21 червня, 2018
Шизофренія в дітей та підлітків: особливості діагностики, терапії й реабілітації
Психози у дітей та підлітків діагностують із 50-х років минулого сторіччя. За Зигмундом Фройдом, психоз – одне з трьох можливих порушень психічної діяльності разом із неврозом і перверсією. У 60-ті дитячу шизофренію сприймали як спектр гетерогенних захворювань: аутизму, симбіотичних психозів, інфантильної деменції. У 1980 році дитяча шизофренія вперше була визначена як окрема діагностична категорія, відмінна від значно поширеніших у дитячому віці первазивних порушень розвитку (розладів аутистичного спектра). У психодинамічно орієнтованій психології дотепер психотичні симптоми розглядають не як свідчення хвороби чи відхилення від норми, а як послання несвідомого на символічній мові, що потребує вирішення актуальної для індивіда проблеми. За Карлом Густавом Юнгом, психоз – заповнення індивідуальної свідомості людини архетиповим несвідомим. Вважається, що симптоми шизофренії, будучи розглянуті символічно, містять вказівку на суть проблеми й можливий напрямок її вирішення. З часу введення в клінічну практику Керівництва з діагностики та статистичного обліку психічних розладів III видання (DSM-III) Американської психіатричної асоціації дитяча шизофренія розглядається як діагностична категорія з аналогічними шизофренії в дорослих діагностичними критеріями, проте терапевтичні стратегії у дітей та дорослих є суттєво відмінними.
Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10), DSM-IV та DSM‑5 не кваліфікують дитячу шизофренію як окрему діагностичну категорію, а для діагностики шизофренії, що маніфестує в дитячому віці, рекомендують застосовувати діагностичні критерії для дорослих. Вважається доведеним, що на базі критеріїв, які використовують для діагностики шизофренії в дорослих, можливо з високим ступенем надійності діагностувати шизофренію в дітей.
Сучасні погляди на етіологію шизофренії спираються на концепцію взаємодії генетичних і середовищних чинників [2, 4]. Отже, шизофренія концептуалізується як захворювання, при котрому різноманітні середовищні чинники ризику впливають на комплексний набір (сукупність) репрезентативних генів.
Спадкові чинники є визначальними в етіології шизофренії, проте середовище, в якому проявляється генний поліморфізм, також впливає на перебіг захворювання, зокрема, ймовірно, визначає вік його маніфестації.
Маніфестація шизофренії в дитячому віці є наслідком порушеного розвитку дофамінергічної та глютаматної систем нейротрансмісії й зумовлена взаємодією між генетичною схильністю до захворювання та дією чинників, що провокують і стримують екзацербацію психозу.
Про ранню маніфестацію шизофренії говорять у разі розвитку захворювання в дітей віком від 13 до 18 років. При виникненні перших симптомів шизофренії у віці до 13 років (1 випадок на 30 тисяч) говорять про дуже ранній початок. Описані випадки маніфестації шизофренії в дітей віком до 3 років і навіть до 3 місяців.
До чинників, які сприяють маніфестації, належать генетичний ризик і нейробіологічні порушення центральної нервової системи. До пускових, які провокують екзацербацію, належать середовищні чинники.
Захисними чинниками вважають такі, що зменшують імовірність маніфестації шизофренії в осіб групи ризику. До таких належать: високий рівень розвитку інтелекту, соціальних навичок, високий рівень соціальної підтримки дитини в родині.
Незважаючи на генетичну схильність до шизофренії, ймовірність її розвитку значна тільки в тих випадках, коли людина, що має схильність до захворювання, підпадає під дію несприятливих середовищних чинників і не має достатніх ресурсів для опору захворюванню. Наприклад, дитина з генетичною схильністю до шизофренії може мати певні нейрокогнітивні порушення (перцепції та проблемовирішувальної поведінки).
Якщо подібні проблеми виникнуть у дитини з низьким рівнем інтелекту, що перебуває в несприятливому домашньому середовищі, ризик захворювання на шизофренію в неї буде вищим за популяційний, тоді як ті самі порушення в дитини з високим рівнем інтелекту та достатньою підтримкою в родині не призведуть до збільшення ризику захворювання.
