Сучасні досягнення неврології

3-5 квітня в м. Києві відбулася ІІ Міжнародна конференція «Досягнення неврології», різноманітні секції якої були присвячені проблемам діагностики та лікування як найбільш поширених, так і рідкісних нервових хвороб із використанням сучасних фармакологічних можливостей. Надзвичайно цікавими та змістовними для учасників конференції були доповіді, майстер-класи й відеопрезентації, про що свідчив постійно переповнений зал слухачів.

Знаковою подією на конференції стала презентація найновішої книги почесного гостя, директора Британського банку мозку, професора Інституту неврології та нейро­хірургії в м. Лондоні Ендрю Ліса, котра називається «Настав­ництво божевільного. Експерименти Вільяма Берроуза». Ця книга вже стала бестселером у Великій Британії, США та Європі.

Надзвичайно цікава відеопрезентація професора Ендрю Ліса була присвячена диференційній діагностиці синдрому Туретта з описом багатьох власних клінічних випадків. Синдром Туретта – ​це спадковий нейропсихічний розлад, для якого характерні різноманітні м’язові посмикування та голосові тики, що тривають понад рік. Найчастішим, але не патогномонічним симптомом цього захворювання є копролалія – ​спонтанне вживання нецензурної лексики чи небажаних фраз.

Поширеність синдрому Туретта в загальній популяції становить 0,5%, частіше виявляється в осіб чоловічої статті з переважною клінічною маніфестацією у віці до 18 років (Yang et al., 2006). Цей синдром нерідко асоціюється з такими психічними розладами, як тривога й депресія (Meyer et al., 2017).

Не менш пізнавальною була лекція президента Французької протиепілептичної ліги та члена Комісії з класифікації й термінології епілепсії Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE), відомого дитячого психіатра Шарлотти Драве. Доповідач розповіла про генетичне захворювання, назване на її честь, – ​синдром Драве, що розвивається в дитячому віці та є однією з форм міоклонічної епілепсії. Синдром

Драве асоціюється з мутацією гена SCN1A, що спричиняє тяжкі міоклонічні напади (L. Claes et al., 2001). Як правило, цей синдром проявляється в дітей на першому році життя поліморфними серіями міоклонічних або генералізованих нападів, сповільненням психомоторного розвитку, атаксією. Перший судомний напад може відбутися на тлі підвищеної температури тіла.

Складнощі в лікуванні синдрому Драве пов’язані з його вираженою фармакорезистентністю до більшості анти­конвульсантів. При цьому протипоказаним є застосування карбамазепіну й ламотриджину, що може призвести до погіршення стану пацієнта. У декількох клінічних дослідженнях було доведено ефективність препарату стирипентол у комбінації з вальпроатом натрію та клобазамом.

Стирипентол є інгібітором декількох ізоферментів цито­хрому Р450, унаслідок чого взаємодіє з багатьма анти­конвульсантами. Відомо, що стирипентол підсилює цент­ральну нейротранс­місію гамма-аміномасляної кислоти (основного гальмівного нейромедіатора центральної нервової системи).

Також для контролю епінападів при синдромі Драве можна застосовувати топірамат, оптимальна добова терапевтична доза якого становить 3 мг/кг, а максимальна – ​9-12 мг/кг.

Професор кафедри неврології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Миколаївна Слободін виступила з доповіддю «Рідкісні неврологічні захворювання: фатальні – ​вчора, курабельні – ​сьогодні».

Поширеність рідкісних неврологічних захворювань (хвороба Гантінгтона, м’язова дистрофія Дюшена, спінальна м’язова атрофія, хвороба Помпе) в Європі становить 1:2000, а в США – ​1:200 000. Значну роль у їх діагностиці відіграє саме молекулярна генетика, що почала стрімко розвиватися після 2010 року завдяки вдосконаленню технологій секвенування ДНК (визначення ­послідовності нуклеотидів у ланцюжку ДНК). Наприклад, таке захворювання, як спінальна м’язова атрофія, розвивається внаслідок мутацій у гені SMN1 (survival motor neuron 1 – ​ген фактора виживання мотонейрона‑1), який розташований на довгому плечі 5-ї хромосоми.

