22 червня, 2018
Сказ людини: труднощі специфічної профілактики
.jpg)
Сказ (гідрофобія) – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, спричинена нейротропним рабдовірусом, яка характеризується смертельним (за відсутності своєчасної специфічної профілактики) ураженням центральної нервової системи.
Сказ був відомий людям задовго до нової ери і описаний у різних прадавніх писемних пам’ятках. Безліч рекомендацій стосовно запобігання і лікування сказу – знищення скажених тварин, припікання розпеченим залізом місць укусу в людей – ефекту не давали.
Значна кількість покусаних скаженою твариною була приречена на смерть. До 80-х років ХIХ століття людство не мало надійного засобу захисту від цієї страшної хвороби. Великому французькому вченому Луї Пастеру належить честь створення вакцини проти сказу (антирабічна вакцина – усталений, проте некоректний термін; логічно вакцина мала б називатися рабічною), успішно вперше застосованої 6 липня 1885 року.
Тоді завдяки вакцинації був урятований хлопчик, якого покусав скажений собака. Проте і в наш час украй небезпечно зневажливо ставитися до можливості бути укушеним скаженою твариною: від сказу щорічно гине понад 100 людей, а кількість вимушено щеплених досягає мільйонів.
Останніми роками в Україні значно погіршилась епізоотична ситуація щодо сказу. Активні осередки природного типу цієї інфекції є на всій території нашої держави, більшість із них реєструється в Чернігівській, Сумській, Полтавській, Харківській, Хмельницькій і Луганській областях.
Відзначається підвищена захворюваність на сказ серед собак, котів та сільськогосподарських тварин, що передусім є показником епізоотичного неблагополуччя серед хижих тварин. Ускладнює ситуацію неконтрольоване зростання в населених пунктах кількості безпритульних собак і котів, незадовільний стан боротьби з цим явищем, неповне охоплення профілактичними щепленнями домашніх тварин, порушення правил утримання їх власниками. Все це є передумовою формування осередків сказу міського типу.
Через погіршення епізоотичної ситуації зі сказу збільшилася загроза виникнення й поширення цієї інфекції серед населення. Так, у нашій країні за медичною допомогою з приводу укусів тваринами щороку звертається близько 110 тис. осіб, із них майже 20 тис. отримують антирабічні щеплення.
Протягом останніх років реєструються поодинокі випадки захворювань на сказ серед людей, це пов’язано з несвоєчасним зверненням потерпілих за медичною допомогою [1]. Однак трапляються ще й суб’єктивні та об’єктивні помилки, найперше – несвоєчасне призначення антирабічних щеплень чи навіть відмова від специфічної профілактики сказу. Все це, безумовно, може мати фатальні наслідки.
Сказ тварин
В Україні є осередки сказу двох типів: природні – вірус тут підтримується головним чином у популяції червоної лисиці, передаючись також вовкам, єнотоподібним собакам та ін.; а також антропургічні, де вірус циркулює в популяції бродячих собак. У Росії є осередок ще одного типу, в якому вірус підтримується в популяції песців (полярний, або арктичний, сказ).
У природних осередках Європи на сказ передусім хворіють лисиці, єнотоподібні собаки, вовки, шакали, куниці, борсуки; у Північній Америці – лисиці, скунси; у Центральній і Південній – летючі миші-вампіри; в Азії – вовки, лисиці, шакали, єноти і багато інших хижаків.
У природних осередках собаки й кішки, що заражаються від диких тварин, формують міські та сільські осередки. Зараження домашніх тварин стається зазвичай під час їх безпосереднього контакту із хворими представниками дикої фауни і бездоглядними собаками й кішками. Д
омашні тварини, як і людина, заражаються при укусі або ослиненні пошкодженої поверхні зовнішнього покриву. Вірус сказу перебуває на місці проникнення недовго, потім периневрально потрапляє спочатку в спинний і головний мозок, а звідти – у слинні залози, де розмножується в нервових вузлах. Далі він виходить у протоки слинних залоз і на поверхню слизової оболонки, контамінуючи слину.
