3 липня, 2018

Дитяча пульмонологія та алергологія: проблеми та шляхи їх вирішення

Автори:

В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманець, А. Валіуліс

21-22 травня 2018 р. у м. Києві за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Національної академії медичних наук (НАМН) України, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології (ІПАГ) імені О.М. Лук’янової НАМН України», Асоціації педіатрів України, Асоціації дитячих алергологів України, ГО «Рух за здоров’я нації» відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання та практичні аспекти дитячої пульмонології та алергології: стандарти медичної допомоги», присвячена 25-й річниці НАМН України. Представлені у рамках наукової програми доповіді були справді цінними для кожного присутнього педіатра, адже вони стосувалися найсучасніших підходів до діагностики та лікування найбільш поширених захворювань дитячого віку.

Згідно з даними Центру медичної статистики МОЗ України (2014), у структурі загальної захворюваності дитячої популяції чільні позиції займає патологія органів дихання (66,1%). Існує великий перелік етіологічних факторів, які можуть спровокувати ураження респіраторного тракту дитини. Оскільки більшість із них характеризується однаковими респіраторними симптомами, виникає потреба у розробленні оптимального алгоритму диференційної діагностики захворювань дихальних шляхів.

Та не менш важливим є виховання у батьків відчуття відповідальності за здоров’я своєї дитини, адже саме від них значною мірою залежить своєчасність верифікації діагнозу. Навіть нетривале зволікання родичів зі зверненням за медичною допомогою може стати причиною прогресування хвороби та виникнення тяжких ускладнень.

Особливо це стосується бронхіальної астми (БА), поширеність якої сьогодні досягла масштабів неінфекційної епідемії. Захворювання органів дихання та алергічна патологія у дітей тісно поєднані між собою складними патогенетичними зв’язками, тому обговорення цих питань у межах однієї конференції дало можливість лікарям по-новому поглянути на старі проблеми.

Про актуальність проблем дитячої пульмонології та алергології свідчать невтішні результати численних епідеміологічних досліджень. І хоча протягом останніх 3 років в Україні спостерігалася позитивна динаміка в бік зниження поширеності захворювань органів дихання в дитячій популяції, проте ця тенденція не є приводом для того, щоб приділяти меншу увагу респіраторним захворюванням у педіатричних пацієнтів. Дані вітчизняної статистики та інші важливі питання у доповіді від групи авторів (Ю.Г. Антипкін, Т.Р. Уманець, В.Ф. Лапшин) представив керівник наукової групи проблем алергії та імунореабілітації дітей, заступник директора з лікувально-профілактичної роботи ДУ «ІПАГ імені О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Володимир Федорович Лапшин.

– Станом на 2017 р. поширеність захворювань органів дихання у дітей становила 939,67 на 1000 осіб (у 2016 р. цей показник був дещо вищим – 963,17 на 1000 дітей). Особливу увагу привертає захворюваність дітей першого року життя. Незважаючи на зменшення за останні три роки кількості дітей до 1 року на 25,5%, слід відзначити позитивну динаміку в структурі смертності дітей грудного віку від хвороб органів дихання: вона знизилася на 14%.

Згідно з даними UNISEF за 2014 р., найчастішою причиною смертельних випадків у дітей є пневмонія. В Україні пневмонія займає 3-тє місце у структурі дитячої смертності. За даними 2017 р., поширеність пневмонії серед дитячого населення становила 8,2 на 1000 дітей.

Важливим кроком стандартизації діагностики та лікування дітей з пневмонією стало прийняття класифікації пневмоній у 2010 р., що дало можливість педіатрам чітко інтерпретувати тяжкість захворювання та вирішувати питання стосовно подальшого ведення таких пацієнтів.

Згідно з основними клінічними рекомендаціями, ефективним методом профілактики позалікарняної пневмонії у дітей є вакцинація пневмококовою вакциною та щорічна вакцинація проти грипу (рівень доказовості А), а також профілактика респіраторних інфекцій у дітей.

Багато невирішених питань стосується бронхолегеневої дисплазії у недоношених дітей, орфанної патології органів дихання (зокрема, муковісцидозу). В Україні відсутні клінічні протоколи та спеціалізовані медичні установи для таких дітей, а статистичні дані не відображають реальної картини поширеності цих захворювань.

