Из первых уст: в фокусе детская пульмонология

30.09.2014

ЛапшинZU_2014_ped4_fs-33Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская пульмонология», руководитель научной группы отделения заболеваний органов дыхания ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», лауреат Государственной премии в отрасли науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Лапшин поделился с нашим корреспондентом своим видением настоящего и будущего детской пульмонологии.

– Какова эпидемиологическая ситуация в отношении патологии органов дыхания в Украине?

– В структуре распространенности заболеваний у детей в возрасте от 0 до 17 лет болезни органов дыхания занимают 1-е место и составляют 58%. За последние 10 лет количество таковых увеличилось в 3,6 раза (за счет ОРЗ). Но следует отметить, что в последние 2 года (2012-2013 гг.) заболеваемость данной патологией в Украине имела тенденцию к снижению и составила в 2013 г. 920,9 случая на 1000 детей по сравнению с 971,13 в 2010 г.

По причине заболеваний органов дыхания у детей происходит большая часть обращений за медицинской помощью, поэтому они представляют важную проблему педиатрии и детской пульмонологии. Ежегодно дети переносят от 5 до 12 эпизодов вирусной инфекции, сопровождающихся поражением нижних и верхних дыхательных путей.

Остаются высокими показатели смертности в результате заболеваний органов дыхания у детей 1-го года жизни за счет уровня смертности от острых инфекций верхних дыхательных путей, пневмоний и гриппа, который коррелирует с показателями заболеваемости этим видом патологии и косвенно свидетельствует о недостатках предоставления медицинской помощи данному контингенту детей.

Показатель инвалидности у детей вследствие заболеваний органов дыхания за последние годы имеет тенденцию к снижению. Однако следует отметить, что наблюдается увеличение количества детей-инвалидов с бронхиальной астмой в возрасте 15-17 лет, что свидетельствует о неэффективности диспансерного наблюдения таких детей.

– Какая патология среди заболеваний респираторной системы у детей в настоящее время вызывает наибольшую обеспокоенность специалистов?

– По данным Центра новостей ООН, во всем мире ежегодно 150 млн детей в возрасте до 5 лет заболевают пневмонией. Из них (по данным ВОЗ) 2 млн детей умирают.

Согласно статистике ЮНИСЕФ за 2005 г., среди детей младше 5 лет смертность от пневмонии выше, чем от малярии, диареи, кори, СПИДа в совокупности.

Заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах мира не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех других смертей.

В государствах с низким уровнем жизни заболеваемость пневмонией у детей 5 лет превышает 10-20%, а удельный вес в структуре причин детской смертности составляет 25% и более.

В Украине пневмония занимает 3-е место в структуре детской смертности. Частота случаев смерти детей до 1 года составляет в среднем 0,19 случая на 1000 детей.

– Каковы основные факторы риска возникновения осложнений при пневмониях у детей?

– Прогноз течения пневмонии во многом зависит от своевременной диагностики заболевания, правильного выбора места лечения, адекватной антибиотикотерапии, первичной и вторичной профилактики пневмонии. Для практического врача, особенно на первом этапе оказания медицинской помощи, очень важным является соблюдение рекомендаций, касающихся оценки степени тяжести больного, представленной в классификации пневмоний, принятой на XII Съезде педиатров Украины в 2010 г.

Пневмония относится к инфекционным заболеваниям, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В случае формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония у абсолютного большинства пациентов имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого.

К факторам риска летального исхода от пневмонии у детей относят: возраст до 5 лет, мужской пол, неблагоприятный преморбидный фон у пациентов, низкий социальный статус семьи, позднее обращение за медицинской помощью и поступление в стационар.

– Многие ученые в возникновении пневмонии усматривают ведущую роль пневмококковой инфекции, так ли это на самом деле?

– Действительно, уровень носительства пневмококка в человеческой популяции составляет 10-80%, у детей он достигает от 20 до 50%, а в организованных коллективах – до 80%. По оценке Глобального альянса по вакцинации и иммунизации, в год отмечается 14,5 млн случаев тяжелых заболеваний, вызванных пневмококком. Пневмококк становится причиной 826 тыс. случаев летальных исходов у детей от 1 мес до 4,5 лет.

Необходимо также помнить, что дети первых 2 лет жизни являются группой риска в отношении возникновения пневмококковой инфекции, так как их организм не вырабатывает антитела на полисахаридные антигены. Первым шагом в развитии пневмококковой инфекции является формирование назофарингеального носительства (колонизации). Из-за высокой распространенности этой патологии среди населения дети считаются основным резервуаром и наиболее важным фактором распространения пневмококков у взрослого населения, особенно в пожилом возрасте.

Причиной инфицирования пневмококковой инфекцией могут быть аспирация секрета из носоглотки, вдыхание контаминированных микроорганизмами аэрозолей или гематогенное распространение.

Однако другие патогенные микроорганизмы также могут выступать в роли этиологических факторов пневмонии у детей. Этиология развития пневмонии в отличие от взрослых зависит от возраста ребенка. Так, у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до 7-го дня жизни включительно) основными возбудителями являются Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes; в возрасте от 7 дней до 6 мес жизни – E. coli, S. agalactiae, L. мonocytogenes, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomаtis и вирусы.

Вирусы вызывают развитие пневмонии в 14-35% случаев. Пневмонии вирусной этиологии наиболее часто встречаются у детей до 5 лет. Респираторно-синцитиальный вирус является наиболее частой причиной развития пневмонии у детей до 3 лет. В младших возрастных группах этиологическим фактором могут выступать вирусы парагриппа, гриппа и аденовирус. Значительное количество пневмоний обусловлено микст-инфекцией (8-40%).

– На что прежде всего должен обращать внимание родителей педиатр для проведения успешной профилактики внебольничной пневмонии у детей?

– В основе профилактики внебольничной пневмонии лежит предупреждение первичных форм пневмококковой инфекции, а также иммунизация против гриппа и ОРЗ. В настоящее время вопросы вакцинации детей с заболеваниями органов дыхания занимают 1-е место в педиатрии. Обоснована необходимость обеспечения детей с заболеваниями респираторной системы своевременной безопасной вакцинацией в соответствии с календарем прививок, а также дополнительного введения в их индивидуальный график вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции типа b.

Группой риска для вакцинации против пневмококка являются следующие категории больных:  дети с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе с бронхиальной астмой, наследственными и врожденными заболеваниями легких, ХОЗЛ и пр.; пациенты с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения; больные сахарным диабетом, с прогредиентным течением заболеваний печени и почек; лица с функциональной или анатомической аспленией, ликворией, кохлеарной имплантацией, нарушением иммунитета; дети с онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, нейропенией; часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, в том числе инфицированные туберкулезом.

Вакцинация против гриппа снижает риск возникновения респираторных инфекций в  профилактике пневмонии. Вакцинация должна проводиться прежде всего детям дошкольного возраста, посещающим детские учреждения, учащимся 1-11 классов, студентам средних профессиональных учебных заведений.

ВОЗ и ЮНИСЕФ представили глобальный план действий по профилактике пневмоний, основной целью которого является ускорение темпов борьбы с пневмонией в условиях принятия комплексных мер, направленных на выживание детей: защита каждого ребенка путем обеспечения таких условий проживания, когда дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительно грудное вскармливание в течение 6 мес, надлежащее питание, профилактика низкой массы тела при рождении, снижение уровня загрязнения воздуха внутри помещения и мытье рук); профилактика заболеваний детей пневмонией; лечение детей, заболевших пневмонией (вакцинация против кори, коклюша, Str. pneumoniae, профилактика дефицита цинка), с обеспечением правильного ухода и рациональной антибиотикотерапии (на уровне отдельных сообществ, в медицинских центрах и больницах).

По мнению экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, реализация этого плана будет способствовать снижению смертности детей от пневмонии на 65% и уменьшению количества случаев заболеваемости тяжелой пневмонией среди детей на 25%.

– Каково место бронхитов в структуре заболеваемости патологией дыхательной системы у детей?

– Среди острых и рецидивирующих заболеваний нижних дыхательных путей у детей наиболее частой патологией является бронхит. Также это одна из пяти основных причин амбулаторной обращаемости к педиатру. При этом пик заболеваемости регистрируется у детей в возрасте до 3 лет, а затем в 9-15 лет. Среди различных форм бронхитов (острый простой, острый обструктивный, острый бронхиолит, рецидивирующий, хронический) в последние годы возрос интерес детских пульмонологов к проблеме рецидивирующего бронхита (РБ).

Это объясняется рядом дискуссионных вопросов, касающихся классификации, возможности трансформации в другие нозологические формы, выделение так называемых переходных форм РБ. Актуальность проблемы РБ у детей определяется, во-первых, распространенностью в структуре заболеваний органов дыхания у детей. Так, распространенность РБ у детей составляет 2,5 случая на 1000 детей в возрасте 1-15 лет. РБ болеют 2,3% детей в возрасте до 3 лет, 7,1% дошкольного и 2,6% школьного возраста. В то же время для РБ характерна неоднозначность прогноза. Только в 75-80% случаев отмечается спонтанное выздоровление, тогда как в остальных случаях (по сути, у каждого 4-5-го пациента) заболевание трансформируется в хронический бронхит или бронхиальную астму.

Одной из важных проблем в лечении бронхитов у детей является необоснованное назначение антибактериальных препаратов, так как у 70-80% пациентов этиологическим фактором возникновения заболевания является вирусная инфекция.
В настоящее время пересматривается классификация острых бронхитов в связи с тем, что ряд форм бронхитов, в частности рецидивирующий обструктивный бронхит, не правомочны.

– В настоящее время отмечается рост бронхолегочной дисплазии у детей, каковы причины этого явления?

– По современным представлениям бронхолегочная дисплазия (БД) – это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у недоношенных, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома или пневмонии. Патология отличается преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза или нарушением репликации альвеол.

Частота БД составляет 73% в группе детей с массой тела <1000 г; 41% у детей с массой тела 1000-1499 г; 16% среди новорожденных с массой тела >1500 г. К факторам риска развития БД относятся незрелость легочной ткани, токсическое действие кислорода, баротравма, отек легкого, легочная гипертензия, наследственная склонность к гиповитаминозу Е.

Проблемными вопросами в отношении БД остаются отсутствие протоколов лечения, возможность трансформации болезни в другие нозологические формы: хронический бронхит и ХОЗЛ (у взрослых). Также сложности представляет отсутствие желаемого уровня клинического контроля данного заболевания (у 76% детей с БД развивается легочная гипертензия).

Подготовил Владимир Савченко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

16.06.2021 Педіатрія Популярні міфи про імунітет, харчування та дитяче здоров’я: де правда?

10-12 березня відбулася щорічна науково-практична конференція з міжнародною участю – VIII Академічна школа з педіатрії, що об’єднує професіоналів з усієї України. У рамках наукового заходу з особливо цікавою та актуальною доповіддю про популярні міфи щодо імунітету та дитячого здоров’я виступила завідувачка кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова. ...

16.06.2021 Педіатрія Сучасні можливості діагностики та лікування хвороби Гоше

27 березня цього року в рамках 14-го Національного конгресу «Людина та ліки» відбулася Міждисциплінарна школа української академії педіатрії, в ході якої були розглянуті проблеми орфанних захворювань в Україні. Зокрема, лікар-педіатр Центру орфанних захворювань Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України Яна Ігорівна Дороніна представила інформацію про сучасні можливості діагностики та лікування хвороби Гоше (ХГ)....

16.06.2021 Педіатрія Вакцинація проти менінгококової інфекції: рекомендації Консультативного комітету з практики імунізації (США, 2020)

Менінгококова інфекція – серйозна бактеріальна інфекція, яка насамперед проявляється у вигляді менінгіту, бактеріємії або їх поєднання. Збудником є Neisseria meningitidis – грамнегативний диплокок, що класифікується на 12 серогруп відповідно до складу його полісахаридної капсули; при цьому більшість випадків захворювання в усьому світі спричиняють менінгококи серогруп A, B, C, W, X та Y [24]. У США зареєстровані та доступні 3 чотирьохвалентні (серогрупи A, C, W та Y) менінгококові кон’юговані вакцини (MenACWY) та 2 менінгококові вакцини серогрупи B (MenB). ...

16.06.2021 Педіатрія Перший освітній майстер-клас з муковісцидозу: транскордонна співпраця задля покращення якості життя хворих

Муковісцидоз (МВ) – генетично детерміноване аутосомно-рецесивне захворювання, яке негативно впливає на тривалість та якість життя хворих. Рівень виживаності хворих на МВ у Західній Європі є значно вищим порівняно з північно-західними країнами, що свідчить про необхідність покращення догляду та підвищення якості надання медичної допомоги пацієнтам із МВ у державах, де тривалість їх життя є низькою. ...