Відкритим залишається питання про те, яким чином генетичний поліморфізм співвідноситься з клінічною різноманітністю індивідуальних фенотипів; за рахунок яких механізмів середовищні чинники зумовлюють релевантність клінічних проявів у конкретних пацієнтів.
Особливості діагностики шизофренії з ранньою маніфестацією
Діагностичний процес при шизофренії, що маніфестує в дитячому віці, має низку взаємопов’язаних цілей: ранню діагностику психотичних симптомів, формування груп «специфічного ризику й цілеспрямованої профілактики», остаточну діагностику розладу відповідно до діагностичних вимог МКХ‑10, оцінювання тяжкості наявних позитивних і негативних психічних симптомів, рівня когнітивного функціонування, порушень адаптивної поведінки, діагностику коморбідних психічних розладів та органної патології, дослідження ситуації в контексті сім’ї та соціального середовища зі встановленням внутрішніх і зовнішніх чинників, що впливають на терапевтичне середовище, наявності захисних ресурсних чинників [2].
Іншою надзвичайно важливою метою діагностичного процесу є встановлення терапевтичної взаємодії з дитиною та її сім’єю, встановлення партнерських стосунків, досягнення спільного бачення проблем, цілей і формування відповідного плану дій.
Кожна дитина з підозрою на шизофренію має бути обстежена лікарем – дитячим психіатром.
Психіатричне обстеження має включати інтерв’ю з дитиною й обома батьками. Потрібно дослідити сімейну історію та історію життя дитини. У сімейній історії потрібно встановити наявність випадків психічних захворювань, суїцидів, вплив середовищних чинників, дія котрих асоційована з підвищенням ризику захворювання на шизофренію. Під час дослідження історії життя дитини потрібно з’ясувати особливості розвитку, сильні та слабкі сторони дитини, наявність захисних і таких, що підвищують ризик екзацербації психозу, чинників.
Психіатричне обстеження має також включати ретельний збір анамнезу захворювання, що надалі дасть змогу окреслити можливий стереотип його перебігу.
Мають бути проаналізовані та враховані доступні епікризи й консультативні висновки інших медичних закладів, характеристики закладів освіти та результати інтерв’ю з батьками дитини й безпосередньо із самою дитиною.
При зборі анамнезу захворювання потрібно з’ясувати час виникнення перших психотичних симптомів, змін у поведінці, проблем у школі, у стосунках із батьками; які проблеми та симптоми вперше звернули на себе увагу пацієнта, як на зміни психічного стану та поведінки реагувало оточення дитини, на які ознаки захворювання звернули увагу батьки, вчителі, друзі пацієнта, коли симптоматика набула загрозливого характеру.
Окремо потрібно з’ясувати наявність у дитини та час виникнення вторинної симптоматики: наявність симптомів або ускладнень, які виникли внаслідок лікування антипсихотиками, дії фруструвальних чинників, уживання психоактивних речовин, тривалого життя з психотичними симптомами, виявити копінг-стратегії пацієнта, зокрема, що саме допомагає йому полегшити симптоматику, що він може зробити, щоб почуватися краще, виявити факти вживання наркотичних речовин або алкоголю з метою полегшення стану, зумовленого психотичними переживаннями. Потрібно описати продромальні симптоми: чи спостерігалися зміни в самосприйнятті, ставленні до оточення, думках або поведінці до та після того, як стало зрозуміло, що пацієнт страждає на психічні розлади.
Обов’язковим є безпосереднє психіатричне обстеження дитини. Має бути проведене ретельне оцінювання наявних психопатологічних симптомів, дослідження їх впливу на функціонування в родині, закладі дошкільної/шкільної освіти, в референтній групі. Особлива увага має бути приділена оцінюванню розладів відчуття та сприйняття, порушенням мислення, афективним розладам. При оцінюванні психічного стану дитини важливим є встановлення фази її розвитку, реакції на психоз, стилю психологічних захистів, персональних потреб, які випливають зі структури її особистості.
У складних для диференційної діагностики випадках, зокрема за наявності коморбідних психічних розладів, для визначення тяжкості захворювання, ефективності та безпечності надання допомоги виникає потреба в проведенні формалізованого психіатричного обстеження дитини з використанням стандартизованих скринінгових інструментів. Таке дослідження доцільно проводити на етапі високоспеціалізованої психіатричної допомоги.