Вірус проникає також у слізну рідину, легені, надниркові залози, нирки, скелетні м’язи, підшлункову залозу, молочні залози (виділяється з молоком).
Симптоми сказу з’являються лише після поширення вірусу по всьому організму тварини. Появі симптомів передує прихований (інкубаційний) період, який триває від 14 діб до 3 міс. Прийнято вважати, що у заражених сказом собак і котів вірус потрапляє в слину за 8-10 діб до появи клінічних ознак. У цей період тварина вже небезпечна. Собаки хворіють на буйну або тиху (паралітичну) форми сказу.
Буйна форма триває 6-11 діб і зазвичай перебігає в три стадії. У першій стадії тварина уникає людей, ховається в темному місці, не відгукується на команди або, навпаки, пеститься до господаря і знайомих людей, намагається лизнути. Цей період особливо небезпечний для зараження, оскільки ознаки хвороби неочевидні, а слина собаки вже містить вірус. У другій стадії тварина збуджена, люто хапає предмети, заковтуючи ґрунт, ганчірки, палиці, прагне зірватися з прив’язі.
Хапальні рухи такої сили, що часто призводять до руйнування зубів і навіть перелому щелепи. У собаки зникає страх, він накидається на все, може куснути й господаря (кусає раптово, без попереднього погрозливого ричання). Якщо ж хвора собака утікає, то вона здатна пробігти велику відстань, нападаючи на тварин і людей.
Навіть неспеціаліст може помітити характерні для сказу ознаки паралічу гортані – хриплий гавкіт, схожий на завивання, собака намагається, але не може проковтнути воду, із рота виділяється слина, напади збудження змінюються періодами спокою. В останній стадії собака частіше лежить і врешті-решт гине в стані паралічу. Тиха форма триває 2-4 доби. За повної відсутності агресивності у собак швидко розвиваються паралічі мускулатури нижньої щелепи, глотки, задніх кінцівок. Відзначаються слинотеча й утруднене ковтання.
Основні ознаки тихого сказу: зміна поведінки – вимушені рухи, відсутність апетиту, поїдання неїстівних предметів, хитка хода. У кішок сказ частіше перебігає в буйній формі тривалістю до 6 діб. Цьому передує зміна поведінки – неспокій, відсутність чи спотворення апетиту, слинотеча, утруднене ковтання.
Сказ людини
Людина зазвичай заражається при укусах, рідше – від слини хворої на сказ тварини. Фактор передачі – слина, з якою вірус проникає в рану, а потім по периферичних нервах досягає центральної нервової системи. Можливе зараження під час контакту із забрудненою вірусом шкурою тварини, а також вдихаючи повітря в печерах, населених кажанами.
Природна сприйнятливість людей складає близько 50% при укусах скаженим вовком і приблизно 30% – при укусах хворим на сказ собакою. На сказ найчастіше захворюють сільські мешканці, переважно – чоловіки. Літньо-осіння сезонність заражень пов’язана зі збільшенням контактів із бродячими та дикими тваринами. Інкубаційний період триває від 10 діб до 2 міс, хоча може скорочуватися до 5 діб і подовжуватися до року й більше, що передусім залежить від локалізації укусу (чим ближче до голови, тим коротший інкубаційний термін).
Перші ознаки хвороби майже завжди проявляються в місці укусу свербінням, болем, а також болючістю за ходом найближчих до місця укусу нервових шляхів. Хворі відчувають безпричинний страх, тугу, тривогу, у них з’являється підвищена чутливість до звукових і світлових подразників, незначне підвищення температури тіла. Стадія передвісників триває 1-3 доби, після чого настає стадія розвинутої хвороби.
Ця стадія характеризується нападами гідрофобії: болюче судомне скорочення м’язів глотки й гортані при спробі пити і навіть при звуках води, що ллється; аерофобією, фотофобією, акустикофобією; іноді причиною болю стають подихи вітру, яскраве світло, шум. Якщо хворий не помирає в цей період від паралічу дихального або судинорухового центру, що нерідко розвивається раптово, то хвороба за 1-3 доби до настання смерті переходить в останню, паралітичну, стадію.
