Негоспітальна пневмонія у дорослих

Негоспітальна пневмонія (НГП) є інфекційним захворюванням, що найбільш часто спричиняє смерть [1]. Сучасні результати німецьких досліджень вказують, що захворюваність на НГП сягає рівня 9,7 випадку на 1000 людино-років, що відповідає >660 тис. хворих щороку.

І захворюваність, і смертність від НГП залежать від віку та наявних коморбідних станів [2, 3]. 46,5% пацієнтів з НГП, більше половини з яких становлять особи віком 60 років та старше, підлягають стаціонарному лікуванню [2]. У госпіталізованих пацієнтів з НГП внутрішньолікарняна смертність складає близько 13% [4]. Навіть якщо виключити з підрахунків людей, прикутих до ліжка, та осіб, що проживають у закладах догляду, 2,4% госпіталізованих хворих помирає впродовж 72 год після госпіталізації. Ці пацієнти (3700 осіб у Німеччині щороку) становлять 33% усіх внутрішньолікарняних смертей пацієнтів з НГП [5].

Гостра дихальна недостатність та гостра позалегенева органна дисфункція внаслідок сепсису чи коморбідних станів є найбільш важливими ранніми прогностичними факторами [6-8]. Навіть після виписки зі стаціонару у пацієнтів з НГП фіксується високий рівень смертності у зв’язку з супутніми захворюваннями, особливо у осіб похилого віку. Відповідно до нещодавнього дослідження, у групі хворих з медіаною віку >80 років, більшість з яких мали хронічну неврологічну чи серцеву хворобу, смертність протягом 30 днів після виписки зі стаціонару складала 4,7% [2, 9]. Ці цифри обґрунтували потребу у значних концептуальних змінах у характеристиці та лікуванні НГП.

Важливим моментом є якомога швидша ідентифікація пацієнтів високого ризику, що потребують невідкладного лікування у відділенні інтенсивної терапії. Також особливої уваги потребує постлікарняна терапія, профілактика та паліативне лікування осіб похилого віку та поліморбідних пацієнтів.

За визначенням, НГП – це пневмонія, набута поза межами медичного закладу імунокомпетентною особою. Слід відрізняти НГП від госпітальної (нозокоміальної) пневмонії, що розвивається протягом >48 год після госпіталізації чи впродовж 3 міс після виписки. Також окремо виділяється пневмонія у імуноскомпрометованих осіб (наприклад, при нейтропенії, ятрогенній імуносупресії, після трансплантації органа чи стовбурових клітин, при ВІЛ-інфекції чи вродженому імунодефіциті) [10, 11].

Прояви НГП включають респіраторні симптоми (кашель, харкотиння, задишку, біль у грудній клітці) та загальні ознаки інфекції (гарячку чи гіпотермію, загальну слабкість, грипоподібні симптоми, симптоми з боку системи кровообігу, розлади свідомості) разом з відповідними фізикальними змінами (тахіпное, тахікардія, артеріальна гіпотензія, місцеві аускультативні відхилення від норми). Оскільки ці прояви не є достатньо чутливими чи специфічними для постановки остаточного діагнозу [e1], рекомендується проведення підтверджувальної рентгенографії органів грудної клітки (ОГК). Інфільтрати також можуть бути виявлені при ультразвуковому дослідженні ОГК. Наявність таких клінічних ознак, як відсутність ринореї, задишка та/або збільшення частоти дихання, фокальні аускультативні зміни, гарячка, тахікардія >100 уд./хв, а також підвищення С-реактивного білка (СРБ) >20-30 мг/л, супроводжуються високою ймовірністю виявлення інфільтрату. Якщо у пацієнта фіксується дві чи більше з цих ознак, ймовірність виявлення інфільтрату становить >18% [12]. Наявність інфільтрату дозволяє відрізнити НГП від гострого бронхіту, який не вимагає лікування антибактеріальними препаратами, оскільки небажані побічні явища подібної терапії у цьому випадку переважають над сприятливим впливом на симптоми [13]. Іншим біомаркером, що може бути використаний для уникнення непотрібного призначення антибіотиків амбулаторним пацієнтам з інфекціями нижніх дихальних шляхів, є прокальцитонін [14].

Спектр патогенів

Найбільш важливим бактеріальним патогеном, що спричиняє НГП, є Streptococcus pneumoniae, котрий було виявлено у 40% хворих групи CAPNETZ, у яких вдалося точно встановити причину пневмонії [15]. Слід також розглянути ймовірність інфікування Mycoplasma pneumoniae, передусім у хворих молодше 60 років та без коморбідних станів [16]. Інші патогени включають Haemophilus influenzae та, у зимовий сезон, віруси грипу. Хворі, що мають хронічні супутні захворювання, та особи, що живуть у закладах догляду чи мають тяжку пневмонію, можуть також, хоча й рідко, мати пневмонію внаслідок інфікування ­ентеробактеріями (Escherichia coli, Klebsiella spp.) чи Staphylococcus aureus. У хворих з важкою пневмонією слід обов’язково виключити інфікування Legionella spp.

Амбулаторне лікування

Стратифікація ризику
Основною метою стратифікації ризику в амбулаторних умовах є точна ідентифікація пацієнтів, для яких ризик смерті від пневмонії є низьким і які можуть лікуватися амбулаторно. Для визначення клінічної тяжкості перебігу використовується шкала CRB‑65, що не вимагає жодних лабораторних тестів (табл. 1) [17]. Однак поліморбідні пацієнти можуть мати поганий прогноз навіть за умов низької оцінки за CRB‑65 [18]. Гострі ускладнення з боку серця також істотно погіршують прогноз для хворих з НГП [6]. Незважаючи на низьку оцінку за CRB‑65, госпіталізації потребують особи з гіпоксемією [19]. Прогностична цінність критеріїв CRB‑65 може бути покращена шляхом врахування трьох додаткових параметрів: сатурації крові киснем, потенційно некомпенсованих коморбідних станів та хронічного стану прикутості до ліжка (табл. 1) [18, 20].

Діагностика
У пацієнтів з НГП помірної тяжкості, що підлягають амбулаторному лікуванню відповідно до вищеперерахованих критеріїв, мікробіологічного визначення збудника зазвичай не потрібно [10]. Рекомендованим антибактеріальним лікуванням для пацієнтів без коморбідних станів є монотерапія амоксициліном у високих дозах. Пацієнти з НГП помірної важкості, що мають хронічні супутні захворювання, підлягають лікуванню комбінованими препаратами на основі інгібітора β-лактамази (амоксицилін / клавуланова кислота), спектр дії яких є ширшим і включає Staphylococcus aureus, ентеробактерії та гемофільну паличку, що продукує β-лактамазу. Пацієнти, які мають алергію чи непереносимість пеніциліну, можуть отримувати фторхінолон з антипневмококовою активністю (моксифлоксацин, левофлоксацин). Рандомізовані дослідження показали, що застосування цих антибіотиків при амбулаторному лікуванні призводить до видужання у 76-89% без значущої різниці між різними класами засобів [e2]. Пероральні цефалоспорини застосовувати не слід у зв’язку з їх низькою біодоступністю при пероральному прийомі, підвищеним ризиком селекції бактерій, що продукують β-лактамазу розширеного спектра, а також ризиком розвитку коліту, викликаного Clostridium difficile. Крім того, дослідження CAPNETZ виявило підвищений ризик невдачі лікування при застосуванні пероральних цефалоспоринів у амбулаторних умовах [22]. Отже, рекомендоване стартове лікування підсумовано в таблиці 2.

Амбулаторні пацієнти підлягають повторній клінічній оцінці впродовж 48-72 год, оскільки у цьому часовому проміжку може розвиватися клінічне погіршення. Якщо лікування не призводить до покращення, у більшості випадків виникає необхідність у госпіталізації. Якщо ж наявне клінічне покращення, в т. ч. зниження температури, слід продовжувати антибактеріальне лікування протягом 5-7 днів [10].

Стаціонарне лікування

НГП як невідкладний стан
У разі госпіталізації пацієнта до відділення невідкладної допомоги існує потреба в оцінці ризику з подальшою інтенсифікацією лікування хворих групи високого ризику. Пацієнти, що гостро потребують штучної вентиляції легень чи вазопресорної терапії, мають бути негайно переведені до відділення інтенсивної терапії. Дослідження CAPNETZ виявило, що особи, чий стан спершу був стабільний, але згодом погіршився до потреби в органозамісній терапії, характеризуються додатковим підвищенням смертності на 48% [23]. Головними предикторами такого погіршення виступають порушення життєво важливих функцій при госпіталізації, а саме: тахікардія, тахіпное, низький артеріальний тиск, гіпотермія та нещодавно виниклі розлади свідомості.

Зокрема, хворі з системною гіпотензією, гострою дихальною недостатністю чи декомпенсованими серцево-судинними захворюваннями знаходяться під загрозою смерті навіть за відсутності потреби в органозамісній терапії. Для цього контингенту прогноз покращує рання інтенсивна терапія органної дисфункції [6, 8, 24, 25]. З метою діагностики невідкладних станів, пов’язаних з НГП, використовуються т. зв. малі критерії: якщо наявні два та більше з нижчеперерахованих дев’яти критеріїв, ризик смерті та органної недостатності є високим [10].

До цих малих критеріїв належать тяжка гостра дихальна недостатність (парціальний тиск кисню 55 мм рт. ст.), частота дихання >30/хв, мультилобарні інфільтрати на рентгенограмі ОГК, нещодавно виниклі розлади свідомості, системна гіпотензія, що вимагає агресивної інфузійної терапії, гостра ниркова недостатність (азот сечовини в крові 20 мг/дл), лейкопенія, тромбоцитопенія, гіпотермія (<36 °C).
Недавній метааналіз показав, що всі ці дев’ять критеріїв є предикторами потреби в органозамісній терапії [26]. Інтервенційне дослідження встановило, що застосування даних критеріїв у створенні алгоритму лікування знизило смертність пацієнтів високого ризику з 24 до 6% [25]. Крім оцінки органної дисфункції внаслідок сепсису, слід оцінювати потенційно нестабільні коморбідні стани, перед­усім з боку серцево-судинної системи (гострий інфаркт міокарда, некомпенсована недостатність лівих відділів серця) [6].

Лікування гострої органної дисфункції

У пацієнтів з НГП та гострою органною дисфункцією швидке індивідуалізоване введення інфузійних розчинів та негайний початок внутрішньовенного введення антибіотиків широкого спектра покращує клінічні наслідки [24, 25]. Рекомендації по веденню пацієнтів з сепсисом [27] вказують, що при тяжкій НГП якомога швидше (у межах перших 3 год після госпіталізації) слід визначити рівень сироваткового лактату, отримати культуру крові, розпочати внутрішньовенне введення антибіотика широкого спектра дії (при можливості – в межах 1 год), оцінити наявність (в т. ч. шляхом проведення аналізу газового складу крові) та розпочати лікування гострої дихальної недостатності. У пацієнтів з артеріальною гіпотензією чи підвищеним рівнем лактату потрібно негайно ­призначити кристалоїдні розчини внутрішньовенно. Упродовж перших 6 год необхідно ввести вазопресори (за умов неадекватної відповіді на інфузію розчинів), повторити визначення рівня лактату (при виявленні підвищеної концент­рації при першому аналізі), провести повторну оцінку газового складу крові.

Впровадження цих заходів покращує наслідки для пацієнтів з важкою НГП та знижує ймовірність подальшого переведення цих хворих до відділення інтенсивної терапії [25, e3].

У разі гострої гіперкапничної дихальної недостатності чи супутнього набряку легень слід розпочати неінвазивну вентиляцію [10]. Нещодавнє дослідження показало, що високопоточна назальна оксигенотерапія зменшує потребу в інтубації та значно знижує рівень смертності у хворих з первинною гіпоксичною дихальною недостатністю [28].

Мікробіологічна діагностика в умовах медичного закладу

Рекомендації німецьких вчених вказують, що при госпіталізації пацієнта з НГП слід якомога швидше отримати культуру крові для посіву (якщо це можливо, до введення першої дози антибіотика). Також слід визначити в сечі антигени легіонели та пневмокока, а гнійне харкотиння (за його наявності) дослідити мікроскопічно та бактеріологічно [10]. У разі відповідних епідеміологічних обставин потрібно також провести виявлення вірусів грипу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При підозрі на мікоплазмову пневмонію необхідно визначити антитіла до мікоплазми класу IgM або провести ПЛР. Виявлення антитіл до мікоплазми класу IgG та IgA не має діагностичної цінності, як і серологічна діагностика хламідійної інфекції [e5, e6]. Якщо у хворого наявний плевральний випіт, показана діагностична пункція з подальшим мікробіологічним дослідженням та вимірюванням pH пунктату.

Емпірична антибіотикотерапія

У хворих з вираженою дисфункцією органів після постановки діагнозу слід якомога швидше розпочинати емпіричне антибактеріальне лікування, оскільки це покращує прогноз; для всіх інших хворих рекомендовано починати терапію в межах 8 год після діагностики НГП [10]. Початкове лікування призначається парентерально на щонайменше 48 год у достатньо високих дозах. Спектр дії обраного препарату повинен включати пневмококи, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus та ентеробактерії. Препаратом вибору є β-лактамний антибіотик для внутрішньовенного введення. Навіть у пацієнтів з нирковою недостатністю рекомендована максимальна доза повинна бути введена хоча б у першу добу. Для пацієнтів з НГП та вираженою органною дисфункцією рекомендується додаткове призначення макроліда в якості частини стартової терапії, оскільки це знижує смертність з 24 до 21% [29], а також забезпечує протилегіонельозну дію. Якщо наявна клінічна відповідь і не було виявлено атипових патогенів, слід припинити вживання макроліда через 3 дні лікування.

Для хворих без гострої органної дисфункції додаткове призначення макроліда є необов’язковим, оскільки ретроспективні плацебо-контрольовані дослідження не продемонстрували чіткого покращення за умов призначення цих засобів [30, e7].
Pseudomonas aeruginosa спричиняє НГП надзвичайно рідко (<1% випадків). Фактори ризику включають тяжкі хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), бронхоектази та наявність постійного черезшкірного ендоскопічного гастростомічного зонда [e8].

Мультирезистентні організми слід враховувати при диференційному діагнозі тільки у хворих з індивідуальними факторами ризику (попередня госпіталізація, у такому разі слід застосовувати рекомендації по веденню хворих з госпітальною пневмонією, тривале лікування антибіотиками широкого спектра дії, подорожі до країн, у яких розповсюджені мультирезистентні мікроорганізми) [10].

Для стаціонарних пацієнтів з гострою органною дисфункцією та підвищеним ризиком (коморбідні стани, вагітність) у сезон грипу слід розглянути додаткове емпіричне противірусне лікування оселтамівіром. Але при отриманні негативного результату ПЛР вживання озельтамівіру слід припинити якомога швидше [e9]. Рекомендації стосовно стартової емпіричної антибіотикотерапії для стаціонарних пацієнтів представлені у табл. 3.

Клінічна стабільність та невдача лікування

У зв’язку з динамічною природою органної дисфункції септичного генезу всі пацієнти, що відповідають критеріям тяжкої НГП чи мають порушення життєво важливих ознак, потребують постійного моніторингу перебігу хвороби до клінічного покращення. Ризик погіршення функції органів є найвищим у перші 72 год після госпіталізації [7, 8]. У пацієнтів із значущими коморбідними станами обов’язковим є проведення лабораторної діагностики ­дисфункції відповідних органів. Мінімальним стандартом для всіх госпіталізованих пацієнтів є повторна оцінка критеріїв стабільності один раз на добу. Ці критерії включають частоту серцевих скорочень 100/хв, частоту дихання 24/хв, систолічний артеріальний тиск 90 мм рт. ст., температуру ≤37,8 °C, здатність харчуватися природним шляхом, нормальний стан свідомості, відсутність гіпоксемії (парціальний тиск кисню 60 мм рт. ст., сатурація киснем 90%) [10]. Якщо у пацієнта наявні всі ці критерії, ризик повторної гострої органної дисфункції є низьким. Додатково рекомендується повторне визначення СРБ чи прокальцитоніна через 3-4 дні після госпіталізації. Якщо визначений показник не знижується через певний термін (24-48 год для прокальцитоніна, 48-72 год для СРБ), слід провести повторну клінічну оцінку з метою встановлення факту невдачі лікування.

Якщо через 3-5 днів адекватного лікування клінічна стабільність відсутня чи наявне клінічне погіршення, також слід повторно оцінити стан пацієнта. Важливо відрізнити просту затримку у досягненні стабільності та клінічно прогресуючу пневмонію, яка супроводжується поганим прогнозом та приблизно десятикратним зростанням смертності. Слід також визначити рівень маркерів запалення та виключити такі ускладнення, як абсцес чи плевральний випіт. Головними терапевтичними заходами у таких хворих є лікування у відділенні інтенсивної терапії з метою стабілізації функції органів та швидкого проведення оптимальної антибіотикотерапії. Крім того, потрібно провести повторне мікробіологічне дослідження, за потреби – бронхоскопію та диференційну діагностику з позалегеневими інфекційними та неінфекційними хворобами й ускладненнями (наприклад, тромбоемболія легеневої артерії, імуносупресивні стани, в т. ч. ВІЛ-інфекція).

Антибіотикотерапія у пацієнтів з прогресуючою інфекцією повинна перекривати будь-які пробіли у спектрі дії первинного лікування. Слід завжди використовувати внутрішньовенні препарати у оптимальних комбінаціях та адекватних дозах [10].

Деескалація антибактеріальної терапії

Якщо наявна клінічна відповідь, слід визначити, коли потрібно зменшити інтенсивність антибіотикотерапії. Наприклад, у хворих, що першочергово підлягали лікуванню макролідом у складі комбінованої терапії за умов клінічної відповіді та відсутності атипових патогенів, вживання макроліда можна припинити. Якщо в культурі крові та/або за результатами антигенного тесту в сечі було виявлено пневмокок, а внаслідок емпіричного лікування відбулося покращення, рекомендовано звузити антибіотикотерапію до пеніциліну [31]. За умов досягнення критеріїв клінічної стабільності можна перевести пацієнта на пероральний прийом засобів з хорошою біодоступністю (наприклад, амоксицилін / клавуланова кислота) та вирішити, чи дозволяє стан хворого виписати його з лікарні. При відсутності ускладнень лікування слід припинити через 2-3 дні після досягнення клінічної стабільності. Отже, зазвичай навіть для пацієнтів з тяжкою НГП достатньо 5-7 днів терапії [32].

Додаткове лікування

Гострі кардіоваскулярні ускладнення виникають у 14-25% всіх пацієнтів, госпіталізованих з ­приводу НГП [6, e10]. У малому проспективному рандомізованому дослідженні призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) знижувало кардіоваскулярну смертність у 185 госпіталізованих хворих з НГП з 4% (4 пацієнти) до 0% (p=0,04) [34]. У обсерваційному дослідженні попередній прийом АСК також асоціювався з нижчим показником внутрішньолікарняної смертності [e11]. Хоча ці дані не дають приводу рекомендувати додаткове призначення АСК хворим на НГП, вони підкреслюють потребу в кількаразовому визначенні ймовірності серцево-судинних ускладнень у хворих з фоновим захворюванням системи кровообігу, а також у повторній оцінці показань до лікування АСК, незалежно від НГП і продовження терапії цим засобом у тих хворих, що приймали його до пневмонії. Більше того, профілактичне антитромботичне лікування рекомендоване всім іммобілізованим пацієнтам.

