22 червня, 2018
Інтегративна групова психотерапія психологічних конфліктів, пов’язаних із професією, з фокусом на інтервенції
Integrative Group Therapy of Work-Related Conflicts
with Focus on the Interventions
Стаття знайомить із концептом психотерапії конфліктів, пов’язаних із професією, в одній із психосоматичних клінік Німеччини (Психосоматична клініка RHON-KLINIKUM AG, м. Бад-Нойштадт-ан-дер-Заале). Темами цієї психотерапевтичної групи є: мобінг, синдром вигорання, питання самооцінки в професійному житті, конфлікти з колегами чи керівництвом. Інтервенції пояснюються на прикладі клінічних випадків.
Передумови та потреба
Психологічне навантаження та стрес на робочому місці звертають на себе дедалі більше уваги (Angerer et al., 2014). Усім відомо, що кількість лікарняних листів із тимчасової втрати працездатності та кількість людей, які передчасно виходять на пенсію через психологічні причини, в Німеччині з 1990-х років значно зросла. У 2012 році міністерство зайнятості Німеччини оприлюднило дані, що кількість лікарняних днів у зв’язку з втратою працездатності через психічні розлади зросла з 33,6 млн у 2001 році до 53,5 млн у 2010-му.
У 2014 році причиною 17% усіх «втрачених» робочих днів були психічні порушення, причому порівняно з чоловіками жінки страждають на такі розлади вдвічі частіше (DAK Report, 2015).
Утім, спостерігається також негативна тенденція до збільшення кількості днів тимчасової втрати працездатності й за чоловіками. Погіршує ситуацію те, що середня тривалість втрати працездатності через психологічні причини найдовша й становить 37 днів.
Для порівняння: загалом середня тривалість лікарняного листа становить 13 днів. У 2011 році статистики медичної страхової компанії Barmer GEK помітили, що кількість пацієнтів, які були проліковані в стаціонарі у зв’язку з психічними порушеннями, зросла з 1990 по 2010 рік на 130%. Однією з причин такого розвитку подій вважають інтенсифікацію робочих процесів на тлі швидкої глобалізації виробництва та постійного тиску щодо підвищення ефективності праці (Zipfel, 2014).
Словосполучення «синдром вигорання» останнім часом лунає звідусіль. Дослідники в галузях медицини, клінічної психології та медичної соціології дискутують, чи насправді ринок праці так сильно змінився, чи все-таки люди стали значно чутливіші та менш витривалі або взагалі просто частіше звертаються за лікарняним листом. Наступне припущення полягає в тому, що самі лікарі значно більше видають лікарняних листів, оскільки мають більше інформації, психосоматика значно розвинулась як галузь медицини та й у суспільстві часто дискутуються психічні порушення.
Дедалі частіше обговорюється питання, чи не є синдром вигорання просто модним діагнозом і чи не може цей діагноз у певному сенсі сприйматись як «відзнака» для дуже активних працівників. Такий собі «орден за заслуги». Для деяких лікарів і психологів синдрому вигорання не існує взагалі. Вони використовують діагноз депресії. Правомірним видається запитання: чи справді кількість випадків психічних захворювань збільшилася? Імовірно, що в минулому більшість випадків втрати працездатності пояснювали соматичними захворюваннями, хоча справжня причина могла бути психологічна.
Раніше частіше діагностували біль у спині (в Україні, наприклад, вегетосудинну дистонію), ніж синдром вигорання чи депресію. Усі ці питання дуже важливі, та в будь-якому разі безсумнівним є факт, що такий високий рівень тимчасової втрати працездатності й передчасного виходу на пенсію разом із суб’єктивними стражданнями населення мають значний негативний вплив на економіку країн.
У 2012 році федеральний інститут безпеки та гігієни праці Німеччини опублікував доповідь на тему стресу. В цій доповіді висвітлюються вимоги ринку праці до працівників. Дані були зібрані з використанням спеціального програмного забезпечення, компанією TNS Infratest Sozialforschung, за допомогою телефонного опитування близько 20 тис. осіб у Німеччині, котрі працюють, між 10.2011 та 03.2012.
У доповіді відзначають основні стресові чинники на робочому місці: вимога якнайефективніше працювати при зменшені часу на виконання завдання, відповідальність і керівництво, мультизадачність, реструктуризація підприємства тощо. За умови хроніфікації ці чинники мають надзвичайно негативний вплив на презентеїзм (стан, коли людина, частіше за все хвора, проводить на робочому місці більше часу, ніж це визначено контрактом, переважно через страх втратити роботу), внутрішню міграцію та насамперед на здоров’я населення. Ця доповідь вимагає уважного підходу до управління персоналом. Відпочинок має сприйматися серйозно, а реструктуризація підприємства ретельно плануватися.
