2 липня, 2018
Менструації у дівчаток і підлітків: характер менструального циклу як один з основних фізіологічних показників
Висновок Комітету з охорони здоров’я підлітків Американської колегії акушерів і гінекологів (грудень 2015 р.)
1 Документ схвалено Американською академією педіатрів (American Academy of Pediatrics); він відображає нові концепції щодо безпеки пацієнтів і може бути змінений. Інформацію не слід сприймати як таку, що диктує єдиний можливий курс лікування або порядок проведення процедур.
Дівчаткам та їхнім батькам/опікунам часто складно оцінити, яким має бути нормальний менструальний цикл або характер кровотечі. Не знаючи, якою є норма, пацієнтки можуть не інформувати своїх близьких про порушення менструального циклу або відсутність місячних. Окрім того, вони часто не хочуть обговорювати цю тему з близькими, хоча можуть довіритися іншим дорослим. Трапляється, що дівчатка-підлітки звертаються по медичну допомогу при коливаннях циклу, які фактично перебувають у межах нормального діапазону, або ж не знають, що характер кровотечі в них є ненормальним і може бути зумовлений патологічними станами, які тривало впливатимуть на здоров’я.
Лікарі також не завжди обізнані з тим, якими є нормальні діапазони тривалості менструального циклу і об’єми менструальної кровотечі в підлітковому віці. Якщо клініцисти чітко розумітимуться на тому, яким є характер ранніх менструальних кровотеч, вони зможуть частіше і без спонукань передавати цю інформацію своїм пацієнткам; дівчатка, поінформовані про менархе і характер ранніх менструацій, менше непокоїтимуться при їх настанні.
Оцінюючи характер менструального циклу як один з основних фізіологічних показників, лікарі підсилюють його значення для оцінки загального стану здоров’я в очах пацієнток та їхніх близьких. Подібно до того, як аномальні показники артеріального тиску, частоти серцевих скорочень або частоти дихання можуть бути ключовими для діагностики потенційно серйозних захворювань, виявлення порушень менструального циклу в підлітковому віці може сприяти ранньому виявленню потенційних проблем зі здоров’ям у період зрілості.
Нормальний менструальний цикл
Менархе
Незважаючи на вікові коливання (як у всьому світі, так і серед населення США), середній вік менархе залишається відносно стабільним – від 12 до 13 років – для населення розвинених країн із повноцінним харчуванням (табл. 1).
Таблиця 1. Нормальний менструальний цикл у дівчаток-підлітків
|
Менархе (медіанний вік) |
12,43 року |
|
Середня тривалість циклу |
32,2 дня в перший гінекологічний рік |
|
Діапазон тривалості циклу |
Зазвичай 21-45 днів |
|
Тривалість менструації |
7 днів або менше |
|
Використання гігієнічних засобів |
Від 3 до 6 прокладок або тампонів на добу |
Дослідження в рамках Національної програми перевірки стану здоров’я й харчування у США не виявили значущих змін медіанного віку менархе протягом останніх 30 років (за винятком неіспаномовних афроамериканців, серед яких цей показник виявився на 5,5 місяця меншим, ніж це було 30 років тому). Результати досліджень показали, що вищий приріст індексу маси тіла в дитинстві пов’язаний з більш раннім початком статевого дозрівання, тобто останнє може бути результатом досягнення мінімального необхідного індексу маси тіла в більш молодому віці. Фактори впливу навколишнього середовища, зокрема соціально-економічні умови, харчування, а також доступність профілактичної медичної допомоги, можуть вплинути на строки та перебіг статевого дозрівання.
Менархе зазвичай настає протягом 2-3 років після початку телархе (росту грудей), на IV (рідко на III) стадії розвитку молочної залози за Таннером. Серед дівчаток віком 15 років у 98% менархе вже настало. Первинну аменорею слід запідозрити в дівчаток-підлітків, у яких менархе не настало до 15 років або протягом 3 років від початку телархе. Відсутність розвитку грудей на момент настання 13 років також має привернути увагу лікаря.
Тривалість циклу й овуляція
Менструальний цикл часто буває нерегулярним у підлітковому віці, зокрема, це стосується інтервалу між першим і другим циклами. У більшості дівчат кровотеча при перших менструаціях триває 2-7 днів. Незрілість гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи в перші роки після менархе часто призводить до ановуляції, і цикли можуть бути дещо довшими; однак 90% циклів будуть тривати 21-45 днів, хоча можуть траплятися цикли, коротші за 20 днів і триваліші, ніж 45 днів. На третій рік після менархе 60-80% менструальних циклів тривають 21-34 дні, що є типовим і для дорослих.
Аномальна маткова кровотеча
Деякі медичні стани можуть призводити до аномальних маткових кровотеч із непрогнозованим початком і тривалістю, різних за крововтратами. Хоча довгий інтервал між циклами часто трапляється в підлітковому віці через ановуляції, за статистикою аменорея протягом більше 3 місяців (95-а процентиль для довжини циклу) є рідкістю для дівчаток-підлітків. Тому за відсутності місячних більш ніж 3 місяці (90 днів) слід оцінювати стан пацієнток. Експерти повідомляють, що середня крововтрата протягом менструального періоду становить 30 мл на цикл і що хронічна втрата більш ніж 80 мл асоційована з анемією. Клінічне застосування цих відомостей обмежене, оскільки більшість жінок не в змозі виміряти втрати крові. Менструальна кровотеча, що потребує зміни гігієнічних засобів кожні 1-2 години, вважається надмірною, особливо якщо триває більше 7 днів.
