12 червня, 2018
Контроль боли при остеоартрозе
16-17 мая в г. Днепре состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы внутренней медицины», главным направлением работы которой были новые подходы к диагностике и лечению заболеваний внутренних органов. Ведущие отечественные специалисты представили доклады из области кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, ревматологии, нефрологии, эндокринологии, клинической иммунологии и аллергологии. Заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Курята акцентировал внимание слушателей на проблеме суставного болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Остеоартроз (ОА) относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям, характеризующимся болью в суставах и ограничением их функции разной степени тяжести, а также снижением качества жизни пациента. ОА – одна из ведущих причин хронической боли и инвалидности во всем мире. У пациентов с ОА боль является основным признаком патологии, а ее преодоление – ведущей потребностью всей последующей жизни. На вопрос о том, что такое артритическая боль, пациенты отвечают, что это всепоглощающее и постоянное проявление болезни, усиливающееся при любом движении, которое способствует постоянному чувству раздражения и социальной отстраненности (Butin D. N., 1998).
Статистика по распространенности и локализации болевых синдромов показывает, что наиболее частыми очагами боли являются спина (24% опрошенных), ее нижняя часть (18%), коленный сустав (16%), голова (15%), голень (14%), периферические суставы (10%). Гораздо реже боль локализуется (в порядке снижения частоты встречаемости): в надплечье, шее, бедре, руках, верхней части спины.
Хроническая боль накладывает умеренные и значительные ограничения на все области жизни человека: сон, физические упражнения, работу по дому и вне его, ходьбу, социальную активность, вождение автомобиля, сексуальные отношения, поддержание взаимодействия с семьей и друзьями, независимый образ жизни (Breivik H. et al., 2006). Более того, 5-летнее исследование K. Zhu и соавт. (2007) с участием 1484 пожилых женщин с хронической болью в нижней части спины показало, что наличие болевых ощущений чаще 1 раза в день повышает риск смерти от кардиоваскулярных причин в 2,13 раза.
При ОА могут возникать разные типы боли:
- механическая (самый частый тип) – возникает под влиянием дневной физической нагрузки и стихает в период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур;
- непрерывная тупая ночная – чаще возникает в первой половине ночи; связана с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления;
- стартовая – носит кратковременный характер (15-20 мин), возникает после периода покоя и проходит в процессе двигательной активности, обусловлена трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит, при первых движениях выталкивающийся в завороты суставной сумки;
- постоянная – обусловлена рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита;
- блокада сустава – развивается вследствие ущемления суставной мыши, то есть костного или хрящевого фрагмента между суставными поверхностями; при этом типе боли невозможны даже минимальные движения в суставе.
В патогенезе различной боли важную роль играют периферическая сенсибилизация (воспаление синовиальной оболочки, повреждение субхондральной кости), центральный компонент (нейропатическая боль), психологические факторы. Поскольку боль является субъективным ощущением, для ее оценки применяется также субъективный инструмент, а именно визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
Итак, как же помочь пациенту с механической болью? Существует ступенчатая тактика лечения, предусматривающая такую последовательность этапов: нефармакологические методы – парацетамол – аналгетики 2-го уровня – симптоматические медленнодействующие препараты для лечения ОА (Европейское общество клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита – SYSADOA) – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – гиалуроновая кислота – аналгетики 3-го уровня.
Согласно рекомендациям ESCEO, основой нефармакологического лечения является нормализация массы тела. В случае чрезмерной массы тела или ожирения похудение на 5-10% вызывает существенное уменьшение выраженности симптомов. На восприятие боли способны влиять и употребляемые пищевые продукты: например, антигипералгезическим действием обладают флавоны, изофлавоны и флавоноиды, содержащиеся в чае, вишне, сое, брокколи и зеленых листовых овощах (например шпинате); магний, находящийся в миндале, зелени, тыкве, бананах, авокадо; витамины (D, В12, фолиевая кислота).
Таким образом, основу лечения пациента с ОА составляют информирование/обучение пациента, снижение массы тела при избыточном весе, подбор программы физических упражнений, при необходимости – подбор шин и ортопедических стелек. В случае продолжения симптомов рекомендуется добавление фармакотерапии (рецептурных SYSADOA – глюкозамина сульфата и/или хондроитинсульфата; парацетамола по требованию; топических НПВП или препаратов капсаицина). Нефармакологическими видами лечения являются теплолечение, мануальная терапия, тракция надколенника, иглоукалывание, чрескожная электростимуляция нервов).
Как показывают исследования, более половины больных с ОА употребляют более 3 препаратов, а 80% должны принимать пероральные НПВП (периодически, длительными курсами или практически постоянно). При принятии решения о начале терапии этими препаратами следует обратить внимание на вопросы безопасности, в первую очередь – на уровни гастроинтестинального (ГИ) и кардиоваскулярного (КВ) рисков пациента. Больным с нормальным уровнем ГИ риска можно применять неселективные НПВП на фоне ингибиторов протонной помпы (ИПП) или селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (при потребности – также под прикрытием ИПП).
