13 червня, 2018
13-е Киевские дерматологические дни: новости, события, факты
12-13 апреля в Киеве состоялось ведущее профессиональное событие года в сфере дерматологии, венерологии и эстетической медицины – весенний симпозиум «13-е Киевские дерматологические дни» (КДД‑2018), в рамках которого прошел уникальный форум «Акне: современный подход к диагностике, лечению, реабилитации». Традиционно инициаторами мероприятия выступили Украинская академия дерматовенерологии и образовательный ресурс для дерматовенерологов MedKnowHub, собравший на своих страницах самую актуальную и ценную для современных врачей информацию: положения международных и национальных руководств, инновационные разработки в области диагностики и лечения дерматологических заболеваний.
Научная программа весеннего симпозиума была разделена на несколько модулей, раскрывших нюансы эпидемиологии, классификации и определения степени тяжести акне, вопросы топической и системной терапии, аспекты персонифицированного лечения, а также особенности эстетических и регенеративных методов коррекции последствий угревой болезни.
Научную программу первого дня конгресса открыло выступление доктора медицинских наук, профессора Александра Ивановича Литуса (Национальная медицинская академия последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика, г. Киев). Его доклад «Новые тенденции учебного процесса в дерматологии» произвел сильное впечатление на присутствующих. Прежде всего известный специалист подчеркнул, что в настоящее время дерматовенерология находится на стыке многих специальностей: классической дерматологии, венерологии, аллергологии, андрологии, трихологии, флебологии, проктологии, педиатрии, физиотерапии. Выполнение различных манипуляций – маникюра, педикюра, пирсинга, татуажа, пилинга, эпиляции, бритья, наложения масок, стрижки, применения средств по уходу за кожей и волосами – невозможно хотя бы без минимальных знаний в области дерматовенерологии.
Относительно недавно в дерматологии большое значение приобрела эпигенетика. Установлено, что генетические заболевания кожи, воспалительные и иммунные реакции, доброкачественные и злокачественные опухоли имеют генетические и эпигенетические аспекты.
Понимание генетического и эпигенетического влияния может способствовать улучшению лечения самых разнообразных заболеваний кожи. Эпигенетика предусматривает регуляцию активации и дезактивации генов посредством метилирования ДНК, изменения структуры гистонов, активности микроРНК и других воздействий.
На современном этапе развития общества большое распространение получило электронное обучение (ElectronicLearning, E-learning) при помощи информационных цифровых технологий. Система E-learning предполагает самостоятельную работу с электронными материалами, использование персонального компьютера, мобильного телефона, телевизора, получение консультаций, рекомендаций от удаленного (территориального) эксперта (преподавателя). Преимуществами данной системы является круглосуточная доставка электронных обучающих материалов, возможность в любой момент получить современные знания, находясь в любой точке мира.
В медицинском сообществе сейчас используются разнообразные технологические тренды: смартфоны, VolP, mHealth, Wi-Fi, социальные медиапроекты, облачная структура и визуализация, медицинские устройства и IP-доступ. Все эти современные технологические средства широко используются в дерматологии. За счет активного применения медицинских мобильных приложений сейчас происходит значительный сдвиг в оказании медицинской помощи в пользу пациента. Используются передовые коммуникационные технологии для расширения доступа специалистов-дерматологов к пациентам, которые нуждаются в постоянном наблюдении, посредством электронных листов, телефонов, видеоконференций, веб-сайтов. Подобные технологии могут использоваться для обучения пациентов, студентов, врачей. По данным Телемедицинской сети Ontario, за телеконсультациями к специалистам в области дерматологии обращается 20% больных, т. е. на долю дерматологии приходится 1/5 всех консультаций. В связи с этим появилась масса дополнительных программ/устройств, позволяющих оценивать влажность кожи, наличие комедонов / воспалительных поражений (HiSkin-SkinAnalyzer), разработаны дерматоскоп, прикрепляющийся к iPhone, разумный кожный сканер (MoleScopeDermLite HUD), а также мобильные телемедицинские наборы, в состав которых входят веб-камера, ультразвуковой датчик, 12-канальный ЭКГ-монитор, лэптоп, стетоскоп, пульсоксиметр.
