, в какое время суток.
Независимо от того, кем и когда определяется АД, существует несколько универсальных правил:
- измерение проводится после 5-минутного отдыха;
- за 30 мин до определения АД следует исключить курение и употребление кофеина;
- измерение должно проводиться в положении сидя, с опорой для спины;
- предплечье следует расположить на столе;
- во время определения АД нельзя двигаться и разговаривать;
- следует принять расслабленную позу, причем ноги не должны быть скрещены;
- необходимо проводить повторные измерения с интервалом 1-2 мин.
Частыми причинами ошибок при определении АД являются эффект первого измерения, узкая манжета, утрата эластичности артерий, нарушение правила 5 мин отдыха, употребление кофе или курение, напряжение ног и спины, использование некалиброванных приборов, разговор во время измерения. Такие факторы, как холод, растяжение мочевого пузыря, паралич руки, отсутствие поддержки спины и руки во время измерения также могут оказывать существенное влияние на точность результатов (табл.).
Контроль гипертензии крайне важен: снижение диастолического АД (ДАД) лишь на 5 мм рт. ст. в течение 5 лет сопровождается уменьшением относительной частоты развития инсультов и ишемической болезни сердца на 34 и 21% соответственно (MacMahon S. et al., 1990). Тактика гипотензивной терапии обязательно должна предусматривать изменение образа жизни (снижение веса, соответствующая диета, достаточная физическая активность, ограничение употребления алкоголя). Если же эти меры не позволили пациенту достичь целевого АД, следует применить фармакотерапию. Основными классами антигипертензивных препаратов являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), β-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики. Выбор оптимального препарата сугубо индивидуален и зависит от клинической ситуации.
Анализ 8 исследований с участием 29 667 лиц с предшествующим инсультом показал, что использование БРА связано с уменьшением риска последующих сосудистых событий, в частности инсультов (Lee M. et al., 2012). По данным самостоятельного домашнего мониторинга, которые проанализированы в испытании FLASH 2, при применении БРА целевых цифр достигают 73% больных с АГ. При этом для БКК этот показатель составляет 68%, для БАБ – 52%, для ИАПФ – всего 47%. Использование сартанов с первых моментов после выявления гипертензии обеспечивает высокую степень успеха лечения. Каждый сартан имеет свою уникальную особенность, например кандесартан – это пролекарство. На фармацевтическом рынке Украины кандесартан представлен препаратом компании «Нобель» – Кантаб в дозировках 8 мг и16 мг № 28.
Кандесартану свойственно выраженное антигипертензивное действие, превосходящее активность лозартана на фоне более низкой частоты развития серьезных побочных эффектов (Zheng Z. et al., 2011). По данным Шведского регистра (n=14 100), в котором сравнивались кандесартан и лозартан, в группе кандесартана отмечено достоверно более низкое отношение рисков всех сердечно-сосудистых осложнений, в т. ч. сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, заболеваний периферических артерий (Kjeldsen S. E. et al., 2010). Кроме этого, кандесартан обладает широким спектром органопротекторных свойств: уменьшает гипертрофию левого желудочка, улучшает диастолическую функцию, уменьшает вероятность развития желудочковых аритмий, повышает чувствительность тканей к инсулину, снижает микроальбуминурию, увеличивает почечный кровоток, не снижая при этом существенно скорость клубочковой фильтрации. Подобная органопротекция значительно улучшает качество жизни и прогноз. Важно, что при длительном применении кандесартан (Кантаб) вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, предупреждает развитие сердечной недостаточности, мозгового инсульта, прогрессирование заболеваний почек, сетчатки. Вышесказанное подтверждают результаты исследования SCOPE: после 3,7 года наблюдения в группе больных, получавших кандесартан, частота основных сердечно-сосудистых событий была ниже (на 11%), чем в группе плацебо, причем терапия кандесартаном сопровождалась значительно меньшим числом инсультов с летальным исходом (на 27,8%), а также всех инсультов (на 23,6%). Эти свойства являются основанием для широкого применения кандесартана (Кантаб) при лечении АГ.
В клинической практике также широко используется ирбесартан, он обладает наибольшей биодоступностью (60-80%) среди всех БРА.
Важная особенность ирбесартана – это выраженное нефропротекторное действие у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа.
Рациональной считается комбинация ирбесартана с гидрохлортиазидом. Например, препарат Ко-Ирбесан содержит 150 мг или 300 мг ирбесартана и метаболически нейтральную дозу гидрохлоротиазида –12,5 мг. В крупных рандомизированных исследованиях показано, что эта комбинация обеспечивает дополнительное снижение САД на 7-11 мм рт. ст., а ДАД – на 4-5 мм рт. ст., поскольку компоненты оказывают синергетическое действие. Метаанализ 4 исследований (n=11 425) продемонстрировал, что применение фиксированных комбинаций у пациентов с АГ приводит к повышению приверженности к терапии на 24% (Bangalore S. et al., 2007). Особенно важно, что прием сочетания гидрохлоротиазида и ирбесартана (Ко-Ирбесан) позволяет уменьшить вариабельность АД, выступающую дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых событий, а также смерти. Данный факт подтвержден в исследовании «Гипотензивная терапия блокатором рецепторов ангиотензина ІІ ирбесартаном в сочетании с диуретиком у пациентов высокого кардиоваскулярного риска: что мы можем ожидать от этой комбинации» (Батушкин В. В., 2017).
Кроме классических антигипертензивных препаратов, при АГ применяются вспомогательные средства, в т. ч. растительные.
Проведенное нами исследование показало, что 8-недельное использование экстракта пассифлоры Алора у женщин с АГ обеспечивает дополнительное снижение САД и ДАД на 8 и 2 мм рт. ст. соответственно (Батушкин В. В., 2016).
Таким образом, современная гипотензивная терапия должна включать наиболее активные препараты – сартаны, обладающие не только гипотензивным, но и другими благоприятными эффектами. Кандесартан (Кантаб) – это дополнительная профилактика развития инсультов у пациентов с АГ. Комбинация ирбесартана и гидрохлортиазида (Ко-Ирбесан) обеспечивает дополнительную защиту почек пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа. Вспомогательные фитотерапевтические средства (Алора) нормализуют функцию нервной системы, что позволяет оптимизировать лечение и повысить качество жизни пациента.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.