Для остаточної діагностики шизофренії, проведення диференційної діагностики з іншими психічними розладами можуть використовуватися напівструктуровані інтерв’ю з батьками: K-SADS (Diagnostic Interview Kiddie-Sads-Present and Lifetime) та DAWBA (Development and Well-being Assessment). Для оцінювання тяжкості симптомів шизофренії в підлітків і клінічної динаміки в процесі психофармакотерапії рекомендовані шкала позитивних і негативних симптомів PANSS (The Positive and Negative Syndrome Scale) та шкала загального клінічного враження CGISS (Clinical Global Impression-Severity Scale). Для оцінювання рівня когнітивного функціонування може застосовуватися шкала K-BIT‑2 (Kaufman Brief Intelligence Test 2nd Edition). Для оцінювання розладів адаптивної поведінки рекомендована шкала Vineland, соціальної адаптивності хворої дитини – SRS (Social Responsiveness Scale).
За потреби клініко-психопатологічне дослідження може бути доповнене експериментально-психологічним. Визначення рівня інтелекту чи ментального віку дитини може бути важливим для інтерпретації окремих симптомів. Зокрема, іноді складно провести межу між такими психічними симптомами, як марення та фантазії, викликані грою уяви й характерні для багатьох маленьких дітей.
Необхідно також ураховувати той факт, що, на відміну від дорослих, маленькі діти чи діти з нижчим за біологічний ментальним віком можуть не відчувати дискомфорту й не демонструвати дезорганізуючого впливу психотичних симптомів. Вони можуть бути не здатними відрізняти їх від нормальних для себе переживань. Важливим може також бути оцінювання погіршення когнітивного функціонування, спричиненого захворюванням, або врахування рівня пізнавальних функцій для визначення потенціалу соціальної реабілітації хворої на шизофренію дитини.
Особливості терапії шизофренії з ранньою маніфестацією
Поліморфізм клінічних проявів і їх біологічна гетерогенність потребують комплексного застосування фармакологічних, психологічних методів лікування та спеціальних форм соціальної допомоги [2, 4].
Терапевтична програма завжди має включати психоосвіту дитини, батьків, мобілізацію сімейної підтримки. Окремими завданнями психологічної терапії є: формування прихильності до терапії й дотримання терапевтичного режиму, усунення конфліктів у групі первинної підтримки, спрямоване на запобігання ендореактивних декомпенсацій, підтримка ремісії (стрес-менеджмент) і поліпшення соціального функціонування.
При ранній (до 13 років) маніфестації істотне значення мають порушення пізнавальних функцій, шкільна та соціальна дезадаптація. У таких випадках важливим є залучення до надання психосоціальної допомоги та спеціальних освітніх послуг школи. Підтримка дитини має бути спрямована на збереження зв’язку дитини зі шкільним колективом, продовження відвідування шкільних занять.
Під час планування стратегії лікування доцільно максимально обмежити перебування дитини в психіатричній лікарні, забезпечити її лікування переважно в амбулаторних умовах, поєднуючи його з різними формами інклюзивного навчання.
У терапевтичній стратегії має знайти відображення вирішення загальномедичних проблем дитини. Потрібно усунути перешкоди, що обмежують доступ такої дитини до медичної допомоги, забезпечити проведення моніторингу метаболічних побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням антипсихотиків, призначення в разі потреби дієти.
Шизофренія, що маніфестує в пубертатному віці, може негативно вплинути на професійне становлення, соціальну інклюзію, репродуктивне здоров’я та побудову сімейних стосунків з особами протилежної статі. Такі пацієнти можуть отримати додаткову вигоду від спеціальної підтримки в цих сферах.
Особливості терапевтичних стратегій на різних стадіях перебігу шизофренії
Частиною діагностичного процесу при шизофренії в дитячому віці є визначення стадії захворювання. Традиційно виділяють продромальну стадію, стадію маніфестації (гостру шизофренію), ремісію, стадію хронічного перебігу (хронічну шизофренію).
При розробленні вимог до програмно-цільового обслуговування шизофренії в дитячо-підлітковому віці доцільно виділити етапи її перебігу як ієрархію станів, що можуть розглядатись як результати досягнення послідовних терапевтичних цілей і відповідають формалізованим критеріям редукції симптомів захворювання та відновлення соціального функціонування.