В случае повышенного ГИ риска неселективные НПВП применять не следует, а коксибы необходимо сочетать с ИПП. В свою очередь наличие высокого КВ риска предусматривает предпочтительное применение напроксена, отказ от диклофенака в высоких дозах и ибупрофена (если пациент получает низкодозовые препараты ацетилсалициловой кислоты), избегание ЦОГ‑2-селективных средств, осторожное применение неселективных НПВП. Пациентам с нарушением функции почек (с хронической болезнью почек) не следует применять НПВП для контроля боли. При отсутствии ответа на подобное расширенное фармакологическое лечение следует прибегнуть к внутрисуставному введению гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов. Но данный метод является спорным: в частности, рабочая группа Американской ассоциации хирургов-ортопедов не рекомендует применять с целью нехирургического лечения ОА тазобедренного сустава инъекции гиалуроновой кислоты и глюкозаминсульфата.
В отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ (диклофенак, индометацин, ибупрофен, соотношение блокады ЦОГ‑2/ЦОГ составляет 1/1-2), характеризующихся повышением риска желудочно-кишечных осложнений, и высокоселективных ингибиторов ЦОГ‑2 (целекоксиб и другие коксибы, соотношение блокады ЦОГ‑2/ЦОГ составляет 50-200/1), которые нежелательно применять при болезнях сердца, селективные ингибиторы ЦОГ‑2, в частности мелоксикам (соотношение блокады ЦОГ‑2/ЦОГ составляет 3-5/1), имеют относительно низкий риск как желудочных, так и сердечно-сосудистых осложнений (Насонов Е. Л., 2003; Frolich J., 1997). Кроме того, среди реакций на мелоксикам не зарегистрировано ни одного случая кожных реакций (синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона) в отличие от коксибов (вальдекоксиб, целекоксиб, рофекоксиб).
В авторское исследование докладчика (2017) были включены 30 пациентов в возрасте 42-58 лет с болевым синдромом на фоне ревматоидного артрита, ОА с синовитом, серонегативной артропатии, которые принимали мелоксикам (Локсидол, World Medicine, Великобритания). Препарат имеет длительный период полувыведения (около 20 ч) и высокую тропность к синовиальной жидкости, что позволяет этому препарату создавать высокую терапевтическую концентрацию в крови и органах-мишенях. Локсидол применяли 1 р/сут на протяжении 3 дней. Через это время авторы отметили достоверное уменьшение интенсивности боли по ВАШ (как в покое, так и при движении) по сравнению с исходным уровнем. Количество пациентов с сильной болью уменьшилось практически в два раза. Значимых негативных изменений лабораторных параметров либо других побочных явлений выявлено не было. Следовательно, кратковременная инъекционная терапия суставного болевого синдрома Локсидолом является высокоэффективной и безопасной.
Кроме ноцицептивной боли, к которой относится и механическая боль, у пациентов с ОА наблюдается нейропатический болевой синдром, включающий жар, повышенную чувствительность к прикосновениям и надавливаниям, покалывание, пощипывание, простреливание, жжение, онемение в ответ на горячее и холодное воздействие. Около 14,4% пациентов с ОА страдают сахарным диабетом, что увеличивает выраженность вышеперечисленных симптомов. Частое сосуществование этих патологических состояний можно объяснить взаимодействием метаболических расстройств.
Нейропатический компонент боли обусловливает важность адъювантной терапии, в качестве которой наиболее часто применяются витамины группы В. Эти витамины оказывают выраженное влияние на боль, повышая порог болевой чувствительности, активируя энергетический метаболизм (В1, В6, В12), участвуя в синтезе и трофике миелиновой оболочки (В6), а также в синтезе ДНК и протеинов (В12). Данные витамины незаменимы для регенерации поврежденных нервных волокон. В более 100 исследованиях продемонстрировано клинические улучшения вследствие применения витаминов группы В при болевом синдроме, которые эффективны как при хронической, так и при острой боли. По возрастанию аналгетического эффекта их можно разместить таким образом: В1<В6<В12.
Для восстановления нервных волокон требуется повышенное количество этих витаминов, которое не всегда можно обеспечить питанием.
Ампула препарата Кокарнит (World Medicine, Великобритания) содержит витамин В12 (0,5 мг), никотинамид (20 мг), кокарбоксилазу (50 мг), глицин (100 мг), двунатриевый аденозинфосфат тригидрат (10 мг). В ходе еще одного авторского исследования установлено, что добавление Кокарнита к Локсидола в состав комплексной терапии хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата в период обострения обеспечивало дополнительное снижение показателей ВАШ как в покое, так и при движении. Синергетическое воздействие Локсидола и Кокарнита позволяет интенсифицировать инъекционную терапию боли при ОА, добиваясь максимальных результатов за короткий временной интервал.
Последним этапом фармакологического лечения болевого синдрома при ОА являются слабые опиоиды и дулоксетин. Если же с помощью этих препаратов устранить боль не удается, рекомендована полная замена сустава, а при наличии противопоказаний – продолжение терапии опиоидными аналгетиками. Тем не менее докладчик акцентировал внимание на том, что НПВП были, есть и остаются главными препаратами для контроля боли у пациентов трудоспособного возраста.
Профессор А.В. Курята завершил выступление цитатой J. C. Libeskind и R. Melzak (1987): «При любых обстоятельствах свобода от боли должна быть основным правом человека, ограниченным только нашими знаниями для достижения этой цели».
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.