Оптимизация терапии инфекций мочевыводящих путей у пациентов детского возраста

12.06.2018

Статья в формате PDF

По материалам НПК с международным участием
«Второй академический симпозиум по педиатрии», 1-3 марта, г. Трускавец

В последнее время отмечается тенденция к рецидивирующему течению инфекций мочевых путей (ИМП) у детей. О том, с какими сложностями сталкиваются практикующие врачи при лечении данных заболеваний и какие современные рекомендации помогут им в борьбе с рецидивами и хронизацией процесса, рассказала заведующая кафедрой педиатрии № 2 ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Татьяна Александровна Крючко.

В Украине, согласно докладу ­Министерства здравоохранения относительно состояния здоровья населения, распространенность заболеваний почек и мочевой сис­темы у детей за последние 5 лет почти не изменилась.

Однако отмечается четкая тенденция к увеличению частоты регистрации заболеваний мочеполовой системы у детей с возрастом. Так, у детей в возрасте 7-14 лет заболевания мочеполовой системы регистрируются в 1,3-2,5 раза чаще, а в 15-17 лет в 3-3,7 раза чаще, чем у детей в 0-6 лет. Девочки болеют чаще мальчиков, но у мальчиков первого года жизни ИМП в 3 раза чаще обусловлены обструктивными уропатиями.

Именно в раннем детском возрасте в результате хронического воспалительного процесса в паренхиме почки происходит замещение пораженных участков соединительной тканью, что в дальнейшем приводит к развитию хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии. К сожалению, довольно часто ИМП имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему течению. У 50% девочек отмечается рецидив инфекции в течение года после дебюта заболевания, у 75% – в течение 2 лет. У мальчиков рецидивы инфекции встречаются реже, преимущественно на первом году жизни (15-20%).

К эндогенным факторам риска развития рецидивов ИМП относятся:

1. Особенности иммунного ответа пациента:

  •  полиморфизм и изменение экспрессии TLR, CXCR1;
  •  недостаточная продукция антител.

2. Обменные нарушения:

  •  сахарный диабет;
  •  гипероксалатурия, гиперкальциурия.

3. Функциональные и органические нарушения дис­тальных отделов толстой кишки (запоры, дисбаланс мик­рофлоры кишечника).

4. Сопутствующая гинекологическая патология у девочек.
Собственное исследование докладчика продемонстрировало генетическую предрасположенность к развитию хронического воспаления интерстиция почек у детей с полиморфизмом генов TLR4 и TLR2. Впервые показано, что наличие в генотипе мутантных аллелей 753Arg гена TLR2 и 299Gly гена TLR4 повышает риск манифестации пиелонефрита в раннем детском возрасте с рецидивирующим течением заболевания и частыми эпизодами ОРВИ в роли триггерного фактора обострения (Харшман В. П., Крючко Т. А., 2014 г.).
В ходе исследования выявлена ассоциация мутаций данных генов с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
Экзогенными факторами риска возникновения рецидивов ИМП являются: особенности серотипов кишечной палочки (O157:Н7, O121, О104:Н4 и 0104:Н21), способность кишечной палочки к адгезии на эпителии мочевыводящих путей, свойство протея выделять уреазу.

Выбор оптимального противомикробного препарата

Резистентность к противомикробным средствам ставит под угрозу эффективную профилактику и лечение растущего числа инфекций. По информации Всемирной организации здравоохранения, если не удастся приостановить распространяющуюся антибиотикорезистентность (АБР), то к 2050 году именно по этой причине мир будет терять до 10 млн человек ежегодно.

Уровень АБР возбудителя в регионе >10-20% является неприемлемым для эмпирического выбора терапии ИМП. Согласно концепции совместного руководства Американского общества инфекционных болезней (IDSA) / Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), применение антибиотиков (АБ) приводит к селекции резистентных штаммов уропатогенов.

Данные европейских и отечественных исследований подтверждают мировые тенденции роста устойчивости уропатогенных штаммов Escherichia coli к антибактериальным средствам, входящим в схемы лечения внебольничных ИМП, в первую очередь к ко-тримоксазолу (резистентность 20-30%), ампициллину (>30%), хинолонам I поколения (5-27%). Неприятным фактом является также рост устойчивости к амоксициллину/клавуланату и фторхинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин) в некоторых странах Европы.

Результаты мультицентровых исследований продемонстрировали устойчивость к цефалоспоринам III-IV поколений более чем в 80% культур E. coli («­МАРАФОН», РФ, 2011-2012), растущую резистентность этого же уропатогена к цефуроксиму и ципрофлоксацину (панъевропейское исследование возбудителей ИМП ARESC), а также значительное повышение доли резистентных культур (≥25%) к цефалоспоринам III поколения в странах Южной и Юго-Восточной Европы.

Однако проблема состоит в том, что существует большая разница в распространенности АБР уропатогенной Е. соli в разных странах, и данные таких исследований могут быть неприменимы для нашего региона. Этот факт требует постоянного динамического мониторинга АБР в целом и в каждой стране отдельно.

Бактериологическое исследование мочи является методом для определения наличия или отсутствия клинически значимой бактериурии у пациентов, которым планируется проведение урологических вмешательств.

