14 червня, 2018

Диагностика и лечение гастроэнтерологических заболеваний в условиях медицинской реформы

Автори:

В.Н. Скопиченко, В.П. Шипулин, Н. Спивак и др.

На пороге медицинской реформы в Украине врачей семейной медицины волнует множество вопросов. Часть из них – организационного и юридического характера. Как будет построена работа в новой реформированной системе, какие права и обязанности врача, как правильно провести подписание деклараций с пациентами, что будет с материально-технической базой больниц, как будет работать система в целом, как это отразится на ежедневной работе и благосостоянии врача?

Кроме того, в новых реалиях актуальными становятся вопросы определения оптимального объема и вида исследований, выбор верной терапевтической тактики, например, для такой обширной группы пациентов, как больные с диспептическим синдромом и жалобами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Современные технологии позволяют внедрять в медицинскую практику все более точные и удобные методы исследования, однако врач-клиницист не всегда достаточно осведомлен о новшествах, что сопровождается назначением большого количества привычных, но малоинформативных исследований, не всегда оптимальных и с экономической точки зрения.

Медицинская компания «Фармаско», лидер в сегменте экспресс-диагностики, поддержала инициативу ГС «Украинская ассоциация междисциплинарной медицины» и Национального медицинского университета (НМУ) им. А. А. Богомольца (г. Киев) по организации и проведению научно-практической школы-семинара для специалистов первичного звена.

На лекциях врачи смогли узнать ответы на волнующие вопросы относительно медицинской реформы, а также получить простые и практичные алгоритмы по ведению больных с заболеваниями ЖКТ, которые согласуются не только с Национальными протоколами, но и с актуальными международными рекомендациями.

«Наша компания стремится быть надежным и авторитетным партнером профессионалов здравоохранения и для этого прилагает все усилия по внедрению в Украине самых передовых медицинских знаний и точных, надежных и простых в использовании диагностических технологий. Так, реализация этой миссии неразрывно связана с нашими образовательными инициативами для специалистов здравоохранения, в рамках которых они могут получить самые передовые и актуальные знания, необходимые для ежедневной работы.

Поэтому мы всегда открыты начинаниям наших партнеров и с радостью поддержали проведение такой научно-практической школы-семинара», – отметил основатель медицинской компании «Фармаско», кандидат медицинских наук Вадим Николаевич Скопиченко.

Открыл конференцию заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Вадим Петрович Шипулин. Выступающий подчеркнул, что в свете проведения медицинской реформы в Украине тематика докладов и анализа клинических случаев направлена не только на гастроэнтерологов, но и на врачей общего профиля, которые очень часто сталкиваются с такими заболеваниями, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия и воспалительные заболевания кишечника.

Юридическая компания «Правовой Альянс» более 20 лет работает в сфере медицинских услуг и фармацевтики. Выступление юридического консультанта компании «Правовой Альянс» Наталии Спивак было посвящено основным аспектам медицинской реформы в Украине.

Докладчик отметила, что за долгие годы работы системы здравоохранения Украины сформировалась катастрофическая незащищенность пациента, низкое качество и эффективность медицинских услуг, неэффективность использования бюджетных средств и низкий уровень заработной платы медицинских специалистов. Эти проблемы зафиксированы в распоряжении Кабинета министров Украины (КМУ) № 1013-р от 30.11.2016, в котором отражена концепция реформирования системы здравоохранения.

Концепция реформы финансирования системы здравоохранения, закрепленная в распоряжении КМУ, предполагает следующие основные аспекты:

автономизация поставщиков медицинской помощи (то есть учреждений здравоохранения);
внедрение гарантированного государством пакета медицинской помощи;
введение принципа «деньги идут за пациентом»;
образование единого национального заказчика медицинских услуг (Национальная служба здоровья Украины);
создание новых возможностей для осуществления местными властями полномочий в сфере здравоохранения;
развитие современной системы управления медицинской информацией – системы электронного документооборота.