Для запобігання захворюванню на сказ здійснюють такі профілактичні заходи: регулювання густини популяції диких тварин; вилов бездомних собак і кішок; дотримання правил догляду за домашніми тваринами (реєстрація, застосування намордників, утримування на прив’язі тощо); обов’язкова щорічна профілактична імунізація проти сказу домашніх тварин, передусім собак; контроль над перевезенням домашніх тварин; пероральна імунізація диких тварин.
Необхідна лабораторна служба, що забезпечує швидку й ефективну діагностику сказу у тварин і людей. Курс профілактичної імунізації проти сказу проводиться особам, чия професійна діяльність пов’язана з ризиком зараження сказом (собаколови, працівники ветеринарних діагностичних лабораторій, мисливці та ін.), і складається з трьох внутрішньом’язових введень вакцини.
Одноразова повторна імунізація рекомендується через рік і далі – кожні 3 роки, якщо особа продовжує перебувати в зоні високого ризику. Собаки, кішки й інші тварини, що покусали людей або тварин, мають бути негайно доставлені власником (організацією, господарством) або спеціальною бригадою з вилову бродячих тварин до найближчої ветеринарної лікувальної установи для огляду й утримання під наглядом спеціалістів протягом 10 днів.
В окремих випадках, за наявності надійно захищеного двору або надвірного приміщення, після отримання дозволу ветеринарної лікувальної установи, як виняток, хвора тварина може бути залишена у власника під розписку, в якій він зобов’язується утримувати тварину на надійній прив’язі в ізольованому приміщенні протягом 10 днів і доставляти для ветеринарного огляду в терміни, вказані ветеринарним лікарем, який здійснює нагляд за твариною, що перебуває на карантині.
Результати нагляду реєструють у спеціальному журналі й письмово повідомляють медичну установу, де щеплять постраждалу людину. Всі лікарняні, амбулаторно-поліклінічні установи при звертанні осіб, укушених, подряпаних, ослинених будь-якою твариною, а також які були травмовані під час обробки туш, розтину трупів тварин або людей, що загинули від сказу, мусять негайно надати першу медичну допомогу постраждалому й направити його в травматологічний пункт (кабінет), а за його відсутності – у хірургічний кабінет для призначення і проведення курсу антирабічних щеплень.
Згідно з чинними наказами МОЗ України [1, 2] та інструкціями з медичного застосування антирабічних вакцин [3-6] перша медична допомога постраждалій особі включає ретельне промивання рани, подряпини, садна, заслинених місць струменем води з милом, обробку країв рани 70% етиловим спиртом або 5% розчином йоду, накладання стерильної пов’язки. Краї рани протягом 3 діб не висікають і не зашивають, за винятком ушкоджень, що потребують спеціальних хірургічних втручань за життєвими показаннями.
Нині в Україні зареєстровані такі препарати:
- вакцина КоКАВ;
- вакцина інактивована антирабічна ВЕРОРАБ;
- інактивована очищена антирабічна вакцина Рабіпур® (Rabipur) [5];
- вакцина антирабічна очищена інактивована ліофілізована, виготовлена на культурі клітин Веро ІНДІРАБ [6];
- антирабічний імуноглобулін (АІГ) гомологічний та гетерологічний (із крові коня).
На жаль, через теперішню критичну ситуацію з імунобіологічними препаратами в Україні є лише обмежена кількість індійських вакцин Рабіпур® та ІНДІРАБ, які вважаються аналогами КоКАВ і ВЕРОРАБ.
Курс антирабічних щеплень призначають у разі ймовірного або наявного інфікування людини відповідно до чинних інструкцій. Відтак доцільно розрізняти щеплення за безумовними та умовними показаннями.
Імунізацію за безумовними показаннями призначають при укусах, завданих явно скаженими, дикими та невідомими тваринами, а також тоді, коли діагноз сказу у тварини залишився нез’ясованим. При визначенні дозування, тривалості курсу щеплень враховують характер контакту (ослинення, укуси різного ступеня тяжкості) і локалізацію рани.
