5 липня, 2018
Захворювання кістково-м’язової системи та вік: ІІІ міжнародний симпозіум
12-14 березня у м. Львові відбулася визначна для всього медичного товариства України подія – ІІІ міжнародний симпозіум «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», присвячений 60-річчю заснування ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України». Подія, яка за три роки проведення стала вже традиційною, була організована спільними зусиллями Української асоціації остеопорозу, Австрійського товариства досліджень кісткової тканини та Словацького товариства остеопорозу та метаболічних захворювань кісток.
Захід також був підтриманий Європейським товариством клінічних та економічних аспектів остеопорозу, остеоартрозу та захворювань кістково-м’язової системи (ESCEO) та Міжнародною асоціацією остеопорозу. Ідейним натхненником Симпозіуму є президент Української асоціації остеопорозу та Української асоціації менопаузи, андропаузи та захворювань кістково-м’язової системи, член правління Міжнародної асоціації остеопорозу (IOF), президент Українського підрозділу EVIDAS, віце-голова Наукового медичного товариства геронтологів і геріатрів України, директор Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Владислав Володимирович Поворознюк, який висловив подяку за участь у проведенні заходу НАМН України, Науковому медичному товариству геронтологів і геріатрів України, ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», Українській асоціації менопаузи, андропаузи та захворювань кістково-м’язової системи, Львівському національному медичному університету (ЛМНУ) ім. Данила Галицького, Львівській міській раді, Українському лікарському товариству у Львові, Департаменту охорони здоров’я Львівської обласної державної адміністрації та Львівській обласній клінічній лікарні. Варто відзначити високий науковий та організаційний рівень Симпозіуму, що, зокрема, підтверджує велика кількість гостей та доповідачів із країн Західної та Східної Європи, участь провідних та відомих вітчизняних вчених, насичена та різноманітна програма заходу, неабиякий інтерес практикуючих, зокрема молодих, лікарів до події.
Традиційно організаторам Симпозіуму вдалося майже неможливе – вся найновіша світова наукова інформація була надана у практичному розрізі. Це дозволило зробити Симпозіум цікавим як для науковців, так і для практикуючих лікарів різних спеціальностей. Участь фахівців багатьох галузей медицини у Симпозіумі є його однією з візитних карток. Це пов’язано із тим, що з захворюваннями кістково-м’язової системи стикаються сьогодні майже всі лікарі, зокрема терапевти, геронтологи, травматологи, ревматологи, неврологи, кардіологи, педіатри, сімейні лікарі та навіть стоматологи. Незмінною цього року залишилася й атмосфера заходу. Історичні стіни львівського Будинку вчених, можливість живого спілкування аудиторії зі спікерами, дружня та невимушена обстановка вкотре роблять Симпозіум незабутнім.
Упродовж трьох днів продуктивної роботи Симпозіуму відбулися п’ять наукових сесій, чотири круглі столи, під час яких провідними українськими та закордонними науковцями були подані понад 75 лекцій і доповідей. Пильний інтерес аудиторії був прикутий до майстер-класів Симпозіуму, протягом яких спеціалісти продемонстрували суто практичні аспекти діагностики та лікування захворювань опорно-рухового апарату, зокрема вертеброгенних кардіалгій та болю у плечі. Дуже значущим є той факт, що учасниками симпозіуму були відомі вчені з багатьох країн Європи та Азії, зокрема Польщі, Португалії, Словаччини, Австрії, Бельгії, Литви, Боснії та Герцеговини, Білорусі, Киргизстану та ін.