Такий підхід дає змогу виділити етап продромальних розладів, етап екзацербації (маніфестації), етап відповіді на терапію та редукції симптомів захворювання, етап дозрівання, етап відновлення соціального функціонування.
Продромальний етап. У більшості випадків вдається відстежити певний період погіршення функціонування, що може включати соціальну ізоляцію, емоційне відчуження від батьків, своєрідні дивні заняття, незвичайну поведінку, метафізичні інтереси та погіршення проблемовирішувальної поведінки.
Підліткам притаманна певна дисоціація між невизначеністю, аморфністю симптоматики й тяжкістю порушень соціального функціонування; нерідко спостерігається не властиве раніше уникнення спілкування, переважання віртуальної комунікації над реальною («життя в Інтернеті»), своєрідна «астенічна неспроможність», «іпохондрія здоров’я». На продромальному етапі шизофренії в підлітків також характерними є проблеми, пов’язані з концентрацією уваги, порушеннями сну, академічними труднощами в школі; можуть спостерігатися симптоми, котрі помилково кваліфікують як прояви депресивного та тривожно-фобічних розладів.
Встановити діагноз шизофренії на продромальному етапі неможливо, метою діагностичного процесу є формування груп специфічного ризику та проведення специфічної профілактики.
Етап екзацербації (маніфестації). Гостра шизофренія. Це етап, на якому в клінічній картині переважають позитивні психотичні симптоми: галюцинації, маячні ідеї, розлади формального мислення, дивна психотична поведінка.
Психотичні симптоми мають свої клінічні особливості в дітей різного віку. Найспецифічнішими є слухові галюцинації. Вони трапляються у 80% хворих віком до 14 років. У 40-60% дітей спостерігаються також зорові галюцинації, маячення та розлади мислення. У дітей до 7 років розлади сприйняття та мислення нерідко поєднуються з тяжкою дезорганізацією поведінки, руховою розгальмованістю, тяжкою затримкою психомовленнєвого розвитку, що ускладнює диференційну діагностику з розладами аутистичного спектра.
Дитяча шизофренія від дитячого аутизму відрізняється низкою ознак:
а) пізнішою маніфестацією;
б) меншою тяжкістю когнітивної недостатності;
в) меншою тяжкістю соціальної дезадаптації;
г) відсутністю тяжких порушень розвитку мови;
ґ) появою продуктивної психопатологічної симптоматики (галюцинацій і маячення);
д) наявністю періодів ремісій і рецидивів.
Завданнями терапії на цьому етапі є нормалізація поведінки, забезпечення контролю над продуктивною симптоматикою, формування критики та установки на лікування.
Етап відповіді на терапію та редукції симптомів захворювання. На цьому етапі спостерігається терапевтичний ефект від антипсихотичної терапії у вигляді 50% зниження показника психопатологічної симптоматики за PANNS.
Завданнями терапії на цьому етапі є моніторинг і корекція побічних ефектів антипсихотичної терапії, досягнення ремісії, створення умов для переходу від лікування та медико-соціальної реабілітації як форми високоспеціалізованої дитячої психіатричної допомоги на третинному рівні до лікування, реабілітації та соціальної підтримки дитини в амбулаторних умовах на вторинному рівні медичної допомоги.
Етап дозрівання ремісії. Це етап, на якому в клінічній картині спостерігаються резидуальні позитивні, негативні симптоми шизофренії, симптоми, пов’язані з побічними ефектами антипсихотичних препаратів, афективні, тривожно-фобічні симптомокомплекси.
Завданнями терапії на цьому етапі є досягнення стабільної ремісії, при якій резидуальні симптоми шизофренії значно не впливають на соціальне функціонування та поведінку, усунення середовищних чинників, що можуть бути причиною рецидиву, формування установки на тривалу підтримувальну терапію та відновлення соціального функціонування.
Етап відновлення соціального функціонування. У дітей, які страждають на шизофренію, часто спостерігаються депресивні, маніакальні, тривожно-фобічні, поведінкові психопатологічні симптоми. Ці симптоми можуть визначати клінічну картину ремісії та її стабільність.
