20 червня, 2018

Уведення прикорму

ДО ЗМIСТУ НОМЕРА

Рекомендації Європейського товариства фахівців у галузі дитячої
гастроентерології, гепатології та нутриціології1
(січень 2017 р.)

Уведення прикорму необхідне як для поліпшення поживності харчування дитини, так і з міркувань її загального розвитку, і є важливим етапом у переході від годування молоком до «дорослої» їжі. Початок додавання нових продуктів припадає на період швидкого росту та розвитку, коли немовлята особливо чутливі до дефіциту або надлишку поживних речовин. Значні зміни в раціоні, відчутний вплив нових продуктів і смаків сприяють формуванню харчового досвіду. База наукових даних про обґрунтування введення прикорму обмежена, що зумовлює в різних країнах значні відмінності між рекомендаціями щодо додавання харчових продуктів до раціону дитини.

Комітет із питань харчування Європейського товариства фахівців у галузі дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології опублікував документ, у якому відображена його позиція стосовно введення прикорму. У ньому висвітлені:

нові докази, включаючи дані рандомізованих контрольованих досліджень щодо введення глютен-вмісних та алергенних продуктів;
інформацію про терміни та способи введення прикорму, склад харчових продуктів;
рекомендації, орієнтовані на здорових доношених немовлят у європейських країнах.

Терміни введення прикорму

У віці приблизно 4 місяців (17 тижнів) функції шлунково-кишкового тракту та нирок доношених немовлят стають достатньо зрілими для перетравлювання прикорму, а з 4-го до 6-го місяця (26 тижнів) діти набувають необхідних рухових навичок для того, щоб безпечно справлятися з додатковою їжею. Для нормального розвитку дитини важливо, щоб вона отримувала продукти, які відповідають її віку, з належною консистенцією та способом, що підходить для віку й розвитку дитини.
Виключно грудне вигодовування здоровою матір’ю може відповідати харчовим потребам здорових доношених дітей щодо більшості поживних речовин протягом приблизно 6 місяців (хоча брак доказів, отриманих у рандомізованих контрольованих дослідженнях, не дає підстав стверджувати, що це стосується всіх матерів та немовлят). Деякі діти віком до 6 місяців можуть потребувати додаткову енергію або залізо. Затримка перетискання пуповини дає змогу поповнити запаси заліза в організмі дитини і зменшує ймовірність потреби в отриманні додаткового заліза до 6 місяців.
Виключно грудне вигодовування протягом тривалішого строку може зменшувати ризик розвитку шлунково-кишкових і респіраторних інфекцій та госпіталізацій з приводу інфекцій, зокрема для немовлят у країнах із високим рівнем доходів.
Уведення в раціон дитини твердої їжі до 3-4 місяців пов’язане з підвищеним ризиком алергії, проте бракує доказів того, що затримка введення алергенної їжі до віку 4 місяців знижує ризик появи алергії як для немовлят у загальній популяції, так і для дітей із сімейним анамнезом атопії.
Дітям із високим ризиком алергії на арахіс (з тяжкою формою екземи та/або алергією на яйця, як визначено в дослідженні LEAP (Learning Early About Peanut allergy, 2016)), слід уводити цей продукт у період від 4 до 11 місяців після консультації з лікарем.
Введення прикорму у віці 4-6 місяців не впливає на ріст або розвиток ожиріння у немовлячому або ранньому дитячому віці, а от у віці до 4 місяців – може бути асоційованим із підвищеним ризиком ожиріння в майбутньому.

Продукти для прикорму

Продукти, що містять клейковину (глютен), можна додавати в раціон дитини з початку введення прикорму, тобто в період від 4 до 12 місяців. Дані спостережень свідчать, що споживання значної кількості глютену слід уникати протягом перших тижнів після його введення та в немовлячому віці. Однак поки що не встановлено, яка кількість глютену є оптимальною для введення в раціон при відлученні від грудей.
Ні грудне вигодовування загалом, ні годування грудьми під час введення в раціон глютену не зменшують ризик виникнення целіакії.
Ні введення глютену після 3-місячного віку, ні годування грудьми під час введення в раціон глютену не впливають на ризик розвитку цукрового діабету 1-го типу.
Високий вміст білка в раціоні при введенні прикорму може збільшити ризик надмірної ваги або ожиріння в майбутньому, особливо у схильних до цього осіб. У середньому процентне співвідношення білок : енергія не має перевищувати 15%. Значне споживання коров’ячого молока асоційоване з високим надходженням енергії, білка, жиру та низьким споживанням заліза.
Потреба в залізі протягом періоду введення прикорму є високою, тож існує потреба в їжі, багатій на залізо, особливо у дітей на грудному вигодовуванні.
Для створення конкретних рекомендацій щодо вибору або складу прикорму на основі впливу на когнітивну чи серцево-судинну функції бракує даних.
Неможливо змінити природного потягу немовлят до солодкого та солоного, як і нелюбові до гіркого, але батьки можуть впливати на формування харчових преференцій дитини, пропонуючи прикорм без додавання цукру та солі, а також своєчасно вводячи в раціон продукти з різноманітними смаками, включаючи зелені овочі з гіркуватим присмаком.
Вегетаріанські дієти з відповідними добавками можуть підтримувати нормальний ріст і розвиток, але для адекватного забезпечення харчових потреб потрібен регулярний медичний та дієтичний нагляд. У разі, якщо такого нагляду немає, наслідки можуть бути тяжкими, аж до необоротних когнітивних порушень і смерті.

