Из первых уст: в фокусе детская пульмонология

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская пульмонология», руководитель научной группы отделения заболеваний органов дыхания ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», лауреат Государственной премии в отрасли науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Лапшин поделился с нашим корреспондентом своим видением настоящего и будущего детской пульмонологии.

– Какова эпидемиологическая ситуация в отношении патологии органов дыхания в Украине?

– В структуре распространенности заболеваний у детей в возрасте от 0 до 17 лет болезни органов дыхания занимают 1-е место и составляют 58%. За последние 10 лет количество таковых увеличилось в 3,6 раза (за счет ОРЗ). Но следует отметить, что в последние 2 года (2012-2013 гг.) заболеваемость данной патологией в Украине имела тенденцию к снижению и составила в 2013 г. 920,9 случая на 1000 детей по сравнению с 971,13 в 2010 г.

По причине заболеваний органов дыхания у детей происходит большая часть обращений за медицинской помощью, поэтому они представляют важную проблему педиатрии и детской пульмонологии. Ежегодно дети переносят от 5 до 12 эпизодов вирусной инфекции, сопровождающихся поражением нижних и верхних дыхательных путей.

Остаются высокими показатели смертности в результате заболеваний органов дыхания у детей 1-го года жизни за счет уровня смертности от острых инфекций верхних дыхательных путей, пневмоний и гриппа, который коррелирует с показателями заболеваемости этим видом патологии и косвенно свидетельствует о недостатках предоставления медицинской помощи данному контингенту детей.

Показатель инвалидности у детей вследствие заболеваний органов дыхания за последние годы имеет тенденцию к снижению. Однако следует отметить, что наблюдается увеличение количества детей-инвалидов с бронхиальной астмой в возрасте 15-17 лет, что свидетельствует о неэффективности диспансерного наблюдения таких детей.

– Какая патология среди заболеваний респираторной системы у детей в настоящее время вызывает наибольшую обеспокоенность специалистов?

– По данным Центра новостей ООН, во всем мире ежегодно 150 млн детей в возрасте до 5 лет заболевают пневмонией. Из них (по данным ВОЗ) 2 млн детей умирают.

Согласно статистике ЮНИСЕФ за 2005 г., среди детей младше 5 лет смертность от пневмонии выше, чем от малярии, диареи, кори, СПИДа в совокупности.

Заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах мира не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех других смертей.

В государствах с низким уровнем жизни заболеваемость пневмонией у детей 5 лет превышает 10-20%, а удельный вес в структуре причин детской смертности составляет 25% и более.

В Украине пневмония занимает 3-е место в структуре детской смертности. Частота случаев смерти детей до 1 года составляет в среднем 0,19 случая на 1000 детей.

– Каковы основные факторы риска возникновения осложнений при пневмониях у детей?

– Прогноз течения пневмонии во многом зависит от своевременной диагностики заболевания, правильного выбора места лечения, адекватной антибиотикотерапии, первичной и вторичной профилактики пневмонии. Для практического врача, особенно на первом этапе оказания медицинской помощи, очень важным является соблюдение рекомендаций, касающихся оценки степени тяжести больного, представленной в классификации пневмоний, принятой на XII Съезде педиатров Украины в 2010 г.

Пневмония относится к инфекционным заболеваниям, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В случае формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония у абсолютного большинства пациентов имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого.

К факторам риска летального исхода от пневмонии у детей относят: возраст до 5 лет, мужской пол, неблагоприятный преморбидный фон у пациентов, низкий социальный статус семьи, позднее обращение за медицинской помощью и поступление в стационар.

– Многие ученые в возникновении пневмонии усматривают ведущую роль пневмококковой инфекции, так ли это на самом деле?

– Действительно, уровень носительства пневмококка в человеческой популяции составляет 10-80%, у детей он достигает от 20 до 50%, а в организованных коллективах – до 80%. По оценке Глобального альянса по вакцинации и иммунизации, в год отмечается 14,5 млн случаев тяжелых заболеваний, вызванных пневмококком. Пневмококк становится причиной 826 тыс. случаев летальных исходов у детей от 1 мес до 4,5 лет.

Необходимо также помнить, что дети первых 2 лет жизни являются группой риска в отношении возникновения пневмококковой инфекции, так как их организм не вырабатывает антитела на полисахаридные антигены. Первым шагом в развитии пневмококковой инфекции является формирование назофарингеального носительства (колонизации). Из-за высокой распространенности этой патологии среди населения дети считаются основным резервуаром и наиболее важным фактором распространения пневмококков у взрослого населения, особенно в пожилом возрасте.

Причиной инфицирования пневмококковой инфекцией могут быть аспирация секрета из носоглотки, вдыхание контаминированных микроорганизмами аэрозолей или гематогенное распространение.

Однако другие патогенные микроорганизмы также могут выступать в роли этиологических факторов пневмонии у детей. Этиология развития пневмонии в отличие от взрослых зависит от возраста ребенка. Так, у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до 7-го дня жизни включительно) основными возбудителями являются Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes; в возрасте от 7 дней до 6 мес жизни – E. coli, S. agalactiae, L. мonocytogenes, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomаtis и вирусы.