Говорячи про найбільш поширені у дитячій популяції хвороби, неможливо не згадати про алергічну патологію, блискавичні темпи росту частоти якої змушують хвилюватися медичну спільноту усього світу. У європейських країнах різні прояви алергії фіксують майже у 50% населення. У той час, коли у всіх розвинених країнах поширеність алергічних захворювань серед дітей невпинно зростає, в Україні статистика порівняно «позитивна». Проте це аж ніяк не є проявом низької поширеності алергічної патології серед українських дітей, а навпаки – яскравим прикладом низького рівня алергодіагностики в нашій країні: гіподіагностики алергічних хвороб, верифікації діагнозу уже на етапах середньотяжкого та тяжкого перебігу.

Однак не існує проблем, які не можна вирішити. З метою підвищення рівня медичного обслуговування дитячого населення за напрямами пульмонології та алергології нами розроблені такі пропозиції:

для запобігання формуванню антибіотикорезистентності при лікуванні захворювань органів дихання посилити контроль за призначенням антибактеріальних препаратів, особливо у дітей з гострими інфекціями верхніх дихальних шляхів;
для ефективного контролю за захворюваністю найпоширенішими формами респіраторної інфекції у дітей (бронхіти, пневмонії, середні отити та ін.) посилити контроль за проведенням щеплень проти грипу та пневмококової інфекції у дітей із групи ризику розвитку хронічної респіраторної інфекції, БА, хронічного бронхіту та у дітей, які відвідують дошкільні заклади та школи;
з метою удосконалення методів діагностики та лікування дітей з муковісцидозом створити регіональні центри з муковісцидозу та Національний реєстр хворих на муковісцидоз для включення його у Європейський реєстр;
упорядкувати роботу відбіркових комісій з питань направлення дітей із хронічними захворюваннями органів дихання, особливо з соціально неблагополучних сімей, на санаторне лікування;
законодавчо передбачити юридичну й адміністративну відповідальність батьків за несвоєчасне звернення за медичною допомогою з приводу гострих респіраторних захворювань у дітей (враховуючи, що 80% дитячих летальних випадків від пневмонії в Україні пов’язані з пізнім зверненням батьків).

Проте в Україні протягом кількох останніх років відбулись і позитивні зміни. Зокрема, у липні 2015 р. в ДУ «ІПАГ імені О.М. Лук’янової НАМН України» створено алергоцентр з діагностикою медикаментозної алергії у дітей і жінок. Головним науковим консультантом центру є академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, президент Асоціації педіатрів України, директор ДУ «ІПАГ імені О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Геннадійович Антипкін. За період існування алергоцентру надано консультації 17 853 хворим, з них 16 889 дітей і 964 жінок, вперше в Україні проведено провокаційні проби з медикаментами у 92 хворих, з харчовими продуктами – у 126 дітей, діагностичні тести у хворих із групи високого ризику (з анафілаксією в анамнезі) в умовах реанімаційного відділення, оральну десенсибілізацію до білків коров’ячого молока (оральну імунотерапію).

Незважаючи на цілу низку проблем і завдань, які ще необхідно вирішити, невеликими, проте впевненими, кроками українська медицина рухається в правильному напрямку. Розвиток української педіатрії неможливий без налагодження тісних контактів із колегами з інших розвинених країн, де вже давно дитяче здоров’я є пріоритетом держави.

Сьогодні ми співпрацюємо із колегами Королівського університетського госпіталю (м. Ліверпуль, Велика Британія), наукової лабораторії Diater (м. Мадрид, Іспанія), а також співробітниками Міжнародної мережі медичних університетів та факультетів післядипломної освіти з молекулярної алергології та імунології. Сподіваємося, що спільними зусиллями і за підтримки авторитетних міжнародних установ та організацій нам вдасться подолати нинішні труднощі та вивести вітчизняну педіатричну допомогу на новий рівень.

Із доповіддю «Нові підходи до лікування бронхіальної астми у дітей в умовах реформування системи охорони здоров’я України» виступила головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Рудольфівна Уманець.

– БА – це гетерогенне захворювання, яке характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів і гіперреактивністю бронхів та визначається наявністю в анамнезі респіраторних симптомів (задишки, утрудненого дихання, відчуття стиснення у грудях, кашлю), які варіюють у часі, за інтенсивністю і пов’язані з обмеженням експіраторного потоку. Саме запальний характер захворювання визначає відповідні підходи до діагностики та лікування БА.