Способи уведення прикорму

Нині бракує доказів, щоб зробити висновки про найбільш прийнятний спосіб годування, якщо йдеться про вибір між годуванням із ложки та самостійним харчуванням. Однак батьків слід заохочувати до гнучкого стилю виховання (зі швидким реагуванням на зміни в поведінці) та розпізнавання голодного та ситого стану дітей. Слід уникати годування з метою заспокоєння дитини або давання їжі як винагороди.

Рекомендації

На основі цих висновків та з урахуванням поточної практики Комітет із питань харчування ESPGHAN розробив рекомендації щодо введення прикорму. Ці рекомендації стосуються немовлят, які живуть у країнах Європи; як правило, належать до відносно заможних груп населення, спроможних вживати чисту воду та отримувати належну медичну допомогу. Важливо також, щоб консультації отримували представники таких груп високого ризику, як неблагополучні в соціально-економічному плані сім’ї та сім’ї іммігрантів. Слід адаптувати поради для конкретних дітей, беручи до уваги обставини їхнього життя й оточення. Необхідно також визнати, що контакт із батьками для надання консультацій щодо введення прикорму дає змогу наголосити на важливості більш широких аспектів здорового способу життя для немовляти, зокрема можливостей для гри, що сприяють фізичній активності.

Визначення

Щоб уникнути плутанини, термін прикорм (додаткові продукти харчування) має означати всі тверді та рідкі харчові продукти, крім грудного молока чи сумішей для вигодовування.

Термін введення прикорму

Слід сприяти годуванню виключно грудьми принаймні до віку дитини 4 місяці (17 тижнів), а повністю або переважно грудне вигодовування протягом приблизно 6 місяців вважається бажаною метою.
Прикорм (тобто тверді продукти харчування та рідини, крім грудного молока чи дитячої суміші) не слід вводити до 4 місяців, але не слід і затримувати його уведення після 6 місяців.

Склад прикорму

Рекомендації щодо окремих видів харчових продуктів для прикорму мають враховувати традиції та правила харчування населення. Немовлятам слід пропонувати різноманітні продукти з різними смаками та текстурами, включаючи зелені овочі з гіркуватим присмаком.
Хоча існують теоретичні причини особливих переваг різноманітних харчових добавок для немовлят на грудному вигодовуванні або годуванні сумішами, спроби розробки та впровадження окремих рекомендацій щодо таких немовлят дуже ускладнені, тож поки що вони не рекомендовані для вживання.
Рекомендується продовжувати грудне вигодовування разом із введенням прикорму.
Коров’яче молоко бідне на залізо і спричиняє споживання надлишку білка, жиру та енергії, якщо використовується у значних кількостях. Його не слід застосовувати як основний напій до 12 місяців, хоча невеликі об’єми можна додавати до прикорму.
Алергенні продукти можна вводити з початком прикорму в будь-який час після 4 місяців (17 тижнів).
Дітям із високим ризиком алергії на арахіс (із тяжкою формою екземи та/або алергією на яйця, як визначено в дослідженні LEAP) можна вводити в раціон цей продукт (наприклад, однорідну арахісову пасту) у період від 4 до 11 місяців після консультації з лікарем.
Глютен можна вводити дітям віком від 4 до 12 місяців. Вживання значної кількості клейковини уникати протягом перших тижнів після її введення, а також у немовлячому віці.
Усі немовлята повинні отримувати продукти, що містять багато заліза, включаючи м’ясо і/або продукти, збагачені залізом. Вибір прикорму буде залежати від популяції, культурних факторів та доступних харчових продуктів, але може включати залізовмісні продукти / молочні суміші, харчові продукти, багаті на залізо (наприклад, м’ясо), або добавки заліза.
Не слід додавати до прикорму ні цукру, ні солі; слід уникати фруктових соків або підсолоджених напоїв.
Вегетаріанські дієти слід застосовувати лише під належним лікарським або дієтичним наглядом, щоб забезпечити потрібну кількість вітамінів В12 і D, заліза, цинку, фолату, n-3 довголанцюжкових поліненасичених жирних кислот, білка та кальцію, а також належну поживність і енергетичну цінність дієти. Батьки повинні розуміти серйозні наслідки невиконання порад щодо доповнення раціону дитини.

Спосіб уведення прикорму
Текстура та консистенція продуктів харчування має відповідати стадії розвитку дитини, щоб вона могла своєчасно перейти до вживання їжі з рук та самостійного харчування. Необхідно відмовитися від тривалого використання їжі у вигляді пюре; немовлятам слід їсти продукти у формі шматочків не пізніше, ніж у 8-10 місяців. До настання 12-місячного віку діти вже мають пити головним чином зі звичайної або спеціальної чашки, а не з пляшечки. Батьків слід заохочувати розпізнавати голодний та ситий стан дитини, уникати годування з метою заспокоїти або «винагородити» її.

¹ European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN).

Реферативний огляд підготовано за матеріалами: Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C. et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. JPGN. 2017; 64: 119-132.