Складно кваліфікувати ці симптоми: вони можуть бути проявами коморбідних психічних захворювань (рекурентної депресії, біполярного розладу), ендореактивних середовищних впливів, можуть бути зумовлені перебігом ендогенного процесу (набутою циркулярністю та залежністю від психоактивних речовин). Наявність резидуальних психічних розладів пов’язують із підвищеним ризиком рецидиву шизофренії.
Завданнями терапії, котра має проводитися на первинному рівні медичної допомоги, є дотримання режиму підтримувальної терапії, на вторинному – профілактика рецидивів (гнучка корекція лікування при сезонних загостреннях, алкоголізації, дії стресових чинників).
Завданнями соціальної підтримки на рівні громади є досягнення стабільного функціонування в соціальному оточенні (соціальна підтримка при відновленні відвідування закладу освіти, професійному навчанні, розв’язання проблем, пов’язаних із групою первинної підтримки).
Етап хронічних розладів. Хронічна шизофренія. Формування хронічного перебігу шизофренії свідчить про те, що дитина не відповідає на терапію атиповими антипсихотиками. Пізня діагностика та початок антипсихотичної терапії підвищують ризик хронічного перебігу шизофренії. При хронічній шизофренії спостерігається дезактуалізація та часткова редукція позитивних симптомів, проте зберігаються соціальна ізоляція, апатія й абулія.
Негативні симптоми зумовлюють низький рівень соціального функціонування дитини. Якщо шизофренія маніфестує у віці до 14 років, вона часто супроводжується формуванням тяжких форм когнітивної недостатності, що відповідає рівню помірної чи тяжкої розумової відсталості.
Завданнями терапії на етапі хронічних розладів має бути стабілізація поведінки, досягнення часткової редукції негативної симптоматики, відновлення соціальних навичок і пізнавального функціонування.
Особливості психофармакологічного лікування шизофренії в дітей та підлітків
Наслідки шизофренії вважаються більш серйозними, ніж побічні ефекти від її лікування. Терапія антипсихотиками не має альтернативи при лікуванні захворювання. Ефективність антипсихотиків доведена в численних подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях.
Антипсихотичні препарати можуть значно покращувати стан хворих. Рання діагностика та початок лікування істотно покращують прогноз захворювання. Нейробіологічною основою клінічної ефективності нейролептиків у хворих на шизофренію є зменшення щільності дофамінових рецепторів у мезолімбічних структурах головного мозку хворого, внаслідок чого досягається усунення маячних ідей, галюцинацій, агресивної поведінки.
Атипові нейролептики, разом із тим, покращують нейротрансмісію дофаміну в лобних ділянках мозку, з чим пов’язують редукцію негативних симптомів шизофренії. Доведено, що антипсихотики другої генерації не менш ефективні при лікуванні шизофренії в дітей, аніж конвенційні нейролептики, проте вони характеризуються меншим ризиком побічних ефектів, у тому числі впливом на пізнавальні функції [1-3].
Застосування антипсихотиків у дітей та підлітків має спиратися на принципи доказової медицини. Підставою для застосування препаратів є доведені в рамках міжнародних контрольованих досліджень за участю дітей їх ефективність і безпечність. Дані, отримані на дорослих пацієнтах, не мають екстраполюватися на дитячу популяцію.
Протягом останнього десятиріччя Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) істотно розширило список рекомендованих для використання в дітей атипових антипсихотиків, запровадило нові показання, схвалило низку препаратів для використання з п’ятирічного віку. Аналогічні зміни, що лібералізують застосування антипсихотиків у педіатричній практиці, були ухвалені Європейським агентством із лікарських засобів (EMA).
Окрім рисперидону, рекомендованого для лікування агресивних порушень при розладах аутистичного спектра з 6 років і шизофренії в підлітків із 13 років, а також для короткочасного лікування маніакальних або змішаних епізодів біполярного розладу в підлітків із 10 років, був рекомендований арипіпразол з ідентичними показаннями до застосування. Пізніше для лікування шизофренії з 13 років і маніакальних/змішаних епізодів біполярного розладу в підлітків із 10 років були рекомендовані кветіапін, оланзапін, зипразидон, паліперидон XR.