Екстрену (постекспозиційну) вакцинацію проводять за спеціальною схемою: по 1,0 мл вакцини у 0-й (день введення першої дози препарату позначається як 0-й день), 3-й, 7-й, 14-й, 30-й і 90-й дні внутрішньом’язово тільки у дельтоподібний м’яз плеча (дітям до 5 років – у верхню частину передньобічної поверхні стегна).
Курс із перших п’яти щеплень має у 100% випадків забезпечити вироблення організмом специфічних антитіл вище захисного рівня (1:80) до 45-ї доби від початку імунізації. Віддалена (бустерна) доза вакцини вводиться потерпілому на 90-й день для підтримання титру антитіл протягом року [3-6]. У тяжких випадках, а також у разі небезпечної локалізації укусів (максимально іннервовані ділянки тіла – обличчя, голова, кисті та пучки пальців, промежина) вакцинацію комбінують із введенням АІГ.
Це пов’язано з можливістю скорочення інкубаційного періоду до 7 діб – менше, ніж час, необхідний для спостереження за підозрілою твариною і вироблення поствакцинного імунітету. Потерпілому вводять людський АІГ у дозі 20 МО на 1 кг маси тіла (гетерологічний – 40 МО/кг) та антирабічну вакцину за вищенаведеною схемою.
Умовні показання виникають у разі тяжких укусів, завданих здоровими тваринами, – за локалізацією (уже згадувані максимально іннервовані ділянки тіла), а також за поширеністю (множинні) і глибиною. Якщо протягом 10-денного терміну спостереження у тварини не виникло ознак захворювання, щеплення припиняють.
Отже, умовний курс складається з 3 ін’єкцій вакцини: у 0-й, 3-й і 7-й день. Якщо ж тварина захворіла або загинула (зникла) з будь-якої причини, переходять на безумовний (6 ін’єкцій) курс вакцинації, що створює основу для надійного імунітету. При поодиноких укусах у кінцівки, тулуб, завданих здоровими тваринами, які перебувають під ветеринарним спостереженням, і за відсутності епізоотологічних даних про сказ щеплення за умовними показаннями не проводять [7].
Наводимо приклад, коли внаслідок формального підходу до виконання інструкції, затвердженої МОЗ України 16.11.2004 р., хворий не отримав належної екстреної профілактики сказу і загинув.
Хворий В.К., 61 рік (медична карта стаціонарного хворого № 1231), мешканець одного із сіл Тернопільської області, 22.06.2010 р. був ушпиталений в інфекційне відділення районної лікарні зі скаргами на загальне нездужання, серцебиття, пітливість, відчуття неспокою, тривоги і безвихідної туги, кошмарні сновидіння, виникнення думок про смерть, неможливість пити через панічну боязнь води.
З анамнезу було з’ясовано, що 2 тиж тому чоловік був укушений за ліву кисть і гомілку «циганським» собакою, який прибився до двору господаря. Ймовірно, укус був спровокований пацієнтом, оскільки той намагався виштовхати тварину, розмахуючи руками і ногами. У цей же день постраждалий звернувся за медичною допомогою, оскільки рана лівої кисті виявилася циркулярною й доволі глибокою.
Після огляду хворого та з’ясування обставин поранення травматолог здійснив туалет рани (промив струменем води з милом), наклав навідні шви та стерильну пов’язку. Для екстреної активної профілактики правця було введено 0,5 мл правцевого анатоксину.
Собака, який завдав поранення, був встановлений і переданий під нагляд місцевого ветеринара. Цей спеціаліст спостерігав за твариною протягом 10 діб, після чого видав довідку, скріплену печаткою, згідно з якою протягом часу спостереження собака залишався клінічно здоровим. Відтак до екстреної профілактики сказу лікар не вдавався, чітко дотримуючись відповідного пункту інструкції [3]: «Категорія ушкодження 3а – ослинення пошкоджених слизових оболонок, будь-який укус голови або обличчя, шиї, пальців, кисті рук, промежини, геніталій, широкий або глибокий укус будь-якої локалізації, множинні (≥2) укуси, нанесені домашніми тваринами, – тварина в момент укусу і протягом 10 діб спостереження здорова – вакцинація не призначається».