Метою лікування пацієнтів з БА є досягнення контролю за симптомами хвороби, мінімізація ризику виникнення загострень БА, збереження функції легенів та профілактика розвитку побічних ефектів призначеної фармакотерапії. Враховуючи складність поставленого завдання, більш коректним буде застосування поняття «ведення пацієнта», адже хронічне захворювання потребує комплексного підходу та тривалого спостереження за хворою дитиною, а не просто одноразового призначення фармакотерапії.

Тому тактика педіатра має включати три взаємопов’язані компоненти. Насамперед необхідно максимально об’єктивно оцінити стан пацієнта за такими критеріями: тяжкість БА, наявність супутньої патології, контрольованість симптомів, наявність факторів ризику загострення БА, потреба у застосуванні β₂-агоністів, правильність інгаляційної техніки, прихильність до призначеної терапії, стан функції легенів.

На основі отриманих результатів призначають різні методи медикаментозної та немедикаментозної терапії, які в подальшому коригують залежно від динаміки захворювання. Після цього важливо проаналізувати відповідь організму на проведене лікування з урахуванням поставлених цілей. Надалі це умовне «коло ведення пацієнтів із БА» повторюється, що забезпечує чітку послідовність дій лікаря. Такий підхід дозволяє встановити тривале спостереження за перебігом БА у конкретного пацієнта та підібрати найбільш оптимальну терапію.

Найавторитетнішою організацією щодо ведення хворих із БА є Global Initiative for Asthma (GINA, Глобальна ініціатива з бронхіальної астми).

Науковий комітет GINA двічі на рік проводить моніторинг оновлених даних літератури з метою доповнення чи виправлення основних положень рекомендацій щодо надання медичної допомоги пацієнтам із БА, зокрема публікації Всесвітньої стратегії з управління та профілактики бронхіальної астми (Global Strategy for Asthma Management and Prevention).

Протягом 2016-2018 рр. на підставі нових даних доказової медицини в останній публікації GINA (2018) були сформульовані такі зміни:

у рекомендаціях, які стосуються вимірювання функції легенів, вказано, що висока зворотність обструкції є незалежним фактором ризику загострень БА у дітей і дорослих;
доповнена інформація щодо фракції оксиду азоту у видихуваному повітрі (FeNO): незважаючи на те що цей тест не є діагностичним інструментом для БА, високий показник FeNO у дітей дошкільного віку розглядається як предиктор БА, тому призначення лікування з урахуванням рівня FeNO асоційоване зі зменшенням загострень БА у дітей;
крок 3-4 у схемі лікування БА: додана інформація щодо безпечності застосування фіксованої комбінації інгаляційних глюкокортикостероїдів (іГКС) та β2-агоністів тривалої дії;
крок 3 схеми лікування БА: еозинофілія та атопія у дітей до 5 років є предикторами кращої відповіді на введення іГКС у середніх дозах, ніж антилейкотрієнів (АЛТ);
доданий новий розділ щодо передменструальної (катаменіальної) БА, при якій базисну терапію можна доповнювати оральними контрацептивами та/або АЛТ (рівень доказовості D);
наведена інформація про потенційний вплив неконтрольованої БА на істотне зростання потреби у застосуванні іГКС та відповідно – на темпи росту дитини;
внесені виправлення діапазону «Астма – контроль тесту», а саме – корекція показників для неповністю контрольованої БА (16-19);
додана уточнювальна інформація щодо застосування іГКС у низьких дозах у дітей до 5 років;
застосування інтраназальних кортикостероїдів у хворих на алергічний риніт асоційоване із покращенням віддалених результатів БА, але тільки у пацієнтів, котрі не отримують іГКС;
крок 2 схеми лікування БА: включено АЛТ, застосування яких дає можливість знизити дозу іГКС;
крок 3-4 схеми лікування БА: можливість застосування сублінгвальної алерген-специфічної імунотерапії для пацієнтів із БА й АР, які сенсибілізовані до пилових кліщів і мають загострення алергічного захворювання, незважаючи на лікування іГКС; відповідь може бути специфічною як щодо екстрактів, так і щодо режимів проведення;
крок 5 схеми лікування БА – можливе внутрішньовенне застосування реслізумабу у пацієнтів від 18 років і підшкірне введення бенралізумабу у дітей від 12 років із тяжкою еозинофільною БА.