Особливості застосування атипових антипсихотиків у педіатричній практиці
Насамперед необхідно переконатися, що дитині обґрунтовано, в суворій відповідності з діагностичними критеріями МКХ‑10 встановлено психіатричний діагноз, який потребує лікування антипсихотиками. Застосування атипових антипсихотиків у педіатричній практиці має спиратися на принципи наукової доказовості щодо їх ефективності та безпечності [1, 3, 7, 9].
За відсутності терапевтичної відповіді на терапію антипсихотиком насамперед необхідно переконатися, що дитина та її родичі правильно розуміють рекомендації й дотримуються режиму дозування та прийому препарату. Батьки без узгодження з лікарем можуть змінювати кратність прийому лікарського засобу, зменшувати дози. Іноді, даючи дитині лікарський засіб, батьки дозволяють їй піти, не переконавшись у тому, що вона їх проковтнула. Дитина може сховати таблетку під язик або за щоку та надалі виплюнути. При нонкомплаєнтності дитини можуть бути рекомендовані пігулки, що диспергуються в ротовій порожнині, чи розчини для пиття. Отже, спочатку слід установити чітку відповідність фактичного прийому ліків призначенню й лише після цього робити висновки про ефективність лікування.
Прийом антипсихотиків при шизофренії в дитячому віці має бути тривалим і безперервним. Необхідно по можливості уникати комбінованого лікування (одночасного призначення двох або більше антипсихотиків). Правильно підібране лікування дає змогу не призначати додаткові ліки.
Дози антипсихотиків при призначенні їх дітям мають підбиратися індивідуально, шляхом повільного титрування до мінімально ефективних. Відміна препаратів також має проводитися дуже повільно.
У дитячому віці рекомендована більша кратність прийому антипсихотиків, аніж у дорослих: у дітей віком 6-10 років добову дозу рекомендують розподіляти на три прийоми; 11-14 років – на два прийоми. Такий режим дозування дає змогу знизити пікові концентрації та пов’язані з ними побічні ефекти, а також забезпечує підтримку стабільної концентрації лікарських засобів у сироватці крові маленьких дітей, що мають швидший печінковий метаболізм.
Ефективність антипсихотичної терапії в дітей значною мірою пов’язана з дотриманням низки режимних заходів і формуванням прихильності до здорового способу життя.
Прийом атипових антипсихотиків може призвести до підвищення апетиту та розвитку метаболічних порушень. Необхідно контролювати кількість їжі, що вживає дитина, та її калорійність. При дотриманні дієтичних рекомендацій і достатніх фізичних навантаженнях вдається істотно знизити ризик розвитку метаболічного синдрому.
Загострення шизофренічної симптоматики супроводжується збільшенням потреби в палінні. Паління покращує переносимість екстрапірамідних побічних ефектів, але може знизити антипсихотичну ефективність клозапіну й оланзапіну.
Ефективність зипразидону значною мірою залежить від калорійності харчування. Абсорбція препарату залежить від прийому їжі. Якщо калорійність останньої менш як 500 кілокалорій, то концентрація препарату в сироватці крові може бути вдвічі нижчою.
Подекуди доводиться враховувати взаємодію атипових антипсихотиків з алкоголем. Підліткам, які хворіють на шизофренію, слід утримуватися від прийому алкоголю та наркотиків. Інше питання – як забезпечити виконання цієї вимоги. Складно бути впевненим, що підлітки, інтегровані в колектив однолітків, зможуть дотримуватися режиму абсолютного утримання від прийому спиртовмісних напоїв.
Підлітки можуть припинити прийом лікарського засобу, якщо сказати їм, що ніколи не можна змішувати ліки з алкоголем. Ми повинні проговорити з підлітком реальну стратегію лікування, в тому числі при епізодичних порушеннях режиму тверезості. Так, ми можемо рекомендувати підлітку в ексклюзивному випадку обмежитися вживанням тільки одного напою та перенести прийом лікарського засобу на пізніший час, наприклад, прийняти його після повернення з вечірки додому.
Прихильність до терапії є неодмінною умовою її ефективності. При призначенні атипових антипсихотиків дітям ми завжди шукаємо баланс між тяжкістю погіршення соціального функціонування в разі відмови від лікування та соматичними наслідками терапії. Ми повинні навчити батьків моніторувати побічні ефекти та проводити заходи, спрямовані на покращення переносимості лікування.
