12 червня, 2018
Оптимизация терапии инфекций мочевыводящих путей у пациентов детского возраста
По материалам НПК с международным участием
«Второй академический симпозиум по педиатрии», 1-3 марта, г. Трускавец
В последнее время отмечается тенденция к рецидивирующему течению инфекций мочевых путей (ИМП) у детей. О том, с какими сложностями сталкиваются практикующие врачи при лечении данных заболеваний и какие современные рекомендации помогут им в борьбе с рецидивами и хронизацией процесса, рассказала заведующая кафедрой педиатрии № 2 ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Татьяна Александровна Крючко.
В Украине, согласно докладу Министерства здравоохранения относительно состояния здоровья населения, распространенность заболеваний почек и мочевой системы у детей за последние 5 лет почти не изменилась.
Однако отмечается четкая тенденция к увеличению частоты регистрации заболеваний мочеполовой системы у детей с возрастом. Так, у детей в возрасте 7-14 лет заболевания мочеполовой системы регистрируются в 1,3-2,5 раза чаще, а в 15-17 лет в 3-3,7 раза чаще, чем у детей в 0-6 лет. Девочки болеют чаще мальчиков, но у мальчиков первого года жизни ИМП в 3 раза чаще обусловлены обструктивными уропатиями.
Именно в раннем детском возрасте в результате хронического воспалительного процесса в паренхиме почки происходит замещение пораженных участков соединительной тканью, что в дальнейшем приводит к развитию хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии. К сожалению, довольно часто ИМП имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему течению. У 50% девочек отмечается рецидив инфекции в течение года после дебюта заболевания, у 75% – в течение 2 лет. У мальчиков рецидивы инфекции встречаются реже, преимущественно на первом году жизни (15-20%).
К эндогенным факторам риска развития рецидивов ИМП относятся:
1. Особенности иммунного ответа пациента:
- полиморфизм и изменение экспрессии TLR, CXCR1;
- недостаточная продукция антител.
2. Обменные нарушения:
- сахарный диабет;
- гипероксалатурия, гиперкальциурия.
3. Функциональные и органические нарушения дистальных отделов толстой кишки (запоры, дисбаланс микрофлоры кишечника).
4. Сопутствующая гинекологическая патология у девочек.
Собственное исследование докладчика продемонстрировало генетическую предрасположенность к развитию хронического воспаления интерстиция почек у детей с полиморфизмом генов TLR4 и TLR2. Впервые показано, что наличие в генотипе мутантных аллелей 753Arg гена TLR2 и 299Gly гена TLR4 повышает риск манифестации пиелонефрита в раннем детском возрасте с рецидивирующим течением заболевания и частыми эпизодами ОРВИ в роли триггерного фактора обострения (Харшман В. П., Крючко Т. А., 2014 г.).
В ходе исследования выявлена ассоциация мутаций данных генов с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
Экзогенными факторами риска возникновения рецидивов ИМП являются: особенности серотипов кишечной палочки (O157:Н7, O121, О104:Н4 и 0104:Н21), способность кишечной палочки к адгезии на эпителии мочевыводящих путей, свойство протея выделять уреазу.
Выбор оптимального противомикробного препарата
Резистентность к противомикробным средствам ставит под угрозу эффективную профилактику и лечение растущего числа инфекций. По информации Всемирной организации здравоохранения, если не удастся приостановить распространяющуюся антибиотикорезистентность (АБР), то к 2050 году именно по этой причине мир будет терять до 10 млн человек ежегодно.
Уровень АБР возбудителя в регионе >10-20% является неприемлемым для эмпирического выбора терапии ИМП. Согласно концепции совместного руководства Американского общества инфекционных болезней (IDSA) / Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), применение антибиотиков (АБ) приводит к селекции резистентных штаммов уропатогенов.
Данные европейских и отечественных исследований подтверждают мировые тенденции роста устойчивости уропатогенных штаммов Escherichia coli к антибактериальным средствам, входящим в схемы лечения внебольничных ИМП, в первую очередь к ко-тримоксазолу (резистентность 20-30%), ампициллину (>30%), хинолонам I поколения (5-27%). Неприятным фактом является также рост устойчивости к амоксициллину/клавуланату и фторхинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин) в некоторых странах Европы.
Результаты мультицентровых исследований продемонстрировали устойчивость к цефалоспоринам III-IV поколений более чем в 80% культур E. coli («МАРАФОН», РФ, 2011-2012), растущую резистентность этого же уропатогена к цефуроксиму и ципрофлоксацину (панъевропейское исследование возбудителей ИМП ARESC), а также значительное повышение доли резистентных культур (≥25%) к цефалоспоринам III поколения в странах Южной и Юго-Восточной Европы.