Надзвичайно важливу роль відіграє профілактика стресу. Для цього необхідно розробляти специфічні групові профілі вимог і ресурсів. Звісно, будь-яка робота чинить психічне навантаження. Проте з точки зору безпеки, гігієни та психології праці давно відомо, як зберегти психічне здоров’я шляхом вироблення корисних психологічних навичок, які підтримуються керівництвом у конструктивній співпраці з робітниками.
Суть нашої групи професійно орієнтованої терапії (Berufsbezogene Therapiegruppe, BTG)
У психосоматичній клініці м. Бад-Нойштадт понад 15 років існує група професійно орієнтованої терапії. Ця група була глибоко досліджена, концепт широко представлений на конгресах і конференціях. Звіти по клінічних випадках були опубліковані в професійних виданнях.
Докладніше з нашою діяльністю можна ознайомитися в дослідницькій доповіді 2015 року психосоматичної клініки м. Бад-Нойштадт. Нижче представлено зміст цієї індикативної групи. Часто трапляється думка, що основними темами групи є мобінг і синдром вигорання.
Насправді це не так. Фокус спрямований на взаємозв’язок роботи та здоров’я, тому мобінг і синдром вигорання є лише аспектами цих уявлень. У групі можуть пропрацьовуватися:
- емпатичне сприйняття тягарів пацієнта;
- фокус на суб’єктивних сигналах перенавантаження;
- балансування: позитивний і негативний досвід на роботі;
- суб’єктивне уявлення й ідеальне/індивідуальне значення виконуваної роботи;
- зв’язок проблем на роботі з психосоматичними скаргами;
- мобінг (цькування співробітника в колективі. – Прим. ред.);
- синдром вигорання;
- конфлікти з колегами/керівництвом;
- самооцінка на роботі та в соціумі;
- почуття «невдахи» та роль «жертви»;
- недостатнє використання власних ресурсів;
- інфантильні очікування від ринку зайнятості;
- несприятливі особливості особистості (наприклад, перфекціонізм);
- кризи при втраті роботи;
- втрата працездатності та вік;
- складнощі при реструктуризації підприємства;
- профілактика психічних розладів тощо.
Інтервенції
Група інтегративно орієнтована, використовуються інтервенції глибинної, когнітивно-поведінкової та сугестивної терапії. Звісно, кожна з вибраних методик підбирається індивідуально відповідно до симптоматики, структурного рівня пацієнта та групової динаміки. Загалом перебіг терапії можна описати такими інтервенціями:
- Протагоніст представляє свою проблематику в групі.
- Пацієнти ставлять запитання. Ведучий групи звертається безпосередньо до пацієнтів по іменам, стимулюючи ставити запитання. Мовчання активно обмежується.
- Віддзеркалення протагоніста пацієнтами групи. Пацієнтів стимулюють віддзеркалити протагоніста – те, як він поводиться, які почуття викликає.
- Вправи на самосприйняття та сприйняття себе оточуючими в сенсі роботи із самооцінкою та того, наскільки тісно вона пов’язана з роботою.
- Протагоніста просять висловити свою позицію щодо віддзеркалення його пацієнтами групи. Це віддзеркалення терапевтично рефлектується, зважаючи на поведінку протагоніста в інших терапевтичних групах. На цьому етапі мають сенс дозовані тлумачення терапевта.
- Запитання учасників щодо протагоніста й описаної проблематики. Пропозиції щодо активної зміни поведінки.
- Узагальнення терапевтичної години, формулювання наступних терапевтичних цілей.
Діагностична підтримка інтервенцій: наша психологічна тестова лабораторія використовує тест AVEM, Schaarschmidt und Fischer (1996), який допомагає діагностувати шкідливий досвід і несприятливі моделі поведінки в професійному житті. Результати тестування використовують у груповій роботі.
Організація
Групова терапія проводиться в клініці двічі на тиждень по 50 хв з обмеженням до 12 пацієнтів у групі. Один пацієнт бере участь у груповій роботі мінімум 4 рази, максимум – 8 разів. Ідеться про напіввідкриту групу. Нові пацієнти приходять у групу, щойно з’являються вільні місця. Направлення пацієнта здійснює його терапевт на підставі психологічного інтерв’ю чи в процесі стаціонарного лікування.
Клінічні випадки
Ми розглянемо чотири клінічні випадки з роботи групи професійно орієнтованої терапії, опубліковані вперше Л. Шаттенбургом (2016). Слід підкреслити, що дані пацієнтів змінені настільки, що їх неможливо ідентифікувати. На передньому плані – опис інтервенцій, а не пацієнта.