Одним із нових перспективних методів лікування рідкісних неврологічних захворювань є так звана антисенс-терапія. Це метод лікування, що ґрунтується на виключенні білка-«винуватця» в розвитку захворювання шляхом інгібування трансляції його матричної РНК (мРНК) за допомогою комплементарних до неї коротких нуклео­тидних послідовностей (антисенс-нуклеотиди). мРНК несе смислову інформацію про амінокислотну послідовність білка – ​продукту відповідного гена. При цьому нуклеотидна послідовність, комплементарна ланцюжку мРНК, називається антисенс-послідовністю.

Відомо, що антисенс-нуклеотиди розглядають і як потенційні препарати для лікування онкологічних захворювань, цукрового діабету, а також системних запальних захворювань. Так, 2016 року Управління з конт­ролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) дозволило використовувати такі препарати:

1) етеплірсен – ​для лікування м’язової дистрофії Дюшена;

2) нузинерсен – ​для лікування спінальної м’язової атрофії;

3) фоміверсен – ​для лікування цитомегаловірусного ретиніту;

4) міпомерсен – ​для лікування сімейної гіпер­холестеринемії.

На важливості використання генетичних методів діагностики в сучасній неврології наголосив нейробіолог Чарльз Васке (м. Сан-Франциско, США), представивши досягнення в галузі геномного й фармакогеномного аналізу. Доповідач підкреслив, що на сьогодні в нейрогенетиці перспективним напрямом є технологія «однієї клітини» (single-cell technology), за допомогою якої можна встановити гетерогенність досліджуваної тканини та можливі шляхи диференціації клітин.

«Лікування епілепсії: рутинна практика чи трохи мис­тецтва?» – ​з такою доповіддю виступила професор кафедри неврології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, керівник Львівського обласного протиепілептичного центру, доктор медичних наук Лідія Борисівна Мар’єнко.

За поширеністю епілепсія посідає четверте місце серед захворювань центральної нервової системи після мігрені, інсульту та хвороби Альцгеймера. Загалом у світі число пацієнтів з епілепсією невпинно зростає й нині становить 65-70 млн осіб (M. Brodie et al., 2016).

Варто зазначити, що рішення стосовно початку лікування епілепсії необов’язково слідує за встановленням цього діагнозу.

Таке рішення треба приймати індивідуально в кожному випадку з урахуванням бажання пацієнта, співвідношення ризику й користі, а також доступних варіантів терапії. При цьому лікар має враховувати витрати хворого на лікування й можливість запобігання нападам епілепсії при використанні тих чи інших антиконвульсантів, а також ризик виникнення їхніх побічних ефектів.

Однак існують ситуації, котрі потребують обов’язкового призначення протиепілептичних препаратів (ПЕП) уже після першого епілептичного нападу:

1) дебют з епілептичного статусу;

2) діагностування однієї з форм ідіопатичної генералізованої епілепсії;

3) за наявності однієї зі злоякісних форм епілепсій дитинства (епілептична енцефалопатія, синдром Отахара, синдром Драве тощо).

Разом із цим виділяють випадки, коли призначення ПЕП є доцільним після першого епілептичного нападу:

1) в разі можливості не отримати своєчасну медичну ­допомогу при наступному нападі;

2) в разі можливості зазнати травмонебезпечних нападів;

3) можливі напади в період неспання (соціально активний період);

4) за наявності значного індексу епілептичної активності на інте­ріктальній електроенцефалографії (ЕЕГ).

Безумовно, лікувальна тактика у вигляді політерапії ніколи не має застосовуватись як стартова терапія епілепсії. При цьому перша монотерапія має бути адекватна обраним ПЕП відповідно до типу нападу, форми епілепсії та індивідуальних характеристик пацієнта (вік, стать, вага, коморбідність, планування вагітності тощо) (В.А. Карлов, 2010).