Вирусы вызывают развитие пневмонии в 14-35% случаев. Пневмонии вирусной этиологии наиболее часто встречаются у детей до 5 лет. Респираторно-синцитиальный вирус является наиболее частой причиной развития пневмонии у детей до 3 лет. В младших возрастных группах этиологическим фактором могут выступать вирусы парагриппа, гриппа и аденовирус. Значительное количество пневмоний обусловлено микст-инфекцией (8-40%).

– На что прежде всего должен обращать внимание родителей педиатр для проведения успешной профилактики внебольничной пневмонии у детей?

– В основе профилактики внебольничной пневмонии лежит предупреждение первичных форм пневмококковой инфекции, а также иммунизация против гриппа и ОРЗ. В настоящее время вопросы вакцинации детей с заболеваниями органов дыхания занимают 1-е место в педиатрии. Обоснована необходимость обеспечения детей с заболеваниями респираторной системы своевременной безопасной вакцинацией в соответствии с календарем прививок, а также дополнительного введения в их индивидуальный график вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции типа b.

Группой риска для вакцинации против пневмококка являются следующие категории больных:  дети с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе с бронхиальной астмой, наследственными и врожденными заболеваниями легких, ХОЗЛ и пр.; пациенты с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения; больные сахарным диабетом, с прогредиентным течением заболеваний печени и почек; лица с функциональной или анатомической аспленией, ликворией, кохлеарной имплантацией, нарушением иммунитета; дети с онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, нейропенией; часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, в том числе инфицированные туберкулезом.

Вакцинация против гриппа снижает риск возникновения респираторных инфекций в  профилактике пневмонии. Вакцинация должна проводиться прежде всего детям дошкольного возраста, посещающим детские учреждения, учащимся 1-11 классов, студентам средних профессиональных учебных заведений.

ВОЗ и ЮНИСЕФ представили глобальный план действий по профилактике пневмоний, основной целью которого является ускорение темпов борьбы с пневмонией в условиях принятия комплексных мер, направленных на выживание детей: защита каждого ребенка путем обеспечения таких условий проживания, когда дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительно грудное вскармливание в течение 6 мес, надлежащее питание, профилактика низкой массы тела при рождении, снижение уровня загрязнения воздуха внутри помещения и мытье рук); профилактика заболеваний детей пневмонией; лечение детей, заболевших пневмонией (вакцинация против кори, коклюша, Str. pneumoniae, профилактика дефицита цинка), с обеспечением правильного ухода и рациональной антибиотикотерапии (на уровне отдельных сообществ, в медицинских центрах и больницах).

По мнению экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, реализация этого плана будет способствовать снижению смертности детей от пневмонии на 65% и уменьшению количества случаев заболеваемости тяжелой пневмонией среди детей на 25%.

– Каково место бронхитов в структуре заболеваемости патологией дыхательной системы у детей?

– Среди острых и рецидивирующих заболеваний нижних дыхательных путей у детей наиболее частой патологией является бронхит. Также это одна из пяти основных причин амбулаторной обращаемости к педиатру. При этом пик заболеваемости регистрируется у детей в возрасте до 3 лет, а затем в 9-15 лет. Среди различных форм бронхитов (острый простой, острый обструктивный, острый бронхиолит, рецидивирующий, хронический) в последние годы возрос интерес детских пульмонологов к проблеме рецидивирующего бронхита (РБ).

Это объясняется рядом дискуссионных вопросов, касающихся классификации, возможности трансформации в другие нозологические формы, выделение так называемых переходных форм РБ. Актуальность проблемы РБ у детей определяется, во-первых, распространенностью в структуре заболеваний органов дыхания у детей. Так, распространенность РБ у детей составляет 2,5 случая на 1000 детей в возрасте 1-15 лет. РБ болеют 2,3% детей в возрасте до 3 лет, 7,1% дошкольного и 2,6% школьного возраста. В то же время для РБ характерна неоднозначность прогноза. Только в 75-80% случаев отмечается спонтанное выздоровление, тогда как в остальных случаях (по сути, у каждого 4-5-го пациента) заболевание трансформируется в хронический бронхит или бронхиальную астму.

Одной из важных проблем в лечении бронхитов у детей является необоснованное назначение антибактериальных препаратов, так как у 70-80% пациентов этиологическим фактором возникновения заболевания является вирусная инфекция.
В настоящее время пересматривается классификация острых бронхитов в связи с тем, что ряд форм бронхитов, в частности рецидивирующий обструктивный бронхит, не правомочны.

– В настоящее время отмечается рост бронхолегочной дисплазии у детей, каковы причины этого явления?

– По современным представлениям бронхолегочная дисплазия (БД) – это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у недоношенных, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома или пневмонии. Патология отличается преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза или нарушением репликации альвеол.

Частота БД составляет 73% в группе детей с массой тела <1000 г; 41% у детей с массой тела 1000-1499 г; 16% среди новорожденных с массой тела >1500 г. К факторам риска развития БД относятся незрелость легочной ткани, токсическое действие кислорода, баротравма, отек легкого, легочная гипертензия, наследственная склонность к гиповитаминозу Е.

Проблемными вопросами в отношении БД остаются отсутствие протоколов лечения, возможность трансформации болезни в другие нозологические формы: хронический бронхит и ХОЗЛ (у взрослых). Также сложности представляет отсутствие желаемого уровня клинического контроля данного заболевания (у 76% детей с БД развивается легочная гипертензия).

Подготовил Владимир Савченко