Аномальну маткову кровотечу може спричинити овуляторна дисфункція, а характер кровотечі може змінюватися від аменореї до нерегулярної тяжкої менструальної кровотечі. Хоча овуляторна дисфункція є певною мірою фізіологічною протягом перших кількох років після менархе, її також може спричинити ендокринопатія внаслідок порушень у роботі гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, таких як синдром полікістозних яєчників і захворювання щитоподібної залози, а також психологічний стрес і розлади харчової поведінки. Тяжкі менструальні кровотечі, зазвичай асоційовані з ановуляцією, також можуть бути пов’язані з діагнозом коагулопатії (включаючи хворобу фон Віллебранда, порушення функції тромбоцитів, інші порушення згортання крові) або іншими серйозними проблемами (зокрема, печінковою недостатністю) і, рідше, зі злоякісними новоутвореннями. У таблиці 2 наведено можливі причини аномальних маткових кровотеч у підлітків. Слід також враховувати ймовірність вагітності, сексуальної травми та інфекцій, що передаються статевим шляхом, навіть якщо згідно з історією захворювання пацієнтка не є сексуально активною.
Таблиця 2. Причини аномальних маткових кровотеч у дівчаток-підлітків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Упереджувальні рекомендації
Клініцистам необхідно включати відомості про пубертатний розвиток до упереджувальних рекомендацій щодо стану здоров’я дитини, починаючи з 7-8-літнього віку. Слід брати до уваги поточний анамнез пацієнтки і проводити повне щорічне обстеження, включаючи огляд зовнішніх статевих органів. Важливо проінформувати дівчаток та їхніх батьків/опікунів щодо статевого дозрівання і розвитку менструального циклу; розповісти, що, найімовірніше, менструація почнеться приблизно через 2-3 роки після початку розвитку грудей. Дівчатка-підлітки повинні розуміти, що менструація є нормальною частиною процесу розвитку. Їм слід пояснити, як використовувати гігієнічні засоби і яка менструальна кровотеча вважається нормальною. Бажано, щоб дівчатка отримували таку інформацію за участю лікарів і батьків/опікунів.
Обстеження
Для дівчаток-підлітків, які відвідують заклади охорони здоров’я з метою профілактичного огляду, слід створювати атмосферу доброзичливості і сприяти діалогу, формуючи в пацієнток відповідальність за їхнє власне репродуктивне здоров’я і впевненість у тому, що їхні проблеми будуть вирішуватися за конфіденційних умов. Оскільки менархе є важливим етапом у фізичному розвитку, клініцисти повинні інформувати дівчаток-підлітків і їхніх близьких про те, чого слід очікувати від першої менструації і яким є діапазон нормальної тривалості циклу подальших менструацій. Після початку менструацій лікареві слід під час кожного профілактичного огляду або візиту в рамках лікування розпитувати пацієнтку, коли був перший день її останньої менструації і яким є характер місячних. Включаючи цю інформацію разом з іншими фізіологічними показниками до результатів досліджень систем організму й історії поточного захворювання, лікарі надають ваги характеру менструального циклу як показника загального стану здоров’я.
Розпитування пацієнтки про характер її менструацій може бути корисним, особливо якщо наявна інформація не є конкретною або ж є підстави вважати її неточною. Необхідно наголошувати на важливості акуратного ведення календаря (складання графіка) місячних та інформувати пацієнтку про те, який менструальний цикл слід вважати ненормальним. Лікарі повинні пояснити, що тривалість циклу відраховується від першого дня менструації до першого дня наступної менструації і може варіювати, оскільки відсутність такого знання часто призводить до непорозумінь між пацієнтами і лікарями. Полегшити завдання ведення календаря (складання графіка) місячних можуть прості у використанні технології (наприклад, спеціальні додатки у смартфонах). Важливо, щоб лікарі були обізнані з менструальними циклами у дівчаток-підлітків, розрізняли нормальний і аномальний характер менструацій, а також уміли оцінити стан здоров’я дівчинки-підлітка. Менструальні порушення, які вказують на необхідність подальшого обстеження, наведено в таблиці 3.
Таблиця 3. Менструальні порушення, які вказують на необхідність подальшого обстеження
|
Менструації |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Висновки й рекомендації
На підставі викладеної вище інформації Американська колегія акушерів і гінекологів робить такі висновки:
- Клініцистам необхідно роз’ясняти дівчаткам та їхнім батькам/опікунам, чого слід очікувати від першої менструації і яким є діапазон нормальної тривалості циклу при подальших місячних.
- Після початку менструацій лікареві слід під час кожного профілактичного огляду або візиту в рамках лікування розпитувати пацієнтку, коли був перший день її останньої менструації і яким є характер місячних.
- Виявлення аномалій менструального циклу в підлітковому віці може сприяти ранньому виявленню потенційних проблем зі здоров’ям у період зрілості.
- Важливо, щоб лікар був обізнаним щодо особливостей менструальних циклів у дівчаток-підлітків, міг розрізняти їх нормальний перебіг і патологію, а також щоб його кваліфікація давала змогу оцінити стан дівчинки-підлітка.
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами: Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee Opinion No. 651. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2015; 126: e143-6.