При цьому за відповіддю на лікування хворих на епілепсію можна поділити:

• І група – ​напади зникають (70% пацієнтів):

а) легко контрольовані напади – ​прийом невисоких доз без побічних ефектів;

б) важко контрольовані напади – ​високі дози ПЕП (до токсичного рівня), можлива поява побічних ефектів;

• ІІ група – ​рефрактерна епілепсія (30% пацієнтів):

а) з досягненням максимально контрольованої частоти епінападів (невелика кількість нападів із мінімальним впливом на фізичний і психоемоційний стан, незначними побічними ефектами);

б) часті напади, при яких розглядають можливості альтернативного лікування (кетогенна дієта, хірургічні методи).

На практичних аспектах фармакорезистентності епілепсії зупинився асистент кафедри неврології, нейро­хірургії та психіатрії Ужгородського національного університету Тарас Олександрович Студеняк.

Фармакорезистентною вважається епілепсія, при якій неможливо досягнути контролю над епінападами за умови терапії двома ПЕП в адекватній дозі та відповідно до типу нападу у вигляді моно- та/або комбінованої терапії (P. Kwan et al., 2009).

Слід зауважити, що якщо три спроби досягнути конт­ролю над епінападами за допомогою монотерапії ПЕП 1-ї лінії невдалі, то надалі ефективність терапії четвертим ПЕП у вигляді моно- чи комбінованої терапії становитиме 5% (S. Beyenburg et al., 2009).

Разом із цим не слід забувати й про можливість псевдорезистентної епілепсії в разі неправильного вибору ПЕП або неправильного дозування та прийому препарату, а також за відсутності комплаєнсу до терапії з боку пацієнта.

За умови підтвердження факту фармакорезистентності епілепсії необхідним є адекватне призначення субмаксимальних і максимальних доз якісних антиконвульсантів. При цьому не слід призначати їх мінімальні й навіть середні дози, а також чекати ефекту від їх застосування протягом тривалого періоду (місяць і більше).

За не­ефективності лікування епілепсії потрібно максимально швидко титрувати та збільшувати дозу антиконвульсантів. Наступним кроком має бути скерування пацієнта до епілептолога та нейрохірурга, проведення відео-ЕЕГ- моніторингу (його основна мета – ​фіксація пароксизмального стану пацієнта) та високотеслової магнітно-­резонансної томографії (МРТ) головного мозку. Крім того, потрібно вчасно й адекватно проінформувати пацієнта та його родичів про наявну в нього проблему, щоби зберегти прихильність до призначеної терапії.

Еволюцію афективних порушень при хворобі Паркінсона (ХП) охарактеризував завідувач кафедри неврології Російської медичної академії неперервної професійної освіти (м. Москва), доктор медичних наук, професор Олег Семенович Левін.

До афективних і поведінкових порушень при ХП належать депресія, тривога, маніакальні стани, апатія, синд­ром нав’язливих станів (обсесії/компульсії), імпульсивно-­компульсивні розлади, конверсійні розлади та левадопофобія. Так, депресія спостерігається в 9% пацієнтів із ХП (R. Brown et al., 2011). До її основних симптомів при ХП належать швидка втомлюваність, стійке пригнічення наст­рою, ангедонія, зниження апетиту, порушення сну тощо.

Відомо, що депресія є предиктором більш швидкого прогресування ХП із більш раннім розвитком когнітивних, вегетативних та інших немоторних порушень. Окрім цього, депресія є одним із факторів, який зменшує прихильність пацієнтів до протипаркінсонічної терапії.
Імпульсивно-компульсивні розлади трапляються в 5-10% пацієнтів із ХП.

Серед них виділяють синдром дофамінової дисрегуляції, стереотипну поведінку (пандинг) і порушення імпульсного контролю (ігроманія, необґрунтований шопінг, гіперфагія тощо).

Факторами ризику імпульсивно-компульсивних розладів є чоловіча стать, депресія, ранній дебют ХП, а також тривале використання дофамінергічних лікарських засобів.

Завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктор медичних наук, професор Михайло Михайлович Орос розповів про рідкісне неврологічне захворювання – ​синдром Фуа – ​Шавані – ​Марі (оперкулярний синдром).

Цей синдром характеризується унікальним типом кіркового над’ядерного (псевдобульбарного) паралічу, зумовленого двобічним (набагато рідше однобічним) ураженням лобно-тім’яної покришки (operculum frontoparietale) або її кортикальних еферентних зв’язків. Відмінностями кіркового псевдобульбарного синдрому від бульбарного є відсутність порушення окорухових функцій, збереження чи підвищення стовбурових рефлексів (наприклад, нижньощелепного рефлексу Бехтерєва).

Клінічна картина синдрому Фуа – ​Шавані – ​Марі зумовлена дисоціацією мимовільних і довільних функцій жувальних і мімічних м’язів обличчя. При цьому спостерігається втрата можливості виконання довільних рухів за допомогою м’язів обличчя, нижньої щелепи, язика та глотки. Такі пацієнти не можуть говорити, ковтати й посміхатися. Водночас мимовільні рухи вказаних груп м’язів збережені, тобто можливий сміх, кашель, закривання очей під час сну.

Характерним є зовнішній вигляд таких хворих: рот напіввідкритий з амімічним обличчям. При цьому в пацієнтів при повній або практично повній нерухомості язика ніколи не спостерігається фасцикуляцій та атрофій.

У діагностиці синдрому Фуа – ​Шавані – ​Марі ­користуються стандартним набором елементарних завдань, які пропонують виконати хворому (висунути язик, позіхнути, свиснути, спробувати дотягнутися кінчиком язика до кінчика носа тощо). Усі ці функції при ураженні передньої й центральної ділянок покришки порушені. Проте мимоволі хворий може зробити більшість цих завдань за рахунок нервових шляхів, які замикаються в підкіркових вузлах.

Асистент кафедри неврології та офтальмології Дніпропетровської медичної академії МОЗ України, кандидат медичних наук Олександр Іванович Кальбус акцентував увагу учасників конференції на невідкладних станах, які можуть виникнути при міастенії.

Найчастіше в пацієнтів із міастенією розвивається змішаний тип кризу, що поєднує в собі клінічні особ­ливості як міастенічного, так і холінергічного кризу.

Для його клінічної картини характерними є дві фази:

1) міас­тенічна – ​проявляється посиленням бульбарних і рухових порушень, генералізацією рухових розладів і наявністю адекватної реакції на прийом антихолінестеразних препаратів;

2) холінергічна – ​проявляється ознаками холінергічного кризу (вражаються не тільки дихальні м’язи, а й мімічні, жувальні, а також м’язи плечового поясу в поєднанні з вегетативними розладами).

Міастенічний криз може розвинутись як у пацієнтів з уже діагностованою міастенією, так і в пацієнтів протягом першого року від моменту появи симптомів міастенії до моменту встановлення цього діагнозу. У 20% пацієнтів першим проявом міастенії є саме міастенічний криз.

Також відомо, що деякі групи лікарських засобів можуть спровокувати розвиток міастенічного кризу. ­Зокрема, це антипсихотики (сульпірид), β-блокатори, антибіотики (аміноглікозиди, макроліди, пеніциліни), статини, антиконвульсанти (карбамазепін) тощо.

Золотим стандартом лікування міастенічного кризу є імунотерапія (плазмаферез 20-25 мл/кг 4-6 процедур через день або внутрішньовенний імуноглобулін у дозі 0,4 г/кг/добу протягом 3-5 днів). Окрім цього, якщо пацієнт приймав кортикостероїди до розвитку міастенічного кризу, то вони не відміняються.

Якщо ж кортикостероїди не застосовували, то їх призначають після переведення пацієнта зі штучної вентиляції легень (ШВЛ) на самостійне дихання. Застосування антихолінестеразних препаратів припиняють під час перебування хворого на ШВЛ.

Окреме секційне засідання було присвячене проблемі розсіяного склерозу (РС), у рамках якого завідувач кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Лариса Іванівна Соколова виступила з доповіддю «Пастки та клінічні загадки в діагностиці РС».

Професор зазначила, що РС залишається клінічним діагнозом, який ґрунтується на сукупності даних анамнезу, неврологічного огляду та підтверджується результатами лабораторно-­інструментальних досліджень (МРТ). Безумовно, методи моніторингу захворювання за допомогою новітніх МРТ-технологій перспективні, але їх використання дещо обмежене у зв’язку з відсутністю стандартизації, тому вони не рекомендовані для рутинного використання. Так, МРТ у режимі Т2 є чутливим для виявлення патології нервової системи, але не є специфічним для РС.

Важливим інструментом у діагностиці РС є дослідження рівня імуноглобулінів у цереброспінальній рідині, хоча вони також можуть бути й при інших неврологічних захворюваннях (поперечному мієліті, енцефаліті тощо). Чутливість цієї методики становить 95%, що суттєво допомагає в діагностиці РС. Окрім цього, діагностичну цінність мають і певні біомаркери РС, такі як остеопонтин, нейрофіламент, матриксна металопротеїназа‑9 тощо.

У рамках цього засідання цікаві клінічні випадки РС представив завідувач відділення неврології № 1 КУ «Дніпровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» Вадим Іванович Пашковський, а практичні аспекти лікування РС висвітлила завідувач неврологічного відділення Волинської обласної клінічної лікарні (м. Луцьк), кандидат медичних наук Ольга Дмитрівна Шульга.

Проблему нейробореолізу в неврологічній практиці розглянула завідувач кафедри неврології та нейрохірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Вікторія Анатоліївна Гриб. Згідно з офіційною статистикою в нашій державі щорічно діагностується 1200-1500 випадків кліщового бореліозу (хвороби Лайма).

Проте ці дані не відповідають дійснос­ті через те, що епіднагляд і система охорони здоров’я працюють асинхронно між собою. Зокрема, в Німеччині щорічно діагностується 20 тис. випадків хвороби Лайма, в інших європейських країнах – ​до 30 тис. За останні 15 років було виявлено близько 15 різновидів борелій, які можуть викликати хворобу Лайма (Y.A. Girard et al., 2011).

Клінічний перебіг кліщового бореліозу можна розділити на три стадії. При цьому в 20-40% випадків на І стадії захворювання відсутня типова еритема. ІІ стадія хвороби Лайма може маніфестувати у вигляді менінгіту, менінгоенцефаліту, радикулоневриту, плекситу тощо.

А ІІІ стадія (пізня) може проявлятися абсолютно різними клінічними синдромами (больовим, кардіальним, ендокринним, нев­рологічним тощо), а також асоціюватися з аутоімунними захворюваннями (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак), синдромом хронічної втоми, фіброміалгією, хворобою Альцгеймера (J. Miklossy et al., 2004). За відсутності лікування ІІІ стадія може розвиватися протягом декількох років або десятиліть від первинного інфікування. На цій стадії рівні специфічних IgG-антитіл значно підвищені майже в усіх пацієнтів, а антитіла IgM виявляються рідко.

Метааналіз 50 досліджень показав, що в діагностиці хвороби Лайма практично однакову специфічність має як метод імуноферментного аналізу (ІФА), так і метод вестерн-блоту (62,3 vs 62,4%) (М.J. Cook et al., 2016). Але клінічна практика показує, що метод вестерн-блоту (аналітичний метод, який використовується для ­ви­значення специфічних білків у зразку крові) має більшу чутливість і становить більшу діагностичну цінність при хворобі Лайма, ніж метод ІФА.

Метод вестерн-блоту дає змогу виявити специфічні антитіла проти різних специфічних антигенів Borrelia Burgdorferi, що дає можливість виключити вплив перехресних реакцій на різно­манітні неспецифічні антигени цього мікроорганізму.

Слід зазначити, що відповідно до рекомендацій Міжнародної асоціації з боротьби з хворобою Лайма (International Lyme and Associated Diseases Society) кліщовий бореліоз – ​це насамперед клінічний діагноз, який потребує докладного аналізу симптомів захворювання та їх зіставлення з результатами лабораторних досліджень.

Успіх лікування будь-якої хвороби значною мірою залежить від взаєморозуміння, встановлення продуктивного діалогу та довіри між лікарем і пацієнтом. Цій проблемі був присвячений один із наукових симпозіумів, де обговорювалася важливість методів психотерапії в неврологічній практиці.

Керівник Центру психосоматики та депресій клініки «Оберіг» (м. Київ), кандидат медичних наук ­Сергій ­Олександрович ­Маляров зупинився на діагностиці конверсійних розладів. Доповідач зауважив, що конверсійні розлади по-іншому ще називають «психогенними», «неорганічними», «функціональними», «соматично непояснюваними» тощо.

Це симптоми, котрі виникають за відсутності соматичної патології та продукуються швидше підсвідомо, ніж навмисне. Проте при первинному зверненні пацієнта досить важко виключити ту чи іншу органічну патологію. Крім цього, конверсійні розлади часто виникають у структурі інших афективних чи органічних порушень, що не завжди правильно діагностується. Ці розлади частіше трапляються в жінок молодого віку, з низьким соціально-економічним статусом.

У поведінці таких пацієнтів характерною є так звана красива байдужість (belle indifference), коли пацієнт демонструє свої страждання менше очікуваного, тобто не проявляє занепокоєння з приводу власних істеричних симптомів, але напруженість його емоційного стану виявляється іншим способом (наприклад, високим рівнем вегетативних реакцій).

При цьому специфічними психомоторними симптомами є параліч довільно скорочуваних м’язів (одночасна дія флексорів та екстензорів), психогенні порушення ходи, психогенний тремор, психогенна афонія та психогенні судоми. Водночас при конверсійних розладах до специфічних психічних симптомів належать психогенна амнезія, психогенний ступор, психогенна фуга й транс, псевдодеменція та синдром Ганзера.

Уже з першого візиту такого пацієнта лікар може припустити наявність соматоформного розладу, але він не має ставити перед собою мету відразу встановити певний психіатричний діагноз. Також необхідно уникати зайвих лабораторно-інструментальних обстежень і бути обережним у спробах виявити додаткові симптоми.

Одним із найважливіших моментів у терапії конверсійних розладів є встановлення довірливих відносин із пацієнтом, що сприятиме відновленню його нормального психо­емоційного та фізичного стану без приниження гідності пацієнта у вигляді присвоєння йому ярликів «маніпулятивний», «залежний» або «такий, що злякався труднощів».

Необхідність психотерапії в роботі невролога про­аналізував заступник головного лікаря з медичної частини Київської міської психоневрологічної лікарні № 3, президент психоаналітичної асоціації «Група Фрейдове поле – ​Україна», психіатр Юрій Володимирович Вольних. Доповідач акцентував увагу слухачів на тому, що, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, депресивні розлади є однією з провідних причин непрацездатності дорослого населення.

При цьому 45-60% самовбивств здійснюється особами, котрі страждають на тривожно-депресивні розлади. Варто зазначити, що менше за всіх схильні до депресії люди творчих професій (учені, архітектори, інженери), а найбільш схильні – ​особи, які доглядають за старими та хворими людьми.

Безумовно, кожний лікар деякою мірою є психотерапевтом, адже, як відомо, «потрібно лікувати не хворобу, а хворого». У будь-якій галузі медицини, а особливо в нев­рології, важливою є тісна взаємодія між психотерапевтом і неврологом, спільними зусиллями яких можна створити міцний плацдарм для подолання тієї чи іншої хвороби в кожного конкретного пацієнта. Психотерапевт може допомогти пацієнту, з одного боку, усвідомити сутність свого захворювання, важливість і необхідність дотримання призначеної терапії, а з іншого – ​не дасть залишитися пацієнтові на­одинці зі своєю хворобою, навчивши його довіряти лікарю.

Підготувала Людмила Онищук

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.