Актуальным вопросом реформирования системы здравоохранения является упрощение учетных и статистических форм. Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины № 157 от 26.01.2018, были упразднены следующие документы:

форма № 025-2/0 «Талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза»;
форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»;
форма № 025-3/о «Медицинская карта студента»;
форма № 025-4/о «Талон на прием к врачу»;
форма № 025-6/о «Талон амбулаторного пациента»;
форма № 026/у «Медицинская карта ребенка (для дошкольного и общеобразовательного учебных заведений)»;
форма № 31/у «Книга записи вызовов врачей на дом».

Следующим запланированным шагом в реформировании медицинской документации должна стать унификация существующих форм амбулаторных карт и их согласование с процессами компьютеризации, существенное сокращение отчетных статистических форм, в первую очередь формы № 12 и формы № 20. Кроме того, ведется активная работа над развитием информационно-коммуникационной системы e-Health, которая обеспечивает ведение учета медицинских услуг и управление медицинской информацией в электронном виде.

В приказе МЗ Украины № 504 от 19.03.2018 обозначен перечень лабораторных и инструментальных диагностических исследований, которые проводятся в рамках медицинских услуг по оказанию первичной медицинской помощи: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; общий анализ мочи; глюкоза крови; общий холестерин; измерение артериального давления; электрокардиограмма; измерение веса, роста, окружности талии; быстрые тесты на беременность, тропонины, ВИЧ, вирусные гепатиты. В этом документе также представлен перечень медицинских вмешательств для групп пациентов с повышенным риском развития заболеваний (табл.).

Доктор медицинских наук Владимир Владимирович Чернявский (кафедра внутренней медицины № 1 НМУ им. А. А. Богомольца) в ходе своего выступления рассказал о современных стратегиях ведения пациентов с болезнями верхних отделов ЖКТ.

Докладчик отметил, что за последние 10 лет произошло несколько принципиальных изменений в концепции ведения пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ:

стратегия ведения пациента стала зависеть не от кислотности, а от присутствия или отсутствия хеликобактерной инфекции;
термин «кислотозависимые заболевания» устарел, поскольку повышенная кислотность не является причиной заболеваний, а всего лишь удачной мишенью терапии;
упрощаются алгоритмы ведения пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ с позиции экономической и клинической целесообразности;
в качестве цели терапии устанавливается не только клиническая эффективность, но и профилактика развития онкопатологии;
значительное внимание уделяется коморбидным состояниям, в том числе психосоматическим.

Основными неинвазивными методами определения хеликобактерной инфекции являются тест на определение фекального антигена H. рylori и дыхательный тест. Кроме того, могут быть использованы серологические методы диагностики. К инвазивным методам диагностики хеликобактерной инфекции относятся определение инфекционной ДНК в биоптате с помощью полимеразной цепной реакции, гистологическое и микробиологическое исследования. Эффективным неинвазивным методом диагностики является также определение скрытой крови в кале.

Этот метод позволяет быстро определиться с возможностью ведения пациента по одной из неинвазивных стратегий, поскольку является маркером органических повреждений ЖКТ. К сожалению, большинство неинвазивных методов диагностики отличаются рядом существенных недостатков. Так, к недостаткам серологического метода относятся большое количество ложноположительных результатов и невозможность оценки эффективности лечения. Применение ¹³С-мочевинного дыхательного теста отличается высокой стоимостью и также сопряжено со значительным количеством ложноположительных результатов.

Фармацевтическая компания «Фармаско» обеспечивает украинских врачей быстрыми и доступными диагностическими тестами, которые не имеют вышеуказанных недостатков. CITO TEST H. pylori Ag – Transferrin представляет собой неинвазивный метод определения антигена Hp-инфекции при помощи моноклональных антител. Методика проста в использовании, доступна, оптимальна для первичной диагностики в случае диспепсии и позволяет быстро определить стратегию ведения пациента.

В Украине доступны CITO TEST FOB и CITO TEST FOB – Transferrin. Положительный результат этих тестов является показанием к проведению верхней эндоскопии, позволяет определить стратегию ведения пациента, объективизировать показания к терапии, обеспечить высокий комплайенс за счет объективных доказательств целесообразности дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

Согласно Маастрихтскому консенсусу IV, эрадикация хеликобактерной инфекции обеспечивает длительное избавление от симптомов функциональной диспепсии у 1 из 12 пациентов и при этом является наиболее эффективным вариантом лечения. Стартовая схема эрадикации Hp-инфекции зависит от резистентности к ключевым антибиотикам в популяции региона и формируется индивидуально для каждого пациента. Любое предшествующее эрадикации использование одного из основных противомикробных препаратов должно трактоваться как резистентность хеликобактерной инфекции к этому антибиотику независимо от данных популяции.