У рекомендаціях GINA (2018) ступеневий підхід до лікування дітей з БА залишається незмінним. Для дітей до 5 років найбільш ефективною стартовою терапією є призначення іГКС у низьких дозах, за відсутності ефекту мінімальну дозу іГКС подвоюють. У дітей старше 5 років лікування БА іГКС у низьких дозах розглядається як стратегія раннього медикаментозного контролю. Надалі проводиться корекція дози іГКС залежно від віку та перебігу БА.

Для дітей 6-11 років найкращим шляхом step-up терапії є підвищення дози іГКС, для дітей старше 12 років – призначення комбінації іГКС і β₂-агоністів тривалої дії (при відсутності контролю симптомів низькими дозами іГКС). Комбінація формотерол/ІГКС (будесонід, бекламетазон) може бути застосована в режимі єдиного інгалятора (SMART-режим).

Одним із ключових напрямів розвитку вітчизняної медицини є імплементація європейських стандартів діагностики, лікування та профілактики захворювань. Обмін досвідом з іноземними колегами є неодмінною складовою покращення медичного обслуговування українського населення. З цією метою до участі у науково-практичній конференції було запрошено представника авторитетної організації – Європейської академії педіатрів (European Academy of Pediatrics, EAP) – професора Арунаса Валіуліса (м. Вільнюс, Литва).

– Основною метою EAP є збереження здоров’я дітей і молоді. Для реалізації цієї благородної цілі діяльність організації проводиться в кількох напрямах: покращення системи навчання, сприяння науковим дослідженням, удосконалення медичного обслуговування дитячого населення, а також представлення професійних інтересів педіатрів у Європейському Союзі (ЄС). EAP об’єднує 82 тис. педіатрів із 41 країни (28 із яких – члени ЄС), їх робота спрямована на досягнення єдиної мети.

Для того щоб Україна стала повноправним членом міжнародної медичної спільноти, передусім необхідно стандартизувати українську систему навчання майбутніх лікарів, яка має відповідати європейським вимогам. Ці зміни повинні стосуватися як якості, так і термінів навчання. Обов’язковою умовою для європейського педіатра є проходження резидентури (3 роки загальнопедіатричної резидентури та 1-2 роки субспеціалізації). Недавнім нововведенням EAP стало запровадження єдиного європейського іспиту для резидентів, складання якого відчинить лікарю двері у будь-яку європейську країну.

Що стосується системи охорони здоров’я, то необхідно перебудувати її структуру за європейським зразком. Вагомими складовими цієї трансформації є створення університетських клінік, перехід на страхову медицину та зміна статусу закладів охорони здоров’я, що звільнить їх з-під державного підпорядкування та дасть можливість ефективно працювати без матеріальної підтримки держави.

Педіатрична ланка медичного обслуговування завжди залишається пріоритетом державної політики в будь-якій розвиненій країні світу. Тому важливо, щоб саме педіатри продовжували надавати медичну допомогу дітям на первинній ланці, що є економічно обґрунтованим.
Українська медицина перебуває на правильному векторі розвитку, напрямок якого визначає поступове вдосконалення системи охорони здоров’я відповідно до найсучасніших світових тенденцій.

Щоб пришвидшити процес реформи, необхідно переймати досвід розвинених країн, які демонструють наочний приклад ефективного функціонування системи охорони здоров’я. Тож ми запрошуємо українських колег до участі у IV Балтійському педіатричному конгресі (IV Baltic Pediatric Congress & EAP Spring Meeting), який відбуватиметься 16-18 травня 2019 р. у м. Вільнюс.

Здоров’я дитини, без сумніву, є найважливішим скарбом для батьків, суспільства та держави. Всі зусилля, які докладаються сьогодні для розвитку педіатричної науки та практики в Україні, зокрема й дитячої пульмонології та алергології, неодмінно відобразяться у майбутньому здоровому поколінні. Проведення науково-практичних конференцій, на яких обговорюються найактуальніші проблеми сучасної педіатрії, а що найголовніше – пропонуються оптимальні шляхи їх вирішення, є вдалою інвестицією у майбутнє України.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» №2 (45), червень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» №2 (45), червень 2018 р.