Відкриваючи Симпозіум, професор В. В. Поворознюк зазначив, що за три роки захід став по-справжньому відомим у світі, адже кожного року Україну прагнуть відвідати провідні спеціалісти з багатьох країн. З кожним роком розширюється не лише географія учасників, а й тематика заходів. Також з’являються нові освітні формати, зокрема майстер-класи, телемости тощо. Професор В. В. Поворознюк висловив подяку організаторам Симпозіуму, після чого передав слово партнерам та гостям заходу. Заступник керівника Депатраменту охорони здоров’я Львівської ОДА Андрій Романович Васько побажав присутнім плідної праці, а також висловив надію, що Львів на довгі роки стане справжнім домом для Симпозіуму, місцем, яке буде нерозривно асоціюватися із цією визначною науковою подією. Головний лікар Львівської обласної клінічної лікарні Михайло Михайлович Гичка подякував Українській асоціації остеопорозу за її роботу у напрямі розповсюдження інформації про остеопороз, а також впровадження у вітчизняну клінічну практику світових стандартів діагностики та лікування цього захворювання. Завідувач кафедри клінічної імунології та алергології ЛНМУ ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Валентина Володимирівна Чоп’як наголосила на актуальності проведення Симпозіуму, адже остеопороз, як і інші захворювання опорно-рухового апарату, дедалі молодшає, кількість хворих невпинно зростає, діагностика подеколи ускладнюється. Проте завдяки зусиллям Української асоціації остеопорозу та організаторам Симпозіуму українські лікарі, зокрема львів’яни, наразі мають змогу отримувати знання про захворювання кістково-м’язової системи на найвищому рівні.
За коротку історію Симпозіуму це дозволило вдосконалити методи як діагностики, так і лікування й профілактики різноманітних захворювань опорно-рухового апарату, а також ревматичних хвороб та вітамін-D-дефіцитних станів. Президент Наукового медичного товариства геронтологів та геріатрів України, директор ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», академік НАМН України Владислав Вікторович Безруков нагадав, що цього року Інститут геронтології святкує 60-річний ювілей. Присвячення львівського Симпозіуму цій події є честю для установи. Академік В. В. Безруков також переказав вітання гостям конференції від Президента НАМН України, академіка В. І. Цимбалюка, а також членів правління Наукового медичного товариства геронтологів і геріатрів України. Академік В. В. Безруков висловив надію, що знання, отримані протягом Симпозіуму, будуть дуже скоро втілені в широку клінічну практику та слугуватимуть кожному українському пацієнту. Вітання учасникам Симпозіуму надіслав Президент ESCEO, професор Жан-Ів Режинстер. В листі він привітав українських лікарів із визначною науковою подією, а також зазначив, що здоров’я та старіння кістково-м’язової системи сьогодні розглядаються як основний чинник якості життя літніх людей, і немає жодних сумнівів, що Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова є дуже успішним у досягненні зазначеної мети. Програма цьогорічного Симпозіуму прокладає шлях до кращого догляду за пацієнтами літнього віку із захворюваннями кісток, м’язів та суглобів. Професор Жан-Ів Режинстер також зазначив, що у рамках Симпозіуму українські лікарі та науковці отримають чітке уявлення, як допомогти залишити проблему захворювань опорно-рухового апарату у минулому.
Відкриваючи наукову частину Симпозіуму, професор В. В. Поворознюк представив аудиторії доповідь на тему «Захворювання кістково-м’язової системи та вік». Проблема старіння організму завжди була актуальною. Старінню як явищу присвячували твори письменники, картини – художники, наукові дослідження – вчені. Незважаючи на суттєве збільшення тривалості життя майже в усіх країнах світу в останнє сторіччя, проблема так званих хвороб віку залишається однією з найбільш актуальних на сьогодні. Навіть навпаки – зі збільшенням у популяції кількості осіб, що перетнули певний віковий рубіж, розповсюдженість багатьох захворювань зростає в арифметичній прогресії. Нині середня тривалість життя чоловіків в Україні становить 65,2 року, жінок – 75,3. Ці показники, звичайно, поступаються таким в Японії чи Швейцарії, але вже сьогодні наша країна наблизилася до показників Польщі та суттєво випереджає Росію (62,8 та 74,7 року у чоловіків та жінок відповідно). За офіційними даними, тепер в Україні більш ніж 20,5% громадян перетнули рубіж 60-річчя. За прогнозами, у 2050 році цей відсоток складе вже 38,1 (Безруков В. В., 2013).
Остеопороз є захворюванням, розповсюдженість якого чітко корелює із віком. Так, за авторськими даними (Поворознюк В. В. і співав. 1998), з роками розповсюдженість остеопенії та остеопорозу зростає, особливо чітко цю тенденцію можна простежити серед жінок. Межею, після якої мінеральна щільність кісток різко погіршується, є менопауза, середній вік настання якої серед українських жінок становить 47 років. Саме із цього віку у них реєструється прогресуюча втрата кісткової маси. У чоловіків в Україні прогресуюча втрата кісткової маси реєструється у віці 70 років і більше. У віці до 65 років частота остеопоротичних переломів у жінок нижча порівняно з чоловіками, але після 65 років їхня частота зростає. Водночас тільки 25% остеопоротичних переломів проявляються клінічно. З віком у жінок збільшується частота переломів проксимального відділу стегнової кістки, хребців і дистального відділу передпліччя; у чоловіків – частота переломів проксимального відділу стегнової кістки і переломів дистального відділу передпліччя. У всьому світі 20% пацієнтів з переломом шийки стегна помирають протягом першого року і тільки 30% повертаються до нормального життя, всі інші потребують сторонньої допомоги.