Однако проблема состоит в том, что существует большая разница в распространенности АБР уропатогенной Е. соli в разных странах, и данные таких исследований могут быть неприменимы для нашего региона. Этот факт требует постоянного динамического мониторинга АБР в целом и в каждой стране отдельно.
Бактериологическое исследование мочи является методом для определения наличия или отсутствия клинически значимой бактериурии у пациентов, которым планируется проведение урологических вмешательств.
Даже при остром цистите рекомендовано по возможности проводить бактериологическое исследование мочи. В случае рецидивирующего течения цистита этот метод дает возможность сравнить культуры микроорганизмов, выделенных в каждом из эпизодов заболевания.
Клинические и фундаментальные молекулярные исследования полностью изменили наше представление о бессимптомной бактериурии (ББУ) за последние 50 лет. Сейчас ББУ считается в целом доброкачественным, а иногда и защитным состоянием. Настоятельно рекомендуется не лечить ББУ вообще, и особенно у молодых женщин с рецидивирующими ИМП (Cai T. et al., 2012). Исключением являются беременные и пациенты, которым было выполнено инвазивное вмешательство на мочевыводящих путях. Дети с антенатальным гидронефрозом составляют группу повышенного риска по ИМП и требуют длительной антибактериальной профилактики.
Профилактика рецидива
Согласно последним рекомендациям, длительная антибиотикопрофилактика не рекомендуется детям грудного и раннего возраста после первого эпизода ИМП, а может быть рассмотрена лишь у младенцев и детей с рецидивирующими ИМП, высоким риском приобретения осложнений. Также следует отметить, что у младенцев и детей ББУ не следует применять АБ для профилактики.
Пробиотические бактерии могут противостоять вторжению инфекционного агента, ингибируя его присоединение к рецептору хозяина клетки. Исследования, проведенные в 2016 г., показали, что обострения первичных рецидивирующих пиелонефритов возникают намного реже при использовании пробиотиков в качестве монопрофилактики (8,2% – пробиотики, 10% – антибиотикопрофилактика, 20,6% – отсутствие профилактики) (Lee S. S., Cha J., Lee J. W., 2016).
Иммуноактивная профилактика
Инактивированные штаммы микроорганизмов могут стимулировать специфический и неспецифический иммунный ответ организма, что способствует значительному уменьшению количества рецидивов ИМП без возникновения побочных эффектов при применении уроантисептиков и АБ. Введение инактивированных лиофилизированных штаммов позволяет организму обработать антигенную структуру возбудителей и выработать специфический иммунный ответ (рис.).
На фармацевтическом рынке Украины появился продукт Уривак, содержащий инактивированные штаммы уропатогенов. Клинические эффекты Уривака у пациентов с рецидивирующими ИМП были изучены в многоцентровом проспективном исследовании, проведенном в Чехии. Участники (86 женщин, 19 мужчин) применяли Уривак в течение 6 месяцев.
Результаты исследования показали, что через год после начала употребления нутрицевтика медиана обострений ИМП снизилась с 4,217 до 0,292 случая. У пациентов, принимавших Уривак, наблюдалось также снижение количества назначений АБ. Микробиологический ответ был достигнут у 77% пациентов (Hanus M. et al., 2015).
Инактивированные штаммы, содержащиеся в продукте Уривак, были внесены в Каталог культур микроорганизмов (Catalog of Cultures of Microorganisms, CCM). Одна капсула Уривака (250 мг) содержит инактивированные микроорганизмы в виде замороженных лиофилизированных форм – 5 мг, включая Propionibacterium acnes lysatum cryodessicatum (ССМ 7083) – 1,66 мг, Klebsiella pneumoniae lysatum cryodessicatum (ССМ 7589) – 0,67 мг, Pseudomonas aeruginosa lysatum cryodessicatum (ССМ 7590) – 0,67 мг, Enterococcus faecalis lysatum cryodessicatum (ССМ 7591) – 0,67 мг, Escherichia coli lysatum cryodessicatum (ССМ 7593) – 0,67 мг, Proteus mirabilis lysatum cryodessicatum (ССМ 7592) – 0,67 мг.
Особенности штаммов, содержащихся в продукте Уривак, заключаются в том, что они выделены из биологических материалов пациентов с тяжелыми резистентными формами заболеваний, характеризующимися хроническим рецидивирующим течением, инактивированы, лиофилизированы и не способны вызывать заболевания.
Рекомендации по употреблению: взрослым и детям в возрасте старше 7 лет – по 1 капсуле (250 мг) в день натощак. Полный курс составляет 3 цикла по 10 дней с перерывами между ними по 20 дней. Включение подобных препаратов в комплексное лечение детей с рецидивирующими инфекциями ИМП позволит повысить эффективность клинического и микробиологического ответа пациента на протокольную терапию.
Подготовил Сергей Панчев
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.