Щоправда, з’ясувати достеменно, чи перебував у цей час пес на прив’язі та в який спосіб здійснювалося спостереження, не вдалося. Однак стало відомо, що відразу після припинення нагляду собака був вбитий господарем-циганом (мотиви знищення тварини незрозумілі) і закопаний у невідомому місці.
Під час огляду пацієнта привертали увагу втомлене і дещо збуджене обличчя, посилене потіння, сухість язика і слизових оболонок ротової порожнини, мідріаз, наявність почервонілого і набряклого циркулярного рубця навколо лівої кисті. Дихання часто переривалося глибокими зітханнями, серцева діяльність прискорена, пульс пришвидшений до 120 уд./хв, артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст.
Попри усталену думку про водоострах (гідрофобію) у хворих на сказ, у пацієнта виникав панічний страх води тільки у склянці чи ложці, які пропонувалося притулити до уст, або при зануренні рук у воду. При цьому хворий міг вільно опустити ноги в тазик з водою, що не супроводжувалося жодним дискомфортом.
Зважаючи на анамнестичні та клінічні дані, було встановлено діагноз: сказ, типова форма, стадія збудження.
Пацієнт отримував тільки патогенетичну (регідратаційну, дезінтоксикаційну) і симптоматичну терапію, спрямовану передусім на зменшення страждань.
На 4-ту добу температура тіла підвищилася до 39 °C й водночас розвинулися порушення функції тазових органів (нетримання сечі й калу), а згодом – висхідні паралічі типу Ландрі. Упродовж 27-29.06 пацієнт перебував у сопорозному стані, що супроводжувався галюцинаціями, маренням, олігурією, і 30.06 настала смерть від паралічу серця.
Загальний аналіз крові: гем. – 140,4 г/л; ер. – 4,14 Т/л; КП – 1,1; лейк. – 15,2 Г/л, п. – 5%, еоз. – 4%, с. – 55%, л. – 36%; ШОЕ – 10 мм/год.
Загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма, ЕКГ, рентгенограма ОГП – без суттєвих відхилень від норми.
При патологоанатомічному дослідженні мозку діагноз сказу підтверджений знаходженням тілець Бабеша-Негрі у гіпокампі.
Із наведеного витягу видно, що лікарі формально дотрималися чинної «Інструкції щодо застосування вакцини антирабічної культуральної концентрованої очищеної інактивованої сухої (КоКАВ)», затвердженої МОЗ України 16.11.2004 р., спираючися на довідку ветеринара про клінічне здоров’я собаки упродовж 10 діб після завдання укусу постраждалому.
Адже, на жаль, в останніх офіційних нормативних документах [1-6] не згадується про умовний та безумовний курси антирабічних щеплень. Натомість схема лікувально-профілактичної імунізації передбачає початок вакцинації не негайно, а тільки після появи ознак сказу тварини, її загибелі чи зникнення упродовж 10-денного періоду спостереження.
Як бачимо, таке спрощення може супроводжуватися фатальними наслідками для пацієнта, оскільки не зобов’язує лікаря до негайного введення вакцини з моменту звернення (як це передбачав умовний курс). Остаточні сумніви розвіює й примітка: «День початку вакцинації не завжди буває першим днем укусу або першим днем звернення…» [3].
У наведеному випадку саме за таких обставин і також з огляду на епізоотологічні дані про сказ тварин на території області пацієнт потребував негайного початку умовного курсу вакцинації, а враховуючи небезпечну локалізацію (кисть) та тяжкість (поширеність і глибина) укусу, – ще й пасивної імунізації за допомогою введення АІГ.
До того ж, незважаючи на наявність згаданого документа від ветеринара, незрозумілі мотиви вбивства собаки господарем відразу після 10-денного спостереження за твариною. У зв’язку з цим, мабуть, варто було розглянути доцільність подовження рекомендованого періоду нагляду за твариною, що завдала укусу людині. Так, М.Б. Тітов і співавт. (1995) недвозначно вказують на потребу карантинування тварини упродовж 14 діб [8]. Щоправда, у сусідній Польщі цей термін становить всього 5 діб [9]. Зазначені рекомендації доцільні передусім на епізоотично неблагополучних щодо сказу територіях.