Психологічне лікування й соціальна підтримка
При лікуванні шизофренії в дітей та підлітків важливе значення мають методи психологічного лікування й соціальна підтримка дитини та її родини. Вони створюють континуум тісно пов’язаних між собою психосоціальних втручань, який в українській медичній практиці прийнято називати медико-соціальною реабілітацією [4-6].
Серед психосоціальних втручань, рекомендованих для реабілітації дітей та підлітків, хворих на шизофренію, розрізняють:
а) соціальний супровід випадку захворювання;
б) психоосвіта дитини та членів її родини;
в) тренінг соціальних навичок;
г) комплаєнс-терапію (тренінг стосовно дотримання терапевтичного режиму);
ґ) встановлення підтримувальних стосунків (стрес-менеджмент, діалогово-погоджувальний тренінг із застосуванням копінг-технік).
Спеціальні психологічні методи лікування можуть бути застосовані з метою поліпшення соціального функціонування, дотримання терапевтичного режиму чи покращання контролю над резидуальними симптомами.
На етапі маніфестних психотичних розладів психоосвітня робота з підлітком і групою його первинної підтримки має бути спрямована на подолання екзистенціального страху та розгубленості, визнання симптомів захворювання, їх зв’язку з біологічними порушеннями мозкової діяльності, визнання необхідності лікування, зокрема прийому антипсихотичних препаратів, прийняття досвіду психічного захворювання. Соціальна підтримка на цьому етапі має на меті підтримку амбулаторного лікування, створення, коли це можливо, умов для уникнення госпіталізації.
На етапі поступової редукції психотичних розладів і дозрівання ремісії психоосвітня робота має бути скерована на розуміння зв’язку позитивної динаміки симптомів шизофренії з антипсихотичною терапією, формування прихильності до цієї терапії, установки на відновлення соціального функціонування.
Соціальна підтримка на цьому етапі захворювання має на меті скорочення тривалості перебування дитини в стаціонарному психіатричному закладі, забезпечення швидшої, наскільки це можливо, виписки підлітка з психіатричного стаціонару. Медико-соціальна реабілітація має також включати проведення тренінгів соціальних навичок, комплаєнс-терапії, діалогово-погоджувальних тренінгів.
На етапі ремісії, після виписки підлітка зі стаціонару психоосвітня робота та спеціальні психологічні методи лікування мають бути скеровані на прийняття підлітком і його батьками наявності хвороби без звинувачення себе та інших, відновлення заниженої самооцінки, втраченого сенсу життя, визнання необхідності тривалої підтримувальної терапії антипсихотичними препаратами.
Для набуття навичок життя з резидуальними продуктивними психотичними симптомами, відновлення контролю над власним життям соціальна підтримка підлітків на цьому етапі захворювання має спиратися на широке використання досвіду хворих зі схожими проблемами. Психосоціальні втручання мають включати проведення тренінгів соціальних навичок, комплаєнс-терапії, діалогово-погоджувальних тренінгів.
При шизофренії в підлітковому віці в комплексній терапії ремісії рекомендуємо застосування короткофокусної психотерапії.
Короткофокусна психотерапія може бути спрямована на відновлення підлітка після психотичного епізоду. Ця форма психологічного лікування полягає у формуванні навичок ідентифікації хворобливих змін, створенні умов для адаптації до змін, спричинених психотичним розладом, формуванні навичок контролю над поверненням симптомів шизофренії [4].
Короткофокусна терапія ремісії при шизофренії в підлітковому віці включає:
1. Надання допомоги шляхом розширення розуміння. За допомогою інтеракцій розширюються рефлексивні функції пацієнта. Він вчиться розпізнавати внутрішні процеси регуляції, своє поводження з власними емоціями й переживаннями, відчувати власні внутрішні конфлікти й амбівалентні переживання та інтегрувати їх у власну Я-концепцію. До компетенції психотерапевта належить правильне тлумачення отриманої від пацієнта інформації про вказані процеси та передача її в розпорядження пацієнта.
2. Надання допомоги шляхом диференціації стосунків. Завдяки інтеракціям посилюється компетентність пацієнта щодо побудови та моделювання емоційно забарвлених стосунків. Ці стосунки виступають у ролі тренувального майданчика, на якому пацієнт відпрацьовує способи спілкування з особами, котрі мають для нього значення. Пацієнт отримує змогу вступити в нові стосунки та змінювати їх відповідно до своїх потреб. До компетенції психотерапевта належить спочатку прийняття на себе з подальшим поступовим делегуванням пацієнтові відповідальності за формування та керування стосунками.