Важным аспектом ведения пациентов с хеликобактерной инфекцией является контроль эффективности эрадикации. Быстрый тест для определения хеликобактерного антигена (CITO TEST H. pylori Ag) обладает чувствительностью 94% и специфичностью 99%.

По сравнению с ¹³С-мочевинным дыхательным тестом использование CITO TEST H. pylori Ag значительно дешевле, а значит, доступнее для пациента. Немаловажным фактором является и то, что CITO TEST H. pylori Ag может быть проведен сразу после завершения лечения. Использование быстрого теста на антиген H. pylori позволяет пациенту получить доказательства успешной эрадикации.

В случае повторного обращения врач знает наверняка, что речь идет не о рецидиве заболевания, а о реинфицировании H. pylori, что значительно расширяет терапевтические опции.

Таким образом, при ведении пациента с хеликобактерной инфекцией украинскому врачу можно взять на вооружение следующие принципы:

Диагностировать Нр-инфекцию любым приемлемым методом. Доступные диагностические методики (CITO TEST H. pylori Ag – Transferrin, CITO TEST FOB, CITO TEST FOB – Transferrin в комбинации с другими неинвазивными методами диагностики) позволяют произвести объективный выбор стратегии лечения.
Проводить лечение в соответствии с современными научными данными, а также сохранять контакт с пациентом на протяжения всего периода терапии до ее завершения.
Обязательно прибегать к контролю эффективности эрадикации (CITO TEST H. pylori Ag).
Использовать только качественные препараты.
Помнить, что, несмотря на отсутствие 100% эффективной схемы эрадикационной терапии, резервные схемы лечения позволяют почти всегда достичь эрадикации.

После разбора современных алгоритмов диагностики и лечения пациентов докладчик рассмотрел историю болезни известной исторической личности – Наполеона I. Впервые боли в эпигастрии пациент ощутил еще в 1805 году, а уже в октябре 1817 года испытал острый приступ боли, который заставил его обратиться к врачу. Врач заподозрил воспаление печени, назначил слабительные средства и ванны. После ванн больной имел обильное потоотделение, после которого чувствовал облегчение, однако полностью боль не исчезала.

В апреле-мае 1818 года боль усилилась, сопровождалась тошнотой, рвотой, лихорадкой. Было предложено лечение ртутью, которая позднее рассматривалась лечащим врачом как единственно действенное радикально средство, по сравнению с кровопусканиями, слабительными, прохлаждающими и другими средствами.

Последующие обострения заболевания возникли в декабре 1819 года и июле 1820 года. Последние 50 дней жизни Наполеон провел в страшных мучениях, умер 5 мая 1821 г. При вскрытии было выявлено две язвы желудка, одна из которых пенетрировала в печень.

Исследователи пришли к выводу, что язвы были злокачественными, размер одной из них – 10 см. Завершающим аккордом доклада стал риторический вопрос выступающего к аудитории: как бы могла сложиться судьба Наполена I и вся мировая история, если бы его врач располагал быстрыми и эффективными неинвазивными тестами, которые сегодня доступны каждому украинскому врачу?

Подготовил Игорь Кравченко

БЛИЦ-ТЕСТ

Если бы у Наполеона желудок впервые заболел не в 1805 году, а в 2018-м, какой была бы тактика ведения пациента?

Верхняя эндоскопия.
Cito TEST H. pylori Ag – Transferrin.
Cito TEST H. pylori Ag.
¹³С-мочевинный дыхательный тест.
Эмпирическое назначение ИПП.
Эмпирическая эрадикационная терапия.

Ваши ответы присылайте
на почту zu@health-ua.com

Первые 10 участников,
которые ответят правильно,
выиграют подарки от компании «Фармаско»

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.