В настоящее время разработано более 500 прикладных дерматологических программ для смартфонов, т. к. один из пяти пациентов в возрасте до 50 лет использует такие приложения для диагностирования заболевания кожи. Некоторые программы по выявлению меланомы, анализирующие кожные изменения с использованием алгоритмов оценки риска, классифицируются как медицинские устройства и могут получить одобрение Управления по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств (FDA).
В качестве примера программы для обучения пациентов докладчик привел платформу DermPatientEd.com, которая разработана как средство предоставления информации пациентам о дерматологических процедурах с использованием простых для понимания видеороликов и интерактивных графиков.
Увеличение рынка телемедицины и появление теледерматологии радикально меняет способ получения дерматологической помощи. На протяжении последних нескольких лет растет спрос на продукты телемедицины, т. к. пациенты хотят иметь такой же удобный доступ к медицинской помощи, как к банковским услугам на своем телефоне. Современные средства связи облегчают доступ специалиста к справочным программам (карманная библиотека) как до, во время, так и после встречи с пациентом. Доказано, что использование справочных программ на мобильных устройствах увеличивает безопасность медицинских препаратов за счет уменьшения вероятности допущения врачебных ошибок.
Следующее сообщение представил вице-президент Дерматологического общества Объединенных Арабских Эмиратов, президент Общества дерматологии и эстетической косметологии Ближнего Востока Khaled Salem Al Nuaimi. Он рассказал участникам КДД‑2018 об изменениях микробиома человека при различных дерматологических заболеваниях и в частности атопическом дерматите. Количество исследований микробиома кожи неуклонно возрастает. Кожные покровы представляют собой ряд экологических ниш, которые колонизируются различными микроорганизмами. Доказано, что микробиом оказывает непосредственное воздействие на жизненные функции организма, такие как иммунитет, противодействие колонизации патогенными микроорганизмами. Установлено, что отличительной чертой атопического дерматита является дисбактериоз. При развитии заболевания меняется бактериальная и грибковая флора. Cогласно современным представлениям, врачи больше не стремятся уничтожить все бактерии, а пытаются восстановить микробный баланс кожи. Нарушение баланса в количественном и качественном составе микробиоты приводит к развитию заболевания.
В ходе своего выступления д-р Al Nuaimi представил краткий видеоролик, демонстрирующий разнообразие микробиома на коже человека. После заселения организма младенца в послеродовом периоде микроорганизмы начинают активно контактировать между собой, с окружающей средой, организмом. Бактерии способны обмениваться генами и образовывать биопленки, что позволяет им взаимодействовать для препятствия внешним агрессивным факторам. Показано формирование биопленок на поверхности кожи при различных заболеваниях: акне, розацеа, атопическом дерматите.
Доктор медицинских наук, профессор Лидия Денисовна Калюжная (НМАПО им. П. Л. Шупика) рассказала делегатам КДД‑2018 о превентивных топических подходах при риске формирования тяжелых форм акне. Больные акне являются наиболее частыми посетителями дерматологических кабинетов, несмотря на это в Украине отсутствует статистика по данному воспалению кожи. В нашей стране долгое время использовался широкий спектр лекарственных средств, космецевтики и парафармацевтики без доказанной эффективности. К воздействиям на течение акне у женщин относят внутренние (генетическая предрасположенность, гормональный фон) и внешние (применение косметики, стресс, табак) факторы. В настоящее время ведущую роль в инициации акне отводят кожному салу, окисленные липиды которого вызывают пролиферацию кератиноцитов и синтез провоспалительных цитокинов; доказана связь между окислением сала и комедоногенезом.
Действующие рекомендации предполагают назначение нескольких групп препаратов в качестве терапии первой линии: локальное применение бензоилпероксида (БПО), антибиотиков, ретиноидов (адапалена). Для эффективного лечения среднетяжелых папуло-пустулезных акне желательно использовать комбинацию БПО и адапалена (высокий уровень доказательности). Менее эффективными будут азелаиновая кислота, сочетанное применение топических ретиноидов и клиндамицина или системного антибиотика и адапалена.