Призначення глюкокортикоїдів (ГКС) є потенційно корисною ад’ювантною терапією для стаціонарних пацієнтів з НГП, яке вивчалося у багатьох клінічних дослідженнях. Однак наявна доказова база поки що є непереконливою. Два рандомізованих дослідження не виявили переваг застосування ГКС за такими кінцевими точками, як смертність чи органна недостатність [35, e12]. Системні ГКС показані при супутньому загостренні ХОЗЛ чи септичному шоку, що не відповідає на лікування катехоламінами.

Ведення пацієнтів після виписки та вторинна профілактика

У пацієнтів з НГП, що підлягали стаціонарному лікуванню, протягом тривалого часу зберігається вища смертність, ніж у групі контролю [e13]. Це пов’язано з великою кількістю смертей від коморбідних хвороб [9, 36]. Дані німецьких страхових компаній вказують на смертність в межах 4,7% впродовж 1 міс після госпіталізації; переважна кількість померлих належить до групи старечого віку (середній вік 84 роки) та характеризується поліморбідністю (переважно серцеві та неврологічні хвороби) [2]. Ці факти підкреслюють потребу у структурованій стратегії ведення пацієнтів з НГП після виписки, однак на цю тему є мало наукових досліджень та рекомендацій. Для курців, поліморбідних пацієнтів та всіх хворих старше 65 років рекомендована рентгенографія ОГК через певний час (>2 тиж) після виписки, що дозволяє виключити неінфекційні патологічні стани [10]. Також доцільно проведення кількаразового клінічного обстеження після виписки для пацієнтів з застійною серцевою недостатністю, ХОЗЛ, печінковою чи нирковою недостатністю, цукровим діабетом. НГП вважається незалежним довготерміновим фактором ризику кардіоваскулярних подій [37], у зв’язку з чим необхідна оцінка усіх відомих факторів кардіоваскулярного ризику та відповідна корекція лікування.

Первинна та вторинна профілактика відіграють важливу роль у стратегії ведення пацієнтів з НГП після виписки зі стаціонару. Для стандартної профілактики для осіб старше 60 років та хворих з коморбідними станами рекомендована протигрипозна та протипневмококова вакцинація. Інформації стосовно превентивного ефекту протигрипозної вакцинації у пацієнтів з НГП мало, однак все одно слід її проводити, оскільки підтверджена її дієвість проти грипу, а також значущість грипу у розвитку НГП. Стосовно антипневмококової вакцинації дані великого проспективного рандомізованого дослідження показали, що 13-валентна кон’югована вакцина PCV13 знижує частоту пневмококової пневмонії, викликаної бактеріями відповідних серотипів, на 45%, а частоту інвазивних пневмококових інфекцій – на 75% [38]. Німецький федеральний комітет з імунізації рекомендує вакцинацію всіх осіб віком ≥60 років, а також всіх хворих з хронічними коморбідними станами за допомогою 23-валентної полісахаридної вакцини PSV23. Для осіб з імуносупресивними станами, печінковою чи нирковою недостатністю застосовується послідовна вакцинація PCV13 та PSV23. Зі свого боку керівні вказівки S3 рекомендують усім 13-валентну вакцину [39, 40].

Інші важливі аспекти профілактики передбачають припинення куріння та сувору оцінку потреби у призначенні ліків, що були ідентифіковані як фактори ризику НГП, в т. ч. седативних, антипсихотичних засобів та інгальованих ГК [10]. Оптимальна гігієна ротової порожнини та оцінка і лікування дисфагії у пацієнтів з факторами ризику також є заходами профілактики пневмоній, важливість яких недооцінюється у рутинній практиці [e14, e15].

Список літератури знаходиться в редакції.

Kolditz M., Ewig S. Community-Acquired Pneumonia in Adults. Dtsch Arztebl Int. 2017 Dec; 114(49): 838-848.

Переклала з анг. Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.