Хоч як шкода, ця сумна історія мала продовження. У стаціонарі хворого щодня відвідували родичі, а рідний брат пацієнта ще й споживав їжу в палаті водночас із постраждалим, який перебував уже в паралітичному періоді, при цьому користуючись спільною ложкою!
Відомо, що від людини до людини сказ передається дуже рідко, у науковій літературі описано лише декілька таких випадків. Так, В.А. Постовіт, працюючи у 1951 р. в клініці інфекційних хвороб Київського медичного інституту, став свідком того, як 19-річна санітарка Т. заразилася первинно-паралітичною формою сказу, доглядаючи за хворим на сказ. Зараження відбулося через ослинення кисті Т., на якій було невелике екзематозне ураження.
Спочатку Т. працювала без гумових рукавичок, і слина хворого потрапила на ранову поверхню її руки, коли вона змінювала білизну і витирала слину, що рясно витікала з рота хворого. У загиблого діагноз сказу був підтверджений виявленням тілець Бабеша-Негрі, тож Т. почала отримувати курс антирабічних щеплень, які, проте, не запобігли розвитку захворювання і настанню трагічного фіналу. Діагноз сказу у Т. також був підтверджений виявленням тілець Бабеша-Негрі [10].
Відтак, враховуючи наявність вірусу сказу у слині хворого та можливість її безпосереднього потрапляння на слизові оболонки ротової порожнини брата пацієнта, які, не виключено, могли мати пошкодження (стоматит, кровоточиві ясна чи інші захворювання ясен і періодонта), ми рекомендували вдатися до курсу антирабічної вакцинації ще й цієї особи.
Висновки
- Доцільно доповнити схему лікувально-профілактичної імунізації відомостями про умовний та безумовний курс антирабічної вакцинації, які були в попередньому, уже не чинному, документі (наказ МОЗ УРСР від 12.08.75 № 415 «Про заходи профілактики сказу серед людей в Україні»). При цьому треба наголосити на початку умовного курсу вакцинації негайно, а не після появи клінічних ознак сказу у тварини.
- Варто додатково вивчити можливість подовження періоду заразності собак і котів понад 10 діб до появи клінічних ознак сказу з огляду на термінову потребу встановлення в такому разі тривалішого періоду спостереження за твариною, яка завдала укусу людині.
Література
1. Наказ МОЗ України від 15.04.2004 № 205 «Про удосконалення заходів профілактики захворювань людей на сказ». [Електронний ресурс] Режим доступу: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20040415_205.html
2. Наказ МОЗ України від 29.11.2007 № 757 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15.04.2004 № 205 «Про удосконалення заходів профілактики захворювань людей на сказ». [Електронний ресурс] Режим доступу: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20040415_205.html
3. Організація та надання антирабічної допомоги. [Електронний ресурс] Режим доступу: http://www.mif-ua.com/frmtext/blanki/imunoprof/143-146.pdf
4. Тлумачення положень інструкції щодо застосування вакцини антирабічної культуральної очищеної концентрованої інактивованої сухої (КоКАВ). [Електронний ресурс] Режим доступу: http://ukrmedserv.com/content/view/695/439/lang, uk/
5. Інструкція для медичного застосування Рабіпур® РСЕС антирабічна вакцина В.Р. [Електронний ресурс] Режим доступу: http://adv-storage.biz/liki/instr/18582.pdf
6. Інструкція з медичного застосування лікарського засобу ІНДІРАБ Вакцина антирабічна очищена інактивована ліофілізована, виготовлена на культурі клітин Веро. [Електронний ресурс] Режим доступу: http://liky.org/drug/indirab-farma-liof
7. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – 500 с.
8. Інфекційні хвороби: Підручник / За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа, 1995. – 567 с.
9. Choroby zakazne i pasozytnicze / Pod red. Z. Dziubka. – Warszawa: Wydawnictwo Zakarskie PZWL, 2000. – 534 s.
10. Постовит В.А. Руководство по инфекционным болезням. – СПб: Сотис, 1997. – 504 с.
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.