При тяжелом течении папуло-пустулезных узловатых акне следует отдать предпочтение изотретиноину или комбинации системного антибиотика с адапаленом / азелаиновой кислотой и БПО.
В настоящее время для местного лечения акне используют топические ретиноиды, антибиотики и антисептики (БПО, азелаиновая кислота), салициловую кислоту или фиксированные комбинации перечисленных действующих веществ.
Следующий докладчик, доктор медицинских наук, профессор Людмила Анатольевна Болотная (Харьковская медицинская академия последипломного образования), представила обзор международных рекомендаций по лечению акне. Начиная свое выступление, профессор подчеркнула, что отечественные специалисты имеют уникальную возможность использовать в своей практике новые лекарственные средства, эффективность и безопасность которых доказана на основе строгих научных принципов в ходе клинических исследований. Кратко охарактеризовав принципы доказательной медицины, заложенные А. Кохрейном, профессор остановилась на значении практических рекомендаций, которые служат информационной поддержкой для профессиональных ассоциаций, врачей и пациентов касательно лучшей медицинской практики.
Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины № 1422 от 29.12.2016, учреждения здравоохранения могут использовать в своей работе международные клинические протоколы. Данный факт является важным шагом на пути реформирования системы здравоохранения, потому что теперь квалифицированный, читающий врач вправе внедрять и применять международные стандарты на территории Украины. Пристальное внимание Людмила Анатольевна уделила положениям обновленного европейского руководства по лечению акне (2016 г.): «Новый международный документ основан на тщательном систематическом анализе данных доказательной литературы и окончательном консенсусе группы ведущих ученых в области дерматологии. Это руководство предназначено для разработки оптимальной тактики ведения пациентов с различными стадиями акне. Варианты лечения представлены в зависимости от степени тяжести и формы заболевания». Лектор ознакомила участников КДД‑2018 с основными положениями консенсуса по эффективной терапии акне, подготовленного Глобальным альянсом по улучшению исходов акне (2017 г.). В этом документе подчеркивается, что ретиноиды играют важную роль в лечении акне, а терапией первой линии для большинства пациентов с воспалительными и/или комедональными акне является сочетанное применение топических ретиноидов и БПО. Категорически не рекомендуется проводить монотерапию топическими или системными антибиотиками, тогда как системное применение ретиноидов используется в качестве терапии первой линии при тяжелой кистозной / конглобатной форме акне. Авторы этого согласительного документа также подчеркивают, что лечение акне с использованием лазеров, интенсивного импульсного света, фотодинамической терапии не может рассматриваться в качестве терапии первой линии при воспалительных акне. Минимизация риска формирования рубцовых постакне возможна при раннем назначении эффективного лечения.
Пристальное внимание участников КДД‑2018 привлек доклад доктора медицинских наук, профессора Светланы Витальевны Возиановой (НМАПО им. П. Л. Шупика) «Хронические дерматозы и риск развития анафилаксии», которая начала свое выступление с определения анафилаксии как остро возникающего, потенциально опасного для жизни мультисистемного синдрома, обусловленного выделением медиаторов тучных клеток в системный кровоток. Анафилактическая реакция характеризуется значительной скоростью прогрессирования: при воздействии пищевых аллергенов среднее время до остановки дыхания и сердечной деятельности составляет 30 мин, при укусе насекомых – 15 мин, при ятрогенных реакциях – 5 мин.
В основе развития анафилаксии, как правило, лежат аллергические реакции на лекарства (β-лактамные антибиотики, миорелаксанты, цитостатики, барбитураты, опиоиды), пищевые продукты (рыба, морепродукты, арахис, соя, белок коровьего молока и куриных яиц), яд насекомых (пчел, ос, шершней). Также реакцию могут вызвать парентеральное введение белков (кровь, компоненты и препараты крови, гормоны, ферменты, сыворотки и вакцины), ингаляционные аллергены, латекс. В ряде случаев анафилаксия может быть связана с неаллергическими причинами, когда выделение медиаторов из мастоцитов происходит под воздействием опиоидов, миорелаксантов, коллоидных (декстраны, гидроксиэтилкрахмал, альбумин) или гипертонических (маннитол) растворов, физической нагрузки, иммунных комплексов. В 13,7% случаев этиологическими факторами анафилаксии являются лекарственные средства (антибиотики, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, моноклональные антитела, химиопрепараты, опиоиды и барбитураты).
Заподозрить и отличить анафилаксию от часто возникающих вазовагальных реакций (обмороков) можно по следующим показателям:
- 1-й критерий: острое начало (от нескольких минут до часов), поражение кожи и/или слизистых оболочек (генерализованные пузыри, зуд, отеки), респираторные нарушения (одышка, стридор, бронхоспазм), последствия резкого падения артериального давления (гипотония/коллапс, потеря сознания, недержание мочи);
- 2-й критерий: имеется не менее 2 симптомов, которые возникают вскоре после контакта с аллергеном – изменение в области кожи и/или слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд, гиперемия, отек губ, языка, язычка), нарушение дыхания, снижение кровяного давления, желудочно-кишечные нарушения;
- 3-й критерий: снижение кровяного давления после контакта с известным аллергеном (у взрослых – систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или падение его уровня более чем на 30% по сравнению с исходными значениями).
Профессор Возианова подчеркнула, что единственным эффективным способом оказания неотложной помощи при данном состоянии является адреналин. Задержка или отсутствие введения адреналина при анафилаксии, вызванной пищевой аллергией, в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Докладчик перечислила абсолютные показания для назначения адреналина: случаи анафилаксии в анамнезе, анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, идиопатическая анафилаксия, умеренно тяжелая / тяжелая бронхиальная астма, системная реакция на укусы насекомых, нарушение функции тучных клеток. К относительным показаниям для назначения адреналина относят легкую / среднетяжелую аллергическую реакцию на орехи, молодой возраст больных, отдаленность от места оказания медицинской помощи, легкие / среднетяжелые аллергические реакции на пищевые продукты, яд насекомых, латекс, аэроаллергены.
В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется препарат эпинефрина, выпускаемый в виде шприца-ручки, заполненного препаратом и готового к употреблению (автоинжектор). Доза эпинефрина зависит от массы тела пациента: взрослым и детям >12 лет вводится 0,3-0,5 мг эпинефрина, при массе тела <30 кг доза эпинефрина составляет 0,3 мг, при массе 15-30 кг – 0,15 мг.
Дозировка адреналина может быть увеличена, если пациент принимает трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы, гормоны щитовидной железы, теофиллин, окситоцин, парасимпатолитики, некоторые антигистаминные препараты, леводопу, алкоголь.
Помимо докладов, раскрывавших нюансы диагностики и лечения акне, на весеннем симпозиуме КДД‑2018 прозвучали несколько сообщений из других областей дерматологии. Например, доклад кандидата медицинских наук Инессы Михайловны Сербиной (Харьковская медицинская академия последипломного образования) был посвящен распространенной патологии волос у детей.
Сообщение «Гнездная алопеция у детей: трихологическое крещендо» вызвало огромный интерес у аудитории. Гнездная алопеция (ГА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание волосяных фолликулов, которое имеет непредсказуемый характер. ГА может затрагивать волосистую часть головы и/или волосы на других участках, проявляться в виде обособленных очагов нерубцового облысения или масштабной стремительной полной потерей волос с сохранением волосяного фолликула. Несмотря на то что с точки зрения отсутствия витальной угрозы ГА относится к доброкачественным заболеваниям, эта патология оказывает выраженное психотравмирующее воздействие, интенсивность которого сопоставима с последствиями жизнеугрожающих или инвалидизирующих болезней, т. к. значительно ухудшает качество жизни ребенка и его родственников.
В качестве терапии первой линии очаговой формы ГА у детей <10 лет используют топические стероиды ± топический миноксидил, пациентам >10 лет назначают внутриочаговое введение стероидов ± топический миноксидил. К терапии второй линии относят топические иммунопрепараты, к третьей линии – дитранол, к четвертой – местную ПУВА- и лазеротерапию. При быстро прогрессирующей форме ГА назначают пероральный преднизолон из расчета 0,5-0,8 мг/кг/сут на протяжении 2 месяцев ± топические стероиды ± топический миноксидил или пульс-терапию кортикостероидами, JAK-ингибиторы. При хронической интенсивной ГА терапией выбора являются топические стероиды и топический миноксидил. Местные иммуномодуляторы и пульс-терапию кортикостероидами относят соответственно ко 2 и 3-й линии терапии.
Назначая топические стероиды, применение которых отличается легкостью, простотой и удобством, предпочтение сначала следует отдавать высокоактивным препаратам (0,05% клобетазолапропионата) с последующим переходом на менее активные кортикостероиды (0,1% мометазонафуроата, бетаметазонавалерата), что позволяет избежать развития атрофии кожи.
Внутриочаговая глюкортикоидная терапия представляет собой инъекции стероидов в глубокие слои дермы и верхний подкожный слой.
Данный метод является самым распространенным лечением локализованной ГА у взрослых, позволяющим достичь оптимальных концентраций в тканях при минимальной системной абсорбции. Применение этой терапии у детей имеет целый ряд ограничений, преимущественно за счет боязни уколов и боли. Для уменьшения болевых ощущений используются иглы меньшего калибра, лед, анестезирующие кремы. Системный прием глюкокортикоидов относят к классу клинических рекомендаций С с низким уровнем доказательности (III), однако у взрослых пациентов эта мера способствует возобновлению роста волос. Многочисленные нежелательные побочные эффекты (замедление роста, нарушение обмена веществ, снижение минеральной плотности костной ткани, развитие акне) ограничивают использование этого метода лечения у детей.
В заключение своего доклада И. М. Сербина напомнила про такие адъювантные меры, как косметическая коррекция зоны отсутствия волос, дополнительное назначение седативных и метаболических (поливитаминов, биотина, цинка) препаратов, а также местные раздражающие средства (настойки красного перца, капсиола, бодяги, жидкого азота), которые могут усилить терапевтический эффект.
Второй день конференции был полностью посвящен уникальному курсу «Акне: современный подход к диагностике, терапии, реабилитации». Его открыл доклад доктора медицинских наук, профессора Татьяны Викторовны Святенко (г. Днепр) на тему «Акне: что нужно знать врачу и что необходимо знать пациенту?» В качестве эпиграфа к своему выступлению Татьяна Викторовна выбрала высказывание известного дерматолога G. Plewig: «Сально-волосяной фолликул – это сцена, на которой развивается драма акне».
Профессор напомнила участникам симпозиума, что акне – это полиморфное мультифакториальное заболевание сальных желез с полигенным фоном, особенностями которого является широкая распространенность, персистирующее хроническое течение, вариабельность клинических форм и стадий болезни, устойчивость к терапии. Докладчик подчеркнула такие негативные последствия акне, как формирование вторичных дерматологических изменений (рубцы, пигментация) и негативное влияние заболевания на качество жизни пациентов. Обычно первые клинические проявления акне появляются в период полового созревания и варьируют по степени тяжести от нескольких гнойничков на лице, шее, спине и груди до формирования множественных, распространенных конглобатных элементов, способных вызвать формирование рубцов и повлиять на чувство уверенности в себе. Считается, что акне – это удел молодых людей (<20 лет; 73,3%), т. к. в большинстве случаев заболевание имеет тенденцию к прекращению в конце подросткового периода, но в некоторых случаях акне может беспокоить пациентов даже старше 39 лет.
В настоящее время выделяют несколько разновидностей сыпи: комедоны, папулезные и папуло-пустулезные угри, индуративные и флегмонозные угри, конглобатные или нагроможденные угри, молниеносные и инверсные угри (суппуративный гидраденит). Для лечения всех перечисленных видов сыпи используется несколько типов терапии: местное (применяется при легком и среднетяжелом течении в качестве монотерапии, при тяжелом течении в виде дополнительной меры) и системное (назначается при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, наличии рубцов, постоянной гиперпигментации, значительных психосоциальных расстройствах, неэффективности местной терапии). Комбинированное применение местного и системного подхода позволяет уменьшить активность сальных желез, снизить обсемененность P. acne и добиться противовоспалительного эффекта.
Татьяна Викторовна уделила большое внимание современным принципам топического лечения акне. Наибольшую доказательную базу имеют следующие препараты: БПО, антибиотики(эритромицин, тетрациклин, клиндамицин), ретиноиды (третиноин, изотретиноин, адапален). Эти группы препаратов относят к терапии первой линии (уровень доказательности А). Вторую линию терапии составляют пероральные антибиотики, комбинированные гормональные препараты (уровень доказательности А), антибиотики (окситетрациклин, миноциклин, доксициклин), мочегонные средства (спиронолактон; уровень доказательности В). К третьей линии терапии относят высокие дозы системных антибиотиков и пероральную терапию изотретиноином (уровень доказательности В).
Оральные контрацептивы не следует назначать девочкам-подросткам, у которых еще не установилась овуляция, а также пациенткам, предрасположенным к тромбозам, имеющим избыточный вес, курящим. Изотретиноин (мощный и высокоэффективный препарат для лечения угревой сыпи) следует назначать только при условии соблюдения эффективной контрацепции. При этом тесты на беременность необходимо повторять каждый месяц во время лечения и через пять недель после завершения курса. Терапия изотретиноином может сопровождаться появлением сухости кожи, особенно вокруг губ, поэтому целесообразно использовать увлажняющий крем. Помимо фармакотерапевтических методов, в лечении акне применяют различные физические методы: удаление комедонов, криотерапию, лазерную шлифовку кожи лица, химический пилинг.
Кандидат медицинских наук Максим Эдуардович Запольский (г. Одесса) осветил современные подходы к решению проблемы постакне.
В ряде случаев после перенесенного акне остаются участки измененной кожи (рубцы, гиперпигментация, атрофия), которые оказывают значительное отрицательное влияние на качество жизни больных. Пациенты с постакне становятся социально дезадаптированными, замкнутыми, раздражительными, акцентуированными личностями, что приводит к формированию глубоких депрессивных состояний и даже попыткам самоубийства.
Среди причин формирования постакне докладчик выделил значимость длительного и тяжелого течения заболевания (конглобатные, кистозные, некротические акне), приверженность к самолечению и механическому воздействию на высыпания, присоединения вторичных бактериально-вирусных осложнений, позднего начала лечения, нерациональной первоначальной терапии, индивидуальных особенностей организма.
Клинически постакне проявляется рубцами (атрофическими, гипертрофическими), дисхромией, куперозом, расширением кожных пор, посттравматической застойной эритемой, фистульными ходами, нарушением роста волос, комбинацией перечисленных форм.
Для лечения рубцовых изменений при постакне используются самые разнообразные методы, включая протеолитические ферменты (лидаза, серратион пептидаза, смеси энзимов), кортикостероиды (топические, системные), антифибротические и антипролиферативные комплексы (силикон, силиконовые пластины, витамин Е, декспантенол, полисилоксан, гепарин, провитамины), а также плазмолифтинг, пилинги, хирургическое лечение (механическое удаление, криохирургия), физиотерапевтические методики, лазерные и клеточные технологии.
Высокий профессиональный уровень докладчиков, актуальность рассмотренных вопросов, прекрасная организация мероприятия, дружественная атмосфера, живая дискуссия с ведущими специалистами оставили в сердцах участников КДД‑2018 самые теплые и приятные воспоминания о прошедшем весеннем симпозиуме. Следующий конгресс пройдет осенью этого года, 11-13 октября, в абсолютно новом для Украины формате.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.