19 червня, 2018

Пробіотики і пребіотики у клінічній практиці: якою є доказова база?

ДО ЗМIСТУ НОМЕРА

Поняття пробіотиків, пребіотиків і синбіотиків

Понад століття тому Ілля Мечников постулював, що молочнокисла бактерія позитивно впливає на стан здоров’я і сприяє довголіттю. З тих пір концепція пробіотиків і пребіотиків зазнала всебічного розвитку, і на сьогодні пошук клінічних досліджень у PubMed демонструє приблизно 1500 публікацій, присвячених пробіотикам, майже 350 – пребіотикам. Хоча ці дослідження гетерогенні за штамами тестованих пробіотиків, а також за досліджуваними популяціями, отримані дані підтверджують, що позитивні ефекти надаються до вимірювання при багатьох різних кінцевих результатах.

Згідно з рекомендаціями Всесвітньої гастроентерологічної організації (World Gastroenterology Organisation – WGO), пробіотики – це живі мікроорганізми, які при введенні в організм господаря в адекватній кількості чинять сприятливий вплив на нього. Найчастіше як пробіотики використовують бактерії з родів Lactobacillus і Bifidobacterium, дріжджі Saccharomyces boulardii, а також деякі штами E. coli і види Bacillus.

Нещодавно в Європейському Союзі була зареєстрована Clostridium butyricum як харчовий продукт.

Пребіотики – це харчові речовини, що переважно складаються з некрохмальних полісахаридів і олігосахаридів, які не перетравлюються у шлунково-кишковому тракті господаря та чинять сприятливу дію на його здоров’я, впливаючи на власні корисні для господаря мікроорганізми. Найвідоміші пробіотики – це інулін, олігофруктоза, галакто-олігосахариди, лактулоза, олігосахариди грудного молока.

Метою використання пре- і пробіотиків є вплив на кишкове середовище, заселене мільярдами симбіотичних мікроорганізмів, для поліпшення здоров’я людини. Як пробіотики, так і пребіотики довели свої позитивні ефекти не тільки у шлунково-кишковому тракті, а й поза його межами.

Останнім часом зростає кількість досліджень про вплив на здоров’я людини синбіотиків – продуктів, що містять як пробіотики, так і пребіотики.

Механізми дії пробіотиків і пребіотиків

Пребіотики впливають на співвідношення мікроорганізмів шлунково-кишкового тракту, збільшуючи кількість корисних анаеробних бактерій і зменшуючи розмір популяції потенційних патогенів. Ефекти пробіотиків щодо екосистеми кишечника полягають у впливі на імунні механізми в слизовій оболонці, взаємодії із симбіотичними або потенційно патогенними мікроорганізмами, виробленні продуктів метаболічного обміну, таких як коротколанцюгові жирні кислоти, комунікації з клітинами господаря через хімічні сигнали (таблиця).

Ці механізми можуть забезпечувати антагонізм із потенційними патогенами, поліпшувати середовище шлунково-кишкового тракту, зміцнювати гастроінтестинальний бар’єр, формувати зворотний зв’язок із запаленням та імунною відповіддю на антигени. Вважається, що ці впливи й зумовлюють позитивні ефекти пробіотиків, які спостерігаються в клінічній практиці.

Вимоги до продуктів, що містять пробіотики і пребіотики, та питання безпеки

Вимоги, які висуваються до продуктів, що містять пробіотики та/або пребіотики, є різними залежно від правил регуляторного органу кожного регіону. Найчастіше пробіотики і пребіотики випускають у вигляді харчових добавок або харчових продуктів. З наукової точки зору, прийнятна характеристика пробіотичного продукту має містити щонайменше такі дані:

типову і видову ідентифікацію відповідно до сучасної номенклатури;
призначення штаму;
вміст мікроорганізмів у продукті;
рекомендовану дозу;
опис фізіологічних ефектів, зумовлених вживанням продукту;
застереження щодо безпечного використання;
рекомендовані умови зберігання;
контактні дані для подальшого динамічного спостереження.

Більшість пробіотиків, які використовуються сьогодні, походять або з ферментованих харчових продуктів, або з мікроорганізмів, які колонізують травний тракт людини та застосовуються вже протягом десятиліть. Оскільки лактобактерії превалюють у ферментованій їжі та є природними колонізуючими мікроорганізмами в людському організмі, експерти розцінюють їх патогенний потенціал як достатньо низький. Такий самий рівень безпеки мають і штами Bifidobacterium. Більшість продуктів розрахована на умовно здорову популяцію, тому застосовувати їх у осіб зі скомпрометованою імунною функцією чи серйозними захворюваннями потрібно з особливою обережністю.