В Україні ситуація майже дзеркальна. Саме тому дуже важливою є своєчасна діагностика та лікування остеопенії та остеопорозу. Останніми роками запроваджуються нові методи діагностики остеопорозу, наприклад визначення показника якості кісткової тканини під назвою Trabecular Bone Score (TBS). Використання TBS дозволяє не тільки діагностувати остеопороз, але й прогнозувати переломи. TBS – більш чутливий метод, ніж визначення мінеральної щільності кісткової тканини, але більш інформативним є використання обох цих методів. Згідно з міжнародними рекомендаціями, у осіб віком понад 40 років вірогідним способом оцінки 10-річного ризику переломів стегнової кістки та інших основних остеопоротичних переломів, до яких відносять переломи стегнової, променевої, плечової кісток, клінічно значущі переломи тіл хребців, є алгоритм FRAX. Його цінність визначається багатьма факторами, зокрема й легкістю використання. Метод FRAX не потребує спеціального обладнання та певної кваліфікації користувача. На сьогодні лише 70 країн світу мають власну модель FRAX. В Україні за сприянням Української асоціації остеопорозу та Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу за підтримки української Асоціації ортопедів-травматологів була впроваджена українська модель FRAX. На даний час FRAX наявний у вільному доступі в інтернеті на сайті https://www.shef.ac.uk/FRAX майже 40 мовами, зокрема й українською. Також на інтернет-сторінку FRAX можна перейти за посиланням на сайті Української асоціації остеопорозу http://osteoporos.com.ua/uk.
Професор Roman Lorenc (м. Варшава, Польща) у своїй доповіді зупинився на ключових положеннях польських рекомендацій 2017 року з діагностики та менеджменту остеопорозу. В оновлених рекомендаціях підкреслено необхідність раннього початку фармакотерапії та реабілітації в усіх пацієнтів з низькоенергетичними переломами. Рекомендується оцінювати 10-річний ризик переломів в усіх пацієнтів віком від 50 років. В оновлені рекомендації додано стратегію вибору лікарського препарату та моніторингу терапії з використанням методів візуалізації, денситометрії та оцінки біохімічних показників. Визначені ключові рекомендації щодо запобігання падінням, щодо реабілітації та дієтичних особливостей, а також щодо усунення факторів ризику переломів. Також визначено два важливих елементи для поліпшення менеджменту остеопорозу: стратегія нагляду за менеджментом переломів і стратегія короткострокового моніторингу ефективності лікування з використанням біохімічних маркерів.
Перший круглий стіл Симпозіуму був присвячений такому захворюванню, як подагра. Завідувач кафедри терапії і ревматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Неоніла Михайлівна Шуба виступила з доповіддю, що була присвячена підходам до лікування асимптомної та симптомної гіперурикемії. Гіперурикемія – це порушення обміну сечової кислоти (СК) з підвищенням її рівня у плазмі крові понад 360 мкмоль/л у чоловіків і 320 мкмоль/л у жінок. Гіперурикемія може формувати клінічно маніфестну подагру. Протягом останнього десятиліття фундаментальні епідеміологічні й експериментальні дослідження довели значну роль СК як незалежного фактора ризику розвитку кардіоваскулярних і ниркових патологічних станів, особливо в пацієнтів з коморбідністю (цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, артеріальною гіпертензією (АГ) і серцевою недостатністю). Водночас дані низки сучасних досліджень вказують на чіткий зв’язок між нормалізацією рівня СК та покращенням ендотеліальної функції. Рекомендації щодо лікування гіперурикемії залежать від рівня СК. Терапія передбачає застосування лікарських засобів, що гальмують продукцію СК (інгібітори ксантиноксидази, алопуринол та фебуксостат); препаратів, що сприяють виведенню СК (пробенецид, бензбромