2 липня, 2018
Грип
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 липня 2014 р. № 499
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.1. Діагноз: грип
1.2. Коди хвороб за МКХ-10
- J10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу
- J10.0 Гострий із пневмонією, вірус грипу ідентифікований
- J10.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований
- J10.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований
- J11 Грип, вірус не ідентифікований
- J11.0 Грип із пневмонією, вірус не ідентифікований
- J11.1 Грип із іншими респіраторними проявами, вірус не ідентифікований
- J11.8 Грип із іншими проявами, вірус не ідентифікований
1.3. Для кого призначений протокол
Протокол призначений для керівників ЗОЗ та їхніх заступників, керівників структурних підрозділів ЗОЗ, лікарів спеціалістів (лікар загальної практики – сімейний лікар, лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий, лікар-отоларинголог, лікар-отоларинголог дитячий, лікар приймальної палати (відділення), лікар-пульмонолог, лікар-пульмонолог дитячий, лікар пункту охорони здоров’я, лікар невідкладної медичної допомоги, лікар-судновий, лікар-терапевт, лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий, лікар-педіатр, лікар-педіатр дільничний), середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги, пацієнтів з грипом віком від 6 місяців.
У період епідемії цей УКПМД призначений для використання лікарями всіх медичних спеціальностей, які залучені до надання медичної допомоги пацієнтам, оскільки інфекція вірусу грипу поширюється в громаді під час грипу і з нею можуть стикатися лікарі-практики, які надають допомогу широкому колу пацієнтів.
1.8. Коротка епідеміологічна інформація
Нині грип є найпоширенішою інфекційною хворобою на земній кулі. За своє життя на нього декілька разів хворіє майже кожна людина. Під час епідемічних спалахів хворіє до 30-50% населення ураженого регіону, що призводить до великих економічних збитків.
На сьогодні грип залишається практично неконтрольованою і малокерованою інфекцією. Попри те, що показник смертності від неускладненого грипу невисокий і становить 0,01-0,2%, він різко збільшується у разі виникнення хвороби у старих і ослаблених хронічними серцево-судинними й легеневими хворобами осіб, а також у вагітних жінок і дітей раннього віку. Окрім цього, нові пандемічні штами грипу мають властивість уражати найбільш молоді верстви населення та спричиняти значно більшу летальність – до 10%.
Значущість проблеми грипу суттєво посилюється здатністю цього збудника обмінюватися генетичною інформацією з вірусами грипу тварин і птахів, що призводить до утворення багаторазових реасортантів – мутантів, наділених новими патогенними властивостями й вірулентністю.
Сприйнятливість населення до грипу дуже висока у людей всіх вікових груп, але найбільша захворюваність спостерігається у дітей віком від 1 до 14 років – у 4 рази вища, ніж у літніх осіб. Відносно рідкими є випадки грипу тільки серед дітей перших місяців життя, які одержали пасивний імунітет від матері. Із 6-місячного віку діти можуть легко інфікуватися.
Тривалість епідемії грипу зазвичай становить 3-6 тижнів. Епідемії в Північній півкулі трапляються, як правило, восени або взимку. Під час епідемії хворіє 25-40% населення охопленого грипом регіону, особливо висока захворюваність серед дітей. Під час пандемії захворюваність може бути ще вищою. Епідемії грипу, спричинені вірусом грипу типу А, трапляються кожні 1-2 роки, типу В – кожні 3-4 роки.
1.9. Епідемічна інформація
Вірус грипу належить до родини ортоміксовірусів. Ядро вібріона є рибонуклеїновою кислотою. Існують А, В та С серотипи вірусу грипу. Оболонка вірусу містить поверхневі антигени – гемаглютиніни та нейрамінідази. Нейрамінідаза визначає ферментативну активність вірусу, а гемаглютинін (має високу мінливість та імуногенність) здатен гемолізувати еритроцити. Гемаглютинін та нейрамінідаза є факторами агресії вірусу грипу. Обидва поверхневих антигени дуже мінливі, що є причиною появи нових антигенних варіантів вірусу. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (1980), вірус грипу має 12 типів гемаглютинінів та 9 типів нейрамінідази. Віруси, що уражають людину, містять гемаглютиніни 1, 2, 3-го типів та нейрамінідази 1, 2-го типів. Інші антигени характерні для вірусів грипу тварин.
Мінливість найбільш характерна для вірусу грипу А. Вірус грипу В більш стабільний, а вірус грипу С взагалі не змінюється.
Віруси грипу малостійкі в зовнішньому середовищі. Під дією дезінфікуючих засобів вони гинуть. Нагрівання до 50-60°С інактивує віруси впродовж декількох хвилин.
Резервуаром вірусу і джерелом інфекції при грипі є хвора людина, а в окремих випадках ще й тварини, особливо в періоді гарячки з вираженим катаральним синдромом.
Епідеміологічну небезпеку інфікованої вірусом грипу людини визначають два фактори: кількість вірусу в слизі верхніх дихальних шляхів і виразність катарального синдрому. Інфікувальна доза вірусу для людини становить близько 0,0001 мл носоглоткового секрету. В інкубаційному періоді віруси грипу виділяються в одиничних випадках, у розпал хвороби – досить інтенсивно. Інтенсивне виділення вірусу зберігається й у періоді реконвалесценції після нормалізації температури, за наявності залишкових катаральних явищ у дихальних шляхах, воно більш тривале у дітей, ніж у дорослих. Описані окремі випадки виявлення вірусу в дихальних шляхах через 20-40 і навіть 150-180 днів після початку хвороби.
Механізм передачі збудника – повітряно-крапельний. Інфікування відбувається під час вдихання дрібних крапель слизу, що містять віруси грипу. Ці краплі слизу потрапляють в оточуюче середовище (повітря, посуд, предмети побуту) під час кашлю і чхання хворих.
ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА
3.1. Для закладів, що надають первинну медичну допомогу
3.1.1. Профілактика
Обґрунтування
Доведено, що основними заходами профілактики грипу є щорічні щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більше шансів не захворіти або перенести хворобу в легшій формі.
Хіміопрофілактика також запобігає захворюванню на грип. Противірусна хіміопрофілактика проводиться всім співробітникам закладу, якщо:
- вони не можуть отримати щеплення проти грипу,
- вакцина їм протипоказана,
- антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють в популяції в поточний період.
Своєчасне встановлення діагнозу дає змогу якомога раніше розпочати лікування, що запобігає поширенню вірусу серед населення.
Хворий на гострі респіраторні інфекції (ГРІ), зокрема грип, медперсонал, який безпосередньо контактує з пацієнтами, є джерелом поширення вірусів у популяції.
Необхідні дії адміністрації
Обов’язкові:
1. Протягом сезону грипу розмежовувати години прийому хворих та здорових відвідувачів (наприклад, дітей до року).
2. Адміністрації закладу охорони здоров’я (ЗОЗ) перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїм медичним працівникам.
3. Адміністрації ЗОЗ в період спалаху грипу забезпечити можливість отримання противірусної хіміопрофілактики своїм медичним працівникам, які не отримали щеплення проти грипу в цьому році.
4. При збільшенні кількості хворих на грип та ГРІ в популяції вносити зміни в план роботи через організацію телефонного моніторингу стану здоров’я:
- дітей раннього віку, вагітних, матерів-годувальниць;
- пацієнтів, які належать до груп ризику;
- пацієнтів, що тривало приймають ацетилсаліцилову кислоту, імуносупресанти;
- осіб із надмірною вагою – понад 30% від норми, в т. ч. із великою м’язовою масою;
- пацієнтів на гемодіалізі.
Бажані:
5. Адміністрації ЗОЗ забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на наявність вірусу грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Проводити санітарно-просвітницьку роботу в громаді.
2. Рекомендувати пацієнтам робити щеплення проти грипу.
3. Упродовж сезону грипу вживати протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо).
Бажані:
4. Перед початком сезону грипу та впродовж нього надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді пацієнтам, не хворим на грип.
5. Упродовж сезону грипу надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді пацієнтам, хворим на грип.
6. Обстежувати пацієнтів із проявами ГРІ на грип в будь-яку пору року.
3.1.2. Діагностика
Обґрунтування
Рання діагностика дає змогу своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби та дасть змогу запобігти поширенню вірусу в популяції.
Відібрані протягом п’яти днів від початку захворювання зразки з великою ймовірністю дадуть правильний результат.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Збір анамнезу.
2. Фізикальний огляд.
3. Застосування методів обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, електрокардіографія (ЕКГ) тощо) з обґрунтуванням в медичній документації.
4. Проведення диференційної діагностики з іншими ГРІ.
Бажані:
5. Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в певній місцевості на поточний час;
6. Проводити специфічну діагностику та інтерпретацію тестів відповідно до пункту 4.4.
3.1.3. Лікування
Обґрунтування
Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.
Залежно від клінічної ситуації, потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні препарати) лікування.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Призначити ліжковий режим впродовж гострого періоду;
2. Призначити вживання великої кількості рідини;
3. Призначити противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази);
4. Призначити патогенетичне лікування (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, при гарячці – жарознижувальні препарати (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі – протикашльові, при вологому кашлі – відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежитю – деконгестанти та сольові розчини для носа тощо) (див. пункт 4.5.2);
5. Пацієнтам із тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати і негайно направити пацієнта на госпіталізацію.
3.1.4. Проведення противірусної хіміопрофілактики
Обґрунтування
У випадках, коли не проводилося щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у пацієнта після щеплення ще не виробилися антитіла в захисній концентрації, слід проводити противірусну хіміопрофілактику.
Необхідні дії адміністрації
1. Адміністрації ЗОЗ забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до пункту «Хіміопрофілактика».
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Пацієнтам, які мають підвищений ризик захворіти на грип, в період спалаху грипу призначати противірусну хіміопрофілактику відповідно до пункту 4.6.2.
3.1.5. Направлення в стаціонар
Обґрунтування
Пацієнти з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби (див. пункт 4.1), мають лікуватися в стаціонарі.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Організувати госпіталізацію пацієнтів із тяжким перебігом хвороби в стаціонар.
2. У медичній документації зазначити шлях госпіталізації пацієнта в стаціонар (виклик карети швидкої допомоги, власним транспортом, іншим способом).
3.2. Для закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу
3.2.1. Профілактика
Обґрунтування
Доведено, що основними заходами профілактики грипу є щорічні щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більше шансів не захворіти на грип або перенести його в легшій формі.
Хіміопрофілактика також дає змогу запобігти захворюванню на грип. Противірусна хіміопрофілактика проводиться всім співробітникам закладу, якщо:
- вони не можуть отримати щеплення проти грипу,
- вакцина їм протипоказана,
- антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють в популяції в поточний період.
Своєчасне встановлення діагнозу дає змогу якомога раніше розпочати лікування, що запобігатиме поширенню вірусу серед населення.
Хворий на ГРІ медперсонал, який безпосередньо контактує з пацієнтами є джерелом поширення вірусів у популяції.
Необхідні дії адміністрації
Обов’язкові:
1. Адміністрації ЗОЗ забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на наявність вірусу грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.
2. Адміністрації ЗОЗ перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїх медичних працівників.
3. Адміністрації ЗОЗ у період спалаху грипу забезпечити можливість отримання противірусної хіміопрофілактики своїм медичним працівникам, які не отримали щеплення проти грипу в поточному році.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Упродовж сезону грипу вживати протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо).
2. Щорічно робити собі щеплення проти грипу відповідно до календаря профілактичних щеплень в Україні.
3. У разі епідемії грипу, якщо лікар не був щеплений проти грипу в поточному році, отримувати хіміопрофілактику відповідно до пункту 4.6.2.
Бажані:
4. Упродовж сезону грипу надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді хворим на ГРІ.
5. Обстежувати пацієнтів із проявами ГРІ на грип в будь-яку пору року.
3.2.2. Діагностика
Обґрунтування
Рання діагностика дає змогу своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби та запобігатиме поширенню вірусу в популяції.
Відібраний протягом п’яти днів від початку захворювання матеріал для вірусологічного дослідження з великою ймовірністю дасть змогу отримати правильний результат.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Збір анамнезу.
2. Фізикальний огляд.
3. Застосування методів обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, ЕКГ тощо) з обґрунтуванням в медичній документації.
4. Проведення диференційної діагностики з іншими ГРІ.
Бажані:
5. Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в певній місцевості на поточний час.
6. Проводити специфічну діагностику та інтерпретацію тестів (див. пункт 4.4).
3.2.3. Лікування
Обґрунтування
Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.
Залежно від клінічної ситуації потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні препарати) лікування.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Призначити ліжковий режим протягом гострого періоду.
2. Призначити вживання великої кількості рідии.
3. Призначити противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази).
4. Призначити патогенетичне лікування (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, при гарячці – жарознижувальні препарати (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі – протикашльові, при вологому кашлі – відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежитю – деконгестанти та сольові розчини для носа тощо) (див. пункт 4.5.2).
5. Пацієнтам з тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати і негайно направити пацієнта на госпіталізацію.
3.2.4. Проведення противірусної хіміопрофілактики
Обґрунтування
У випадках, коли не проводилося щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у пацієнта ще виробилися антитіла в захисній концентрації, слід проводити противірусну хіміопрофілактику.
Необхідні дії адміністрації
1. Адміністрації ЗОЗ слід забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до п. 4.6.2.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Пацієнтам, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу в період спалаху грипу призначати противірусну хіміопрофілактику відповідно до пункту 4.6.2.
3.2.5. Направлення в стаціонар
Обґрунтування
Пацієнти з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби (див. пункт 4.1) мають лікуватися в стаціонарі.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Пацієнтів з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби, слід направляти в стаціонар.
Бажані:
2. Інформацію про пацієнтів, яких було направлено на госпіталізацію, в кінці робочої зміни передавати в амбулаторію сімейної медицини (АСМ) за місцем проживання пацієнта.
3.3. Для закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу
3.3.1. Профілактика
Обґрунтування
Основним способом профілактики захворювання на грип є щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більше шансів не захворіти на грип або перенести його в легшій формі.
Необхідні дії адміністрації
1. Адміністрації ЗОЗ слід забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на наявність вірусу грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.
2. Необхідно перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїх медичних працівників.
3. Слід забезпечити наявність лікарських засобів для проведення в період спалаху грипу противірусної хіміопрофілактики своїм працівникам, які не отримали щеплення проти грипу в цьому році.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Впродовж сезону грипу вживати протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо)
Бажані:
2. Обстежувати пацієнтів із проявами ГРІ на грип у будь-яку пору року.
3.3.2. Діагностика
Обґрунтування
Рання діагностика дає змогу своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби й запобігатиме поширенню вірусу в популяції. Відібраний протягом п’яти днів від початку захворювання матеріал для вірусологічного дослідження з великою імовірністю дасть змогу отримати правильний результат.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Збір анамнезу.
2. Фізикальний огляд.
3. Застосування додаткових методів обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, ЕКГ тощо) з обґрунтуванням в медичній документації.
4. Проведення диференційної діагностики з іншими ГРІ.
5. Проведення специфічної діагностики та інтерпретації тестів відповідно до пункту 4.4.
Бажані:
6. Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в певній місцевості на поточний час.
3.3.3. Лікування
Обґрунтування
Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.
Залежно від клінічної ситуації, потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні препарати) лікування.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Призначити ліжковий режим протягом гострого періоду.
2. Призначити вживання великої кількості рідини.
3. Призначити противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази).
4. Залежно від ситуації, призначати патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, при гарячці – жарознижувальні препарати (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі – протикашльові, при вологому кашлі – відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежитю – деконгестанти та сольові розчини для носа тощо) лікування, враховуючи рекомендації, що наведені в пункті 4.5.2 цього протоколу.
5. Пацієнтам з тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати.
3.3.4. Проведення противірусної хіміопрофілактики
Обґрунтування
У випадках, коли не проводилося щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у пацієнта ще не виробилися антитіла в захисній концентрації, слід проводити противірусну хіміопрофілактику.
Необхідні дії адміністрації
1. Адміністрації ЗОЗ забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до пункту 4.6.2.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Пацієнтам, які мають підвищений ризик захворіти на грип в період спалаху гриппу, призначати противірусну хіміопрофілактику.
IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
4.1. Критерії грипу
Неускладнений грип
Симптоми: гарячка, кашель, подразнення слизової глотки (фарингіт), риніт, головний біль, біль у м’язах, загальне нездужання без задишки та утрудненого дихання.
Шлунково-кишкові порушення, такі як діарея та/чи блювання, особливо у дітей, однак без ознак зневоднення.
Симптоми прогресуючої хвороби
Ознаки серцево-дихальної недостатності: задишка, утруднене дихання, кровохаркання чи забарвлене мокротиння, біль у грудях, артеріальна гіпотензія. У дітей на користь прогресуючої хвороби може свідчити прискорене чи утруднене дихання без іншої симптоматики. Ознаки гіпоксії за даними пульсоксиметрії.
Симптоми, що свідчать про ураження з боку центральної нервової системи: порушення чи втрата свідомості, сонливість чи труднощі пробудження після сну; періодичні чи постійні судоми, різка м’язова слабкість чи паралічі.
Висновки про реплікацію вірусу, що триває, чи приєднання вторинної бактеріальної інфекції ґрунтуються на результатах лабораторних досліджень чи на клінічних ознаках (наприклад, тривалість високої гарячки та іншої симптоматики більше ніж три дні, сепсис, стрімке погіршення загального стану).
Швидке зневоднення організму: зниження активності, запаморочення, зниження діурезу, психічна загальмованість.
Ускладнення чи тяжкі форми грипу
Найбільш часті прояви: задишка, утруднене дихання, гіпоксія, ціаноз, зміни з боку центральної нервової системи, рентгенологічні ознаки пневмонії, різке зневоднення чи ознаки вторинних ускладнень, таких як ниркова чи поліорганна недостатність, септичний шок.
Загострення супутніх хронічних захворювань, таких як астма, хронічне обструктивне захворювання (хвороба) легень, хронічний гепатит чи ниркова недостатність, діабет чи серцево-судинні порушення, може стати причиною тяжких ускладнень.
Діагноз грипу виставляють на основі клінічної симптоматики при наявності циркуляції вірусу грипу в популяції. Найбільш чутливим методом, що забезпечує точне та швидке виявлення інфекції, є зворотно-транскриптазна полімеразна ланцюгова реакція (ЗТ-ПЛР). Експрес-тести на грип можуть давати швидкі результати впродовж 15 хвилин чи менше, однак слід враховувати певну частку хибнонегативних тестів. Негативні результати експрес-тестів не повинні впливати на лікування та прийняття рішень щодо інфекційного контролю.
4.2. У кого слід розглядати діагноз грипу
Під час сезону грипу (визначається як період, коли є поширення вірусів у популяції) можливий діагноз грипу слід розглядати незалежно від статусу щеплення у таких пацієнтів:
- імунокомпетентних осіб та осіб із ослабленим імунітетом (як дорослих, так і дітей), зокрема медичних працівників, пацієнтів з гарячкою і гострим початком;
- осіб із гарячкою і загостренням хронічних хвороб легень;
- немовлят і маленьких дітей з гарячкою без інших ознак або симптомів;
- літніх людей із новими або погіршеними симптомами ураження респіраторної системи, зокрема з загостренням застійної серцевої недостатності або зі змінами психічного стану, з гарячкою або без неї;
- тяжкохворих осіб із гарячкою або гіпотермією;
- госпіталізованих до стаціонару дітей та дорослих без гарячки і симптомів гострого ураження респіраторної системи, у яких незабаром після госпіталізації гостро розвивається гарячка.
У будь-яку пору року можливий діагноз грипу слід розглядати у осіб (імунокомпетентних та з ослабленим імунітетом) із ГРІ та гарячкою, які епідемічно пов’язані зі спалахом грипу (наприклад, у персоналу ЗОЗ, мешканців або відвідувачів закладів, де є спалах грипу; при побутових та тісних контактах із особами з підозрою на грип; мандрівників, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу; учасників міжнародних масових заходів, а також пасажирів круїзних суден).
4.3. Вагітність та грип
Вагітні в разі захворювання на грип мають підвищений ризик ускладнень. У зв’язку із цим вагітні повинні підлягати більш частому спостереженню та лікуванню противірусними препаратами.
4.4. Вірусологічна діагностика грипу
4.4.1. Кого обстежувати на підозрюваний грип
Тестування слід проводити, якщо результати можуть вплинути на клінічне ведення або процедури контролю інфекцій (табл. 1). Проте при інтерпретації результатів клініцисти повинні враховувати чутливість діагностичних досліджень, клінічну картину у пацієнта і наявну інформацію про циркуляцію вірусу грипу в регіоні. Немовлята можуть поширювати віруси грипу впродовж 10 днів. Особи з ослабленим імунітетом можуть поширювати віруси впродовж декількох тижнів або місяців після зараження. Ідентифікація грипу у госпіталізованих пацієнтів або у пацієнтів з нозокоміальним грипом може сприяти впровадженню заходів контролю інфекції для запобігання й контролю поширення грипу в лікарнях. Виявлення грипу зменшує недоречне застосування антибіотиків, полегшує противірусне лікування і знижує тривалість візитів до ЗОЗ, зменшує використання інших лабораторних тестів і витрат на лікування. Проте за наявності супутньої бактеріальної інфекції, при тяжкому перебігу грипу, зумовленому дихальною чи поліорганною недостатністю показана емпірична антибіотикотерапія.
Таблиця 1. Особи, яких слід обстежувати на грип
|
Обстежувати в сезон грипу |
|
|
Обстежувати в будь-яку пору року |
|
4.4.2. Зразки, що використовуються для тестів на грип
В імунокомпетентних осіб зразки з дихальних шляхів беруть якнайшвидше після початку хвороби, бажано впродовж 5 днів. Взяття зразків через > 5 днів після початку хвороби може призвести до хибнонегативних результатів через суттєве ослаблення вірусу, особливо у дітей старшого віку і дорослих. Немовлята і маленькі діти часто поширюють вірус грипу протягом 1 тижня. У немовлят та дітей молодшого віку оптимальними зразками є носові аспірати і мазки; у дітей старшого віку і дорослих – аспірати й мазки з носоглотки. Зразки з ротоглотки (наприклад, мазки з горла) і зразки мокротиння можуть бути недостатніми для виявлення вірусів грипу людини, але все ще можуть давати позитивні результати.
Особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти вірус грипу від декількох тижнів до місяців, навіть без високої температури або симптомів ураження респіраторної системи. Тому взяття зразків з верхніх і нижніх дихальних шляхів (наприклад, за допомогою бронхоальвеолярного лаважу) протягом 5 днів з початку хвороби все ще може бути корисним для тестування цих осіб на грип.
Зразки з верхніх і нижніх дихальних шляхів слід брати у пацієнтів, які піддаються механічній вентиляції легень протягом 5 днів після початку хвороби, хоча результати аналізів можуть виявитися позитивними навіть після цього періоду. Зразки нижніх дихальних шляхів включають ендотрахеальні аспірати.
Зразки з дихальних шляхів слід тестувати на грип якомога швидше після взяття і зберігати в холодильнику (але не замороженими) в очікуванні результату тесту.
Зразки сироватки в гострій фазі не слід брати з метою діагностики. Для визначення титрів антитіл необхідні парні зразки сироватки, взяті в гостру фазу й фазу одужання (але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення), змиви, рідину бронхоальвеолярного лаважу.
4.4.3. Тести на грип
Для впливу на клінічне введення рекомендуються тести на грип, які забезпечують точні й своєчасні результати. ЗТ-ПЛР має високу чутливість і є надзвичайно точним для виявлення вірусу грипу А і В в клінічних зразках з дихальних шляхів, і може забезпечити результати протягом декількох годин, але в багатьох клінічних закладах своєчасні результати не можуть бути доступні. Мультиплексний ЗТ-ПЛР може бути використаний в деяких умовах для виявлення цілого спектру респіраторних вірусних патогенів.
Експрес-тести на антигени мають більш низьку точність для виявлення інфекції вірусу грипу в порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою; таким чином, негативні результати тестів може бути важко інтерпретувати, хоча ці тести можуть дати результати протягом від декількох хвилин до декількох годин. Імунофлуоресцентні методи часто доступні в лабораторіях лікарень і мають помірно високу чутливість і високу специфічність в порівнянні з вірусною культурою, але потребують хорошої техніки збору зразків, наявності флуоресцентного мікроскопу і навченого клінічного персоналу лабораторії. Імунофлуоресцентне забарвлювання центрифугованих секретів дихальних шляхів може забезпечити більш високу чутливість, ніж застосування стандартних прямих і непрямих методів із використанням флуоресцентних антитіл або експрес-тестів на грип. Набори для імунофлуоресцентного дослідження кількох антигенів респіраторних вірусів, які доступні в деяких закладах, також допомагають виявляти віруси парагрипу 1-3, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус і людський метапневмовірус. Наявні в продажу швидкі тести для діагностики грипу широко доступні, прості у використанні, можуть використовуватися як тести на місці спостереження за пацієнтом, за їх допомогою можна отримати результати за 10-30 хв. Однак не всі клінічні зразки підходять для експрес-тестів на грип. При використанні тестів слід дотримуватися інструкції виробника, вкладеної в упаковку. Крім того, хоча швидкі тести на грип мають допустимі особливості, їхня чутливість варіює від слабкої до середньої у порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою. Ні експрес-тести на антиген, ні імунофлуоресцентні аналізи не дають змоги визначити підтип вірусу грипу А. Найголовніше, слід враховувати обмеження інтерпретації результатів. Традиційно вірусна культура (зокрема одношарова) вважається «золотим стандартом» для виявлення інфекції вірусу грипу в людини. Хоча вірусні культури не забезпечують своєчасні результати, вони важливі як джерело вірусологічних даних про характеристики штаму, такі як порівняння антигену зі штамами вакцини грипу і чутливість до противірусних препаратів, які мають важливе значення для лікарів та охорони здоров’я. Результати можуть не бути корисними при прийнятті клінічних рішень, але можуть допомогти виявити інфекцію вірусу грипу, коли інші скринінг-тести дають хибно-негативні результати і підтвердити низку негативних результатів швидких тестів на грип, зокрема в контексті інституційних спалахів.
Характеристика й докладний аналіз вірусів грипу, виділених упродовж позасезонної активності, особливо важливі для спостереження за здоров’ям популяції (для моніторингу антигенного дрейфу, вибору вакцини для штаму грипу, оцінки ефективності вакцини проти грипу і появи нових штамів грипу). Вона також дає змогу діагностування інших вірусів, що можуть мати особливе значення для людей з ослабленим імунітетом. Тестування противірусної чутливості, ймовірно, матиме все більше значення з плином часу, але нині доступне лише в обмеженому числі референтних лабораторій. Результати тестування противірусної чутливості на сьогодні не є доступними своєчасно, аби зробити свій внесок у клінічне лікування.
4.4.4. Інтерпретація тестів на грип
На результати тестів впливають: рівень активності грипу в популяції, що проходить тестування (тобто, поширеність); характеристики тесту в порівнянні з «золотим стандартом»; імовірність попереднього діагнозу; наявність у людини ознак і симптомів грипу; те, чи вірус грипу активно розмножується в людині; правильний збір та транспортування зразків і належні процедури тесту. Інтерпретація результатів тесту залежить від прогностичних значень тесту (тобто позитивних і негативних прогностичних значень) (табл. 2). Позитивна й негативна прогностична цінність залежать від впливу, насамперед, поширення вірусу грипу в протестованій популяції, чутливості та специфічності тесту в порівнянні із «золотим стандартом». Чутливість і специфічність тесту грипу є фіксованими параметрами, у той час як поширеність циркулюючих вірусів грипу з часом змінюється в будь-якій популяції (див. табл. 2). Хибнопозитивні і хибнонегативні результати можливі при існуючих скринінгових тестах, залежно від характеристик тесту, якості зразка, рівня активності грипу в популяції та інших факторів. Наприклад, якщо особи, які отримують живі ослаблені вакцини, пройдуть тестування на грип незабаром після введення вакцини; особи, які отримують живі ослаблені вакцини проти грипу, можуть бути носіями вакцинних зразків вірусу у верхніх дихальних шляхах впродовж 7 днів після щеплення інтраназально і можуть дати позитивні результати на грип протягом цього періоду.
Таблиця 2. Інтерпретація експрес-тесту на антиген грипу у пацієнтів із грипоподібними захворюваннями
|
Активність грипу |
Позитивне прогностичне значення1,2 |
Негативне прогностичне значення2,3 |
|
Дуже низька (літо) |
Дуже низьке |
Дуже високе |
|
Низька (ранній чи пізній сезон) |
Від низького до помірного |
Високе |
|
Високий спалах у популяції |
Високе |
Від низького до помірного |
|
Пік активності |
Дуже високе |
Низьке |
|
Примітки: 1 Пропорція пацієнтів з позитивним результатом тесту, серед всіх дійсно хворих на грип. Визначається за формулою: ППЗ = ___ ПР ____ ⨯ 100%, де ППЗ – позитивне прогностичне значення, ПР – дійсно позитивний результат тесту, ХНР – хибнонегативний результат тесту; 2 впливає чутливість скринінгового тесту, специфічність і поширеність грипу у досліджуваній популяції; припускається середня чутливість 70-75%, а середня специфічність 90-95%, в порівнянні з вірусною культурою або ЗТ-ПЛР. Чутливість у дітей (70-90%) значно вища, ніж у дорослих (< 40% до 60%); 3 пропорція пацієнтів з негативними результатами тесту серед всіх дійсно не хворих на грип, визначається за формулою: НПЗ = ____НР____ ⨯ 100%, де НПЗ – негативне прогностичне значення, НР – дійсно негативний результат тесту, ХПР – хибнопозитивний результат тесту. |
||
4.5. Лікування грипу
4.5.1. Етіологічне лікування
На сьогодні існує небагато лікарських засобів з доведеною противірусною ефективністю по відношенню до вірусів грипу. Це занамівір та озельтамівір.
Клініцисти повинні бути обізнані щодо того, який штам циркулює на території проживання їхньої популяції протягом певного сезону. Отже, рекомендації щодо препарату вибору можуть змінюватися з кожним роком. Чутливість вірусів грипу залежить від штаму. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.moz.gov.ua та http://www.euro.who.int/ru
4.5.2. Симптоматичне та патогенетичне лікування
Особливості застосування жарознижувальних лікарських засобів
У дітей і підлітків (< 18 років) з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід розпочинати лікування препаратами, які містять саліцилову кислоту, через ризик виникнення синдрому Рея (енцефалопатія і гостра жирова дистрофія печінки з гострим розвитком печінкової недостатності).
Киснева терапія
Необхідно контролювати ступінь насичення крові пацієнтів киснем за допомогою пульсоксиметрії. Для усунення гіпоксемії має проводитися оксигенотерапія. При пневмонії рекомендується використовувати кисневу терапію для підтримки рівня насичення киснем > 90%, але в деяких клінічних ситуаціях ця межа може сягати 92-95%, наприклад, упродовж вагітності. Для груп населення, що мешкають у високогірних місцевостях, необхідно застосовувати інші критерії діагностики гіпоксемії, але у випадку пневмонії чи гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД) вони будуть також більш чутливими до тяжкої гіпоксемії.
Пацієнтам із тяжкою гіпоксемією необхідний значний потік кисню (близько 10 л/хв), що подається через маску. Деякі пацієнти, для яких складно дотримуватися цього призначення (наприклад, діти), можуть потребувати більш прицільної уваги з боку молодшого медперсоналу та членів родини. У разі, якщо централізована система подачі кисню відсутня, необхідно передбачити наявність кисневих подушок. Кисневу терапію слід проводити відповідно до чинних медико-технологічних документів.
Кортикостероїди
Пацієнтам, які мають тяжку або прогресуючу клінічну хворобу, включаючи вірусні пневмонії, дихальну недостатність і РДСД як ускладнення грипу, не слід призначати системні кортикостероїди, якщо немає інших показань.
Застосування кортикостероїдів для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу, не допускається. Застосування кортикостероїдів в малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком, які потребують судинозвужувальних препаратів та з підозрою на наднирникову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу тривалий прийом кортикостероїдів або вживання їх у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи опортуністичну інфекцію та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу.
Антибіотикотерапія
Хіміопрофілактика грипу антибіотиками неприпустима. Проте слід враховувати, що одне із загрозливих ускладнень грипу – пневмонія – потребує якнайшвидшого призначення антибактеріальних лікарських засобів. Медична допомога при пневмонії, зокрема призначення антибактеріальних лікарських засобів, повинна надаватися згідно з вимогами відповідних медико-технологічних документів.
Попередня штучна вентиляція легень
Лікування при РДСД, асоційованому з грипом, має відповідати чинним медико-технологічним документам. Потрібно використовувати методи механічно захищеної вентиляції легень.
4.5.3. Екстрена допомога при грипі
Екстрена медична допомога при грипі надається відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги, затвердженого Міністерством охорони здоров’я України, який регламентує надання екстреної медичної допомоги при грипі.
4.6. Специфічна профілактика грипу
4.6.1. Щеплення
Щеплення проти грипу є основним інструментом для запобігання захворювання на грип і противірусна хіміопрофілактика не є альтернативою щепленню. Впродовж епідемії грипу противірусну хіміопрофілактику рекомендується призначати особам з високим ступенем ризику розвитку ускладнень грипу протягом 2 тижнів після щеплення, перш ніж виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (впродовж 6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують введення 2 доз вакцини).
Ефективність вакцини проти грипу залежить від віку, імунного статусу і відповідності між циркулюючим і вакцинним штамом вірусу. Оскільки вакцини проти грипу не є на 100% ефективними, щеплені і нещеплені люди можуть мати грипоподібні симптоми як прояви грипу або одночасно циркулюючих негрипозних збудників (наприклад, риновірусів, аденовірусів, респіраторно-синцитіальних вірусів, парагрипозних вірусів, бокавірусів, коронавірусів, людських метапневмовірусів, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae та бактеріальних збудників негоспітальних пневмоній).
Прийом противірусних лікарських засобів проти грипу необхідно припинити за 48 год до введення живих ослаблених вакцин проти грипу. Якщо це можливо, противірусні препарати не слід призначати протягом 2 тижнів після введення живих ослаблених вакцин проти грипу.
Існують докази, що щеплення медичних працівників знижує смертність у пацієнтів. Слід докладати зусиль для того, щоб весь медичний персонал отримував щеплення перед кожним сезоном грипу. Нещеплені медичні працівники можуть бути джерелом вірусу грипу в ЗОЗ.
Вакцина може мати знижену ефективність у осіб з ослабленим імунітетом або у випадках, коли вірус вакцини є іншим, ніж вірус, що циркулює в популяції на поточний період.
Якщо особа отримала щеплення в сезон грипу, рекомендовано впродовж 14 днів, поки не виробилися антитіла в захисній концентрації, проводити хіміопрофілактику противірусними засобами.
Щеплення проти грипу проводяться відповідно до чинного календаря профілактичних щеплень в Україні.
4.6.2. Хіміопрофілактика
Хоча щеплення є основним способом профілактики, хіміопрофілактика також дає змогу запобігти захворюванню на грип. Противірусна хіміопрофілактика повинна проводитися всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або яким вакцина протипоказана, або якщо антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють у популяції в поточний період.
Особам, котрі мали контакт із хворим, але при низькій імовірності ускладнень інфекції, противірусну хіміопрофілактику призначати не слід.
Кому призначати противірусну хіміопрофілактику
Коли віруси грипу циркулюють у популяції, противірусну хіміопрофілактику можна призначати особам із високим ступенем ризику розвитку ускладнень грипу протягом 2 тижнів після щеплення, поки виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують введення 2 доз вакцини).
Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу, яким щеплення проти грипу протипоказане, недоступне, або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом).
Противірусну хіміопрофілактику у поєднанні зі швидким введенням інактивованої вакцини слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу і ще не були щеплені, коли активність грипу в популяції вже виявлена. Проведення щеплень особам, яким воно рекомендовано, повинно тривати до припинення поширення вірусу грипу у популяції.
Проведення противірусної хіміопрофілактики можна розглядати для нещеплених дорослих, зокрема медичних працівників, та для дітей віком від 1 року, які тісно контактують із особами з високим ризиком розвитку ускладнень грипу в періоди активності грипу. Хіміопрофілактика грипу припиняється через 2 тижні після щеплення (або через 6 тижнів у дітей, які не були раніше щеплені і які потребують введення 2 доз вакцини).
Противірусна хіміопрофілактика рекомендується всім мешканцям (щепленим і нещепленим) закладів закритого типу, де виникають спалахи грипу.
Проведення противірусної хіміопрофілактики слід розглядати для осіб із високим ризиком розвитку ускладнень грипу, якщо вакцина проти грипу не є доступною.
Проведення противірусної хіміопрофілактики можна розглядати для осіб із високим ризиком розвитку ускладнень грипу (табл. 3), контактним особам із імуносупресією та у ситуаціях, коли існує документальне підтвердження низької клінічної ефективності вакцини проти грипу через циркуляцію в популяції штамів вірусів грипу, що антигенно відрізняються від штамів вакцини.
Таблиця 3. Особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, у яких розглядається застосування противірусної терапії
|
Нещеплені діти віком 12-24 місяці |
|
Пацієнти з астмою або іншими хронічними хворобами легень, такими як кістозний фіброз у дітей або хронічна обструктивна хвороба легень у дорослих |
|
Особи із хронічними хворобами серця |
|
Особи, які мають імуносупресивні розлади або отримують імуносупресивну терапію |
|
ВІЛ-інфіковані |
|
Онкохворі |
|
Пацієнти з серпоподібноклітинною анемією та іншими гемоглобінопатіями |
|
Пацієнти із хворобами, що потребують тривалого лікування аспірином, такі як ревматоїдний артрит або хвороба Кавасакі |
|
Пацієнти з хронічними метаболічними хворобами, такими як цукровий діабет, ожиріння |
|
Особи з хронічними хворобами нирок, хронічними хворобами печінки, певними неврологічними хворобами (зокрема нервово-м’язовими, нейрокогнітівними хворобами та епілепсією, але не аутизмом) |
|
Вагітні та породіллі (впродовж 14 днів після пологів) |
|
Дорослі віком > 65 років |
|
Соціально незахищені верстви населення |
|
Мешканці (будь-якого віку) будинків для інвалідів або інших закладів тривалого догляду, гуртожитків тощо. |
|
Примітка. ВІЛ – вірус імунодефіциту людини. |
В інших ситуаціях, коли ризик інфікування є причиною для занепокоєння, медичним працівникам рекомендовано вести моніторинг контактних пацієнтів із високим ризиком розвитку ускладнень грипу на предмет ранніх ознак і симптомів ГРІ і грипоподібних захворювань. Таким пацієнтам із ранніми ознаками захворювання слід розпочинати противірусне лікування якомога швидше.
Коли розпочинати противірусну хіміопрофілактику
У разі відсутності вакцини проти грипу або неефективності вакцини (наприклад, при антигенно-відмінних циркулюючих штамах), противірусну хіміопрофілактику слід починати з початком стійкої активності грипу в громаді, визначеної структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих органів самоврядування.
Застосування противірусних засобів для хіміопрофілактики у відповідних осіб у домашніх умовах слід розпочати, коли є підозра на наявність грипу або підтверджений грип в одного з членів сім’ї, а будь-який інший член сім’ї має високий ризик розвитку ускладнень грипу внаслідок інфекції, зокрема діти віком < 6 місяців. За таких умов всі неінфіковані члени сім’ї повинні отримувати противірусну хіміопрофілактику. В ідеалі в таких умовах усі члени сім’ї повинні бути щеплені, що робить непотрібною хіміопрофілактику.
Противірусну хіміопрофілактику слід розпочинати в закладах закритого типу, коли виявлені спалахи грипу або коли є вагомі підстави для підозри на грип, але етіологія спалаху досі не визначена.
Тривалість хіміопрофілактики
Якщо вводиться інактивована грипозна вакцина, противірусна хіміопрофілактика може бути припинена через 2 тижні після щеплення осіб у неінституційних закладах. Діти віком < 9 років, які отримали інактивовану грипозну вакцину в перший раз, потребують другої дози (вводиться принаймні через 4 тижні після першої дози) вакцини; пік імунної відповіді виникає через 2 тижні після отримання другої дози. Таким чином, необхідні мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4 тижнів після отримання першої дози вакцини та додатково 2 тижні хіміопрофілактики після отримання другої дози), залежно від тривалості затримки до введення другої дози вакцини.
Противірусну хіміопрофілактику членам сім’ї слід продовжувати впродовж 10 днів після встановлення діагнозу грипу одному з членів сім’ї.
В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, яким щеплення проти грипу протипоказане, недоступне або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), хіміопрофілактику слід продовжувати протягом усього терміну циркуляції вірусу грипу в популяції під час сезону грипу.
Противірусні препарати для хіміопрофілактики
Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними щодо штамів грипу, що циркулює в популяції впродовж усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.moz.gov.ua та http://www.euro.who.int. Для хіміопрофілактики грипу А та В слід використовувати озельтамівір або занамівір.
4.7. Спалах грипу
Підозра на спалах грипу в закладі закритого типу
Під час сезону грипу, коли у двох мешканців закладу закритого типу проявляються ознаки й симптоми грипоподібних захворювань у проміжку 72 годин один від одного, необхідно провести тестування на грип. Коли віруси грипу циркулюють у популяції, навіть один позитивний лабораторний результат в поєднанні з іншими супутніми хворобами в закладі показує, що існує спалах грипу.
Роль тестування мешканців закладів закритого типу з грипоподібними захворюваннями після того, як діагноз грипу вже було встановлено в одного з мешканців
Після виявлення одного лабораторно підтвердженого лабораторно випадку захворювання на грип серед мешканців закладу цілком імовірно, що подальші випадки тимчасово пов’язаних грипоподібних захворювань також можуть бути спричинені вірусом грипу, хоча можуть виникнути змішані хвороби, спричинені іншими патогенними мікроорганізмами.
Особи зі схожими симптомами, що розвиваються більше ніж через 72 години після початку противірусної хіміопрофілактики, або серед осіб зі схожими симптомами, які проживають в раніше неінфікованих закладах, повинні бути перевірені на наявність грипу та інших респіраторних збудників. Позитивні результати тесту на грип, незважаючи на противірусне лікування, можуть свідчити про: циркуляцію медикаментозно-резистентного штаму вірусу; поширення грипу серед мешканців закладу, які не використовували противірусні лікарські засоби; повторне занесення грипу мешканцями закладу ззовні.
Кандидати на лікування противірусними препаратами під час спалахів
Під час задокументованих спалахів грипу в закладах закритого типу всі мешканці повинні отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу, незалежно від статусу щеплення проти грипу.
Після виявлення одного випадку підтвердженого лабораторно грипу в закладі, всі особи, у яких згодом розвиваються грипоподібні захворювання або інші ознаки чи симптоми грипу (наприклад, ізольовані зміни психічного стану у літніх осіб) повинні лікуватися противірусними препаратами.
Медичні працівники, які повинні отримувати противірусну хіміопрофілактику під час спалахів
Противірусна хіміопрофілактика повинна проводитися всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або яким вакцина протипоказана, або якщо вакцина буде неефективною (наприклад, у зв’язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини).
Тривалість противірусної хіміопрофілактики у мешканців і медичного персоналу під час спалахів
В умовах спалаху слід продовжувати противірусну хіміопрофілактику впродовж 14 днів або впродовж 7 днів після появи симптомів у останньої інфікованої людини, залежно від того, що триває довше.
V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
5.1. Вимоги для закладів, що надають первинну медичну допомогу
Кадрові ресурси
Лікар загальної практики-сімейний лікар, лікар-педіатр дільничний, лікар-терапевт дільничний, лікар невідкладної медичної допомоги, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий, середній медичний персонал (медична сестра загальної практики-сімейної медицини, фельдшер, сестра медична). Під час епідемії список залучених до медичної допомоги визначає керівник ЗОЗ.
Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення: відповідно до Табелю оснащення.
Лікарські засоби (порядок лікарських засобів не впливає на порядок призначення): інгібітори нейрамінідази (занамівір, озельтамівір).
5.2. Вимоги для закладів, що надають вторинну медичну допомогу
Кадрові ресурси
Лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий, лікар-отоларинголог, лікар-отоларинголог дитячий, лікар-педіатр, лікар приймальної палати (відділення), лікар-пульмонолог, лікар-пульмонолог дитячий, лікар пункту охорони здоров’я, лікар-терапевт, середній медичний персонал (фельдшер, сестра медична).
Матеріально-технічне забезпечення:
Оснащення: відповідно до табелю оснащення.
Лікарські засоби (порядок лікарських засобів не впливає на порядок призначення): інгібітори нейрамінідази (занамівір, озельтамівір).
Матеріал публікується в скороченні та у модифікованому форматі. Повну електронну версію документа можна завантажити на сайті Державного експертного центру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua/mtd/_gryp_gri.html)