3. Надання допомоги шляхом компенсації некомпетентності в регулюванні стосунків (принцип підтримувальної психотерапії). Психотерапевт допомагає контролювати емоційну дистанцію між суб’єктами інтеракції, що дає пацієнтові змогу будувати комунікацію без страху (регуляція близькості), запобігає виникненню почуття безсилля у стосунках (регуляція сили-безсилля), допомагає управляти тими чи іншими інтеракціями суб’єктів комунікації, котрі є необхідними для виконання терапевтичного завдання.
Висновки
- Психіатрична допомога дітям та підліткам, хворим на шизофренію, має надаватися в максимально дестигматизованих і прийнятних для батьків, як правило, амбулаторних умовах. Перебування дитини в стаціонарних психіатричних відділеннях має бути короткочасним і добре мотивованим.
- Програма раннього втручання при шизофренії, що маніфестує в дітей віком від 10 до 18 років, має включати: залучення педагогів до ранньої реабілітації, психоосвітню роботу на макросоціальному рівні, родинну терапію з використанням методів стрес-менеджменту, тренінгу соціальних навичок.
- Рання психосоціальна допомога в поєднанні з тривалою терапією атиповими антипсихотиками ефективніша при корекції когнітивних порушень і розладів адаптивної поведінки у хворих на шизофренію підлітків, аніж монотерапія атиповими антипсихотиками, та значно ефективніша за лікування конвенційними нейролептиками у стаціонарних умовах.
- При застосуванні терапії атиповими антипсихотиками в поєднанні з психосоціальними інтервенціями показники якості життя та соціального функціонування дітей із шизофренією вищі.
- Прихильність до терапії є неодмінною умовою її ефективності. Дитина та її батьки мають бути безпосередніми учасниками терапевтичного процесу, брати участь у моніторингу побічних ефектів, проведенні заходів, спрямованих на мінімізацію побічних ефектів лікування та поліпшення його переносимості.
Література
- Menard M.L., Thummler S., Giannitelli M., Olliac B., Bonnot O., Cohen D., Askenazy F. (2016). Incidence of adverse events in antipsychotic-naive children and adolescents treated with antipsychotic drugs: a French multicentre naturalistic study protocol (ETAPE). BMJ open, 6 (4), e011020, DOI: 10.1136/bmjopen‑2015-011020.
- Schulz S.C., Goerke D. (2016). Schizophrenia in Children and Adolescents. In: Fatemi S., Clayton P. (eds). The Medical Basis of Psychiatry. Springer, New York, NY.
- Pagsberg A.K., Tarp S., Glintborg D., Stenstrom A.D., Fink-Jensen A., Correll C.U., Christensen R. (2017). Acute antipsychotic treatment of children and adolescents with schizophrenia-spectrum disorders: a systematic review and network meta-analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56 (3), 191-202.
- Stentebjerg-Olesen M., Pagsberg A.K., Fink-Jensen A., Correll C.U., Jeppesen P. (2016). Clinical characteristics and predictors of outcome of schizophrenia-spectrum psychosis in children and adolescents: a systematic review. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 26 (5), 410-427.
- Марценковський І.А., Бікшаєва Я.Б., Ткачова О.В. [та ін.] (2012). Надання медико-соціальної допомоги дітям із шизофренією та членам їхніх родин. Нейро-News: психоневрологія та нейропсихіатрія, 1/36, 23-29.
- Марценковський І.А. (2012). Психози підліткового віку. Український медичний часопис, 2 (88), С. 72-82.
- Correll C.U. (2008). Antipsychotic use in children and adolescents: minimizing adverse effects to maximize outcomes. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 47, 9-20.
- Correll C.U., Kane J.M. (2007). One-year incidence rates of tardive dyskinesia in children and adolescents treated with second-generation antipsychotics: a systematic review. J. Child. Adolesc. Psychopharmacol., 17, 647-656.
- Correll C.U. (2008). Effect of hyperprolactinemia during development in children and adolescents. J. Clin. Psychiatry, 69, 24-32.
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.