Клінічний випадок № 1
Пацієнт А., 35 років, двоє дітей, працює в страховій компанії. Симптоматика: депресивний настрій і тинітус. Тригерна ситуація: пацієнт упродовж останнього року почувається приниженим і зацькованим колегами. Його не запрошують до розмов, він не отримує від колег жодної інформації, вони ставляться до нього зневажливо. Пацієнт поділяє свій колектив на дві категорії: «компетентні» та «некомпетентні» колеги. На початку роботи з пацієнтом застосовувалися методики глибинної психотерапії. Ведучий групи звернув увагу на захисний механізм «розщеплення».
За його допомогою пацієнту вдалося вперше зрозуміти можливі причини негативного ставлення колег до нього. Учасники групи віддзеркалили протагоніста: він сприймає своїх колег дуже формально та спрощено, що відбивається на його поведінці й може викликати негативне ставлення колег. Надалі була проаналізована проекція власної проблеми самооцінки на «некомпетентних» колег.
Пацієнт зміг поступово зрозуміти, наскільки зневажливо він відгукувався про колег, які, до прикладу, полюбляють дивитися «мильні опери». Ці колеги відразу отримували штамп «некомпетентних». Ті колеги, котрі багато читали, відразу відносилися до категорії «компетентних». Коли пацієнт зрозумів, що в перспективі такий стиль стосунків не приведе його до задоволення власних потреб, із ним була проведена поведінково орієнтована терапевтична рольова гра, в якій він зміг пропрацювати конкретні та раціональні для нього стилі поведінки з «некомпетентними» колегами.
За допомогою цієї поведінково орієнтованої терапевтичної гри проводилася робота щодо покращення самосприйняття, сприйняття інших об’єктів і саморегуляції (в сенсі операціоналізованої психодинамічної діагностики – ОПД).
Клінічний випадок № 2
Пацієнтка В., 40 років, працює педагогом у гімназії. Заміжня, має дорослу дитину, що проживає окремо. Симптоматика: депресивний настрій, страх втратити роботу. Тригерна ситуація: протягом кількох останніх років директор гімназії намагається позбутися пацієнтки зі школи. Він провокує її на зібраннях колективу з тією метою, щоби вона втратила контроль над своїми емоціями й осоромилася – так описала конфліктну ситуацію пацієнтка. Тоді директор мав би формальний привід для її звільнення.
Коли директор провокував пацієнтку, вона відчувала сором, червоніла, почувалася «розтоптаною та знеціненою», підвищувала голос і одного разу в сльозах покинула приміщення. У процесі групової терапії пацієнтці були віддзеркалені її безпорадність та емоційна лабільність, які директор використовував для досягнення своєї мети. З пацієнткою проводилася майже виключно ресурсорієнтована робота, в сенсі ОПД конфлікт не розкривали, а працювали над саморегуляцією з фокусом на контролюванні афекту та поведінкових імпульсів, а також стабілізації самооцінки.
Пацієнтку ознайомили з методикою «уявна захисна плівка». Для початку пацієнтці пояснили сенс вправи. Надалі цю вправу з активним використанням уяви тричі проводили з пацієнткою в групі протягом 30 хв. Пацієнтку мотивували активно уявляти себе під час зборів колективу під уявною «захисною плівкою», через яку не проникають провокації директора. Під час четвертого групового заняття була проведена рольова гра, в якій було зімітовано збори колективу пацієнтки та директора, котрий чинив на неї тиск.
Через кілька місяців пацієнтка повідомила, що змогла успішно використовувати цю вправу на роботі. Ми можемо тільки теоретично здогадуватись, які саме ефекти були досягнуті. Якщо ми звернемо увагу на систему об’єкт – стосунки в сенсі сфокусованої на переносі психотерапії (TFP), то побачимо спочатку: безпорадна пацієнтка – садистський шеф; надалі: емоційно виважена пацієнтка – безпорадний шеф.
Клінічний випадок № 3
Пацієнт С., 50 років, працює у видавництві на керівній посаді. Одружений, двоє дорослих дітей. Діагноз: рецидивуючий депресивний розлад середнього ступеня тяжкості, тинітус. Пацієнт був дуже успішний у своїй професії. Добре розумівся зі своїми колегами. Тригерна ситуація: його колега пішов на пенсію, йому на зміну прийшов інший працівник. Ієрархічно обидва мали однакові повноваження. Їх обох запрошували на обговорення та інші заходи.
Пацієнт у таких ситуаціях завдяки своїй популярності в колективі, повазі оточуючих і великому досвіду роботи завжди опинявся в центрі уваги, його нарцисизм підживлював його ауру. Новий колега спочатку інтегрувався в колектив. Незважаючи на те що спочатку стосунки між пацієнтом і новим колегою були добрими, через кілька тижнів вони зіпсувалися.