Даже при остром цистите рекомендовано по возможности проводить бактериологическое исследование мочи. В случае рецидивирующего течения цистита этот метод дает возможность сравнить культуры микроорганизмов, выделенных в каждом из эпизодов заболевания.

Клинические и фундаментальные молекулярные исследования полностью изменили наше представление о бессимптомной бактериурии (ББУ) за последние 50 лет. Сейчас ББУ считается в целом доброкачественным, а иногда и защитным состоянием. Настоятельно ­рекомендуется не лечить ББУ вообще, и особенно у молодых женщин с рецидивирующими ИМП (Cai T. et al., 2012). Исключением являются беременные и пациенты, которым было выполнено инвазивное вмешательство на мочевыводящих путях. Дети с антенатальным гидронефрозом составляют группу повышенного риска по ИМП и требуют длительной антибактериальной профилактики.

Профилактика рецидива

Согласно последним рекомендациям, длительная антибиотикопрофилактика не рекомендуется детям грудного и раннего возраста после первого эпизода ИМП, а может быть рассмотрена лишь у младенцев и детей с рецидивирующими ИМП, высоким риском приобретения осложнений. Также следует отметить, что у младенцев и детей ББУ не следует применять АБ для профилактики.

Пробиотические бактерии могут противостоять вторжению инфекционного агента, ингибируя его присоединение к рецептору хозяина клетки. Исследования, проведенные в 2016 г., показали, что обострения первичных рецидивирующих пиелонефритов возникают намного реже при использовании пробиотиков в качестве монопрофилактики (8,2% – пробиотики, 10% – антибио­тикопрофилактика, 20,6% – отсутствие профилактики) (Lee S. S., Cha J., Lee J. W., 2016).

Иммуноактивная профилактика

Инактивированные штаммы микроорганизмов могут стимулировать специфический и неспецифический иммунный ответ организма, что способствует значительному уменьшению количества рецидивов ИМП без возникновения побочных эффектов при применении уроантисептиков и АБ. Введение инактивированных лиофилизированных штаммов позволяет организму обработать антигенную структуру возбудителей и выработать специфический иммунный ответ (рис.).

На фармацевтическом рынке Украины появился продукт Уривак, содержащий инактивированные штаммы уропатогенов. Клинические эффекты Уривака у пациентов с рецидивирующими ИМП были изучены в многоцентровом проспективном исследовании, проведенном в Чехии. Участники (86 женщин, 19 мужчин) применяли Уривак в течение 6 месяцев.

Результаты исследования показали, что через год после начала употребления нутрицевтика медиана обострений ИМП снизилась с 4,217 до 0,292 случая. У пациентов, принимавших Уривак, наблюдалось также снижение количества назначений АБ. Микробиологический ответ был достигнут у 77% пациентов (Hanus M. et al., 2015).

Инактивированные штаммы, содержащиеся в продукте Уривак, были внесены в Каталог культур микроорганизмов (Catalog of Cultures of Microorganisms, CCM). Одна капсула Уривака (250 мг) содержит инактивированные микроорганизмы в виде замороженных лиофилизированных форм – 5 мг, включая Propionibacterium acnes lysatum cryodessicatum (ССМ 7083) – 1,66 мг, Klebsiella pneumoniae lysatum cryodessicatum (ССМ 7589) – 0,67 мг, Pseudomonas aeruginosa lysatum cryodessicatum (ССМ 7590) – 0,67 мг, Enterococcus faecalis lysatum cryodessicatum (ССМ 7591) – 0,67 мг, Escherichia coli lysatum cryodessicatum (ССМ 7593) – 0,67 мг, Proteus mirabilis lysatum cryodessicatum (ССМ 7592) – 0,67 мг.

Особенности штаммов, содержащихся в продукте ­Уривак, заключаются в том, что они выделены из биологических материалов пациентов с тяжелыми резистентными формами заболеваний, характеризующимися хроническим рецидивирующим течением, инактивированы, лиофилизированы и не способны вызывать заболевания.

Рекомендации по употреблению: взрослым и детям в возрасте старше 7 лет – по 1 капсуле (250 мг) в день натощак. Полный курс составляет 3 цикла по 10 дней с перерывами между ними по 20 дней. Включение подобных препаратов в комплексное лечение детей с рецидивирующими инфекциями ИМП позволит повысить эффективность клинического и микробиологического ответа пациента на протокольную терапию.

Подготовил Сергей Панчев

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Нефрологія

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...

06.01.2024 Урологія та андрологія Травми нирки та сечовивідних шляхів

Ушкодження нирок та сечостатевої системи становлять приблизно 10-20% травм живота у дорослих та дітей. Оптимальний менеджмент цієї категорії хворих передбачає врахування анатомії ушкодження, гемодинамічного статусу та супутніх ушкоджень. Лікування урогенітальної травми спрямоване на відновлення гомеостазу та нормалізацію фізіологічних функцій, особливо у пацієнтів дитячого віку, для яких безопераційне лікування вважається золотим стандартом. Як і при всіх травматичних ушкодженнях, лікування урогенітальної травми має бути мультидисциплінарним, із залученням урологів, інтервенційних радіологів і травматологів, а також лікарів невідкладної допомоги та відділень інтенсивної терапії. У цьому документі представлені настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) та Американської асоціації хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) щодо ведення пацієнтів з травмами нирок та сечостатевої системи. ...