Традиційні молочнокислі бактерії, які віддавна пов’язані з ферментуванням їжі, загалом вважаються безпечними при пероральному застосуванні в адекватних дозах у вигляді харчових добавок або складових харчових продуктів.

Доказова база клінічного застосування пробіотиків у дітей для лікування/профілактики захворювань

Експерти WGO проаналізували дані досліджень, у яких вивчалася ефективність пробіотиків для лікування та профілактики різних патологій у дітей.

Нижче наведено перелік пробіотиків, які були ефективними при лікуванні або профілактиці тих чи інших захворювань і застосування яких є обґрунтованим (у дужках наведені рівні доказовості – 1 чи 2), та рекомендовані дози:

лікування гострого гастроентериту:
LGG – ≥ 10¹⁰ КУО/день, зазвичай 5-7 днів (1);
Saccharomyces boulardii CNCM I-745 – 250-750 мг/день, зазвичай 5-7 днів (1);
Lactobacillus reuteri DSM 17938 – від 10⁸ до 4 × 10⁸ КУО, зазвичай 5-7 днів (2);
Lactobacillus acidophilus rhamnosus 573L/1, 573L/2, 573L/3, а також Lactobacillus helveticus R0052 и L. rhamnosus R0011 – 1,2 × 10¹⁰ КУО двічі на день, 5 днів; ефект тільки при ротавірусній діареї (2);
Lactobacillus delbrueckii вар. bulgaricus, L. acidophilus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium bifidum (штами LMG-P17550, LMG-P 17549, LMGP 17503 і LMG-P 17500) – 10⁹ КУО, 10⁹ КУО, 10⁹ КУО і 5 × 10⁸ КУО (2);
профілактика антибіотик-асоційованої діареї:
LGG, 1-2 × 10¹⁰ КУО (1);
Saccharomyces boulardii, 250-500 мг (1);
профілактика внутрішньолікарняної діареї:
LGG, 10¹⁰-10¹¹ КУО, двічі на день (1);
Bifidobacterium bifidum і Streptococcus thermophilus (2);
інфекції у дітей, які відвідують дитячі садки:
LGG (1);
Lactobacillus reuteri DSM 17938 – 1 × 10⁸ КУО/день 3 місяці (2);
Lactobacillus casei DN-114 001 у ферментованому молоці – 10¹⁰ КУО, один раз на день (2);
Lactobacillus casei Shirota у ферментованому молоці 10¹⁰ КУО, один раз на день (2);
профілактика некротичного ентероколіту:
Lactobacillus reuteri DSM 17938 (2);
інфекція H. pylori:
Saccharomyces boulardii CNCM I-745 – 500 мг, у двох дозах, 2-4 тижні; зменшення ризику побічних ефектів терапії і підвищення швидкості ерадикації (2);
Lactobacillus casei DN-114 001 у ферментованому молоці – 10¹⁰ КУО щоденно, 14 днів (2);
лікування та профілактика кольок новонароджених:
Lactobacillus reuteri DSM 17938, один раз на добу, курс: для профілактики – до 3 місяців, для усунення кольок – 21 день (1);
функціональні гастроентерологічні розлади, пов’язані з абдомінальним болем:
LGG, 10¹⁰-10¹¹ КУО, двічі на день (1);
Lactobacillus reuteri DSM 17938 10⁸ КУО/день 4 тижні (1);
індукування ремісії при виразковому коліті:
Escherichia coli Nissle 1917 (2);
суміш, яка містить штами Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve і Streptococcus salivarius subsp. thermophilius – від 4 до 9 × 10¹¹ КУО, двічі на день.

Принциповим є те, що кожен ефект є штамоспецифічним, тобто доведений для конкретного штаму пробіотиків, і його в жодному разі не можна екстраполювати на інший штам. Тому, щоб терапія пробіотиком була ефективною, пацієнту слід призначати тільки ті штами, для яких ефективність була чітко доведена. При виборі пробіотика слід враховувати не тільки тип, вид, підвид, а й буквено-цифрове позначення специфічного штаму.

Реферативний огляд підготовано за матеріалами: Probiotics and Prebiotics. The World Gastroenterology Organisation (WGO) Practice Guideline, 2017