З цього моменту пацієнт абсолютно не розумів причину виникнення конфлікту. Він описав ситуацію в групі, і йому було віддзеркалено, що пацієнт дуже мало цікавився почуттями колеги й концентрував увагу лише на собі. З пацієнтом було проведено вправу на менталізацію, де він намагався відчути себе в ролі свого колеги.
Група допомогла йому в тому, що учасники висловились, як вони в цій ситуації почувалися б. У роботі з цим пацієнтом також можна було б використати психоаналітично-інтеракціональну техніку за моделлю Гьоттінгера. Можна було посадити на один стілець пацієнта, навпроти нього іншого пацієнта, що грав би роль колеги й мав би описати першому, як він почувається.
Через брак часу ця вправа не була проведена. Проте пацієнт зумів значно краще зрозуміти почуття свого колеги та пропрацювати в рольовій грі свою поведінку стосовно нього з тим, щоби більше зважати на його почуття.
Клінічний випадок № 4
Пацієнтка С., 32 роки, незаміжня, дітей не має. Працює менеджером із продажів на території Європи, переважно з Польщею. Діагноз: панічні атаки. Тригерна ситуація: пацієнтка отримала підвищення близько 2 років тому й з того часу постійно страждала на панічні атаки під час публічних виступів. До того часу вона була досить успішна у своїй професії.
Пацієнтка не знаходила жодного пояснення панічним атакам. У процесі групової терапії робота спочатку ґрунтувалася на поведінковому підході (аналіз конкретної ситуації), надалі застосовувалися методики глибинної психотерапії в роботі з підсвідомим конфліктом провини в пасивному модусі (в сенсі ОПД), який кристалізувався в рамках 6-тижневого стаціонарного лікування. Аналіз ситуації показав, що за допомогою панічних атак пацієнтка «захищається» від успіху.
Вона уникала ситуацій, де їй необхідно було читати доповідь, і тим самим ускладнювала собі кар’єрний розвиток. До психодинамічного тлумачення цієї уникаючої поведінки пацієнтка не могла дійти самостійно. У процесі групової терапії були поступово пропрацьовані важливі біографічні фактори впливу.
Передусім стосунки з батьком дали ключ до психодинаміки. Пацієнтка значно випередила свого батька, якого вона сильно любила та з яким мала дуже тісні стосунки, в професійному плані. Її батько пережив сильний стрес, оскільки внаслідок тяжкого захворювання змушений був покинути роботу й вийти на пенсію, коли йому було лише 50 років (у Німеччині пенсійний вік для чоловіків становить 67 років).
Через цю ситуацію після отримання підвищення пацієнтка відреагувала підсвідомим почуттям провини перед батьком, яке зрештою вилилося в панічні атаки. Важливим терапевтичним чинником було звільнення пацієнтки від почуття провини в групі. Вона могла вільно про це говорити, й група дала їй сигнали: «Ти можеш бути професійно успішнішою за свого батька, й це ніяк його не знецінює». Завдяки цьому віддзеркаленню пацієнтка змогла пом’якшити своє ригідне суперего. Їй вдалося емоційно й когнітивно пропрацювати та прийняти свій успіх.
Література
- Angerer P., Glaser J., Gundel H., et al. (Hrsg.). Psychische und psychosomatische Gesundheit in der Arbeit. Ecomed. Medizin, Heidelberg, 2014.
- Bundesanstalt fur Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (Hrsg.). Stressreport Deutschland 2012. Psychische Anforderungen, Ressourcen und Befinden Dortmund, 2012.
- DAK Gesundheit (Hrsg.). Psychoreport 2015. Hamburg, 2015.
- Forschungsbericht 2015. Schriftenreihe XXI. Psychosomatische Klinik Bad Neustadt. Uber die Klinikadresse bestellbar.
- Schattenburg L. (2016). Theorietreue und Variationen. Erfahrungsbericht uber integrativ fundierte Interventionen in der stationaren Gruppenpsychotherapie. Psychotherapeut, 61, Issue 5, 393-398.
- Zipfel S. Geleitwort des Deutschen Kollegiums fur Psychosomatische Medizin. In: Angerer P., Glaser J., Gundel H., et al. (Hrsg.). Psychische und psychosomatische Gesundheit in der Arbeit. Ecomed. Medizin, Heidelberg, 2014.
Адреса для кореспонденції:
Лотар Шаттенбург, д-р філософії, провідний клінічний психолог, супервізор
Ярослав Кульчинський, лікар, ведучий психотерапевтичних груп
E-mail: yaroslav_kulchinskij@ukr.net
Adress of Correspondence:
Lothar Schattenburg, Ph. D.,Head of Clinical Psychology, Supervisor
Yaroslav Kulchynskyi, Medical Doctor with Activities in Group Therapy
E-mail: yaroslav_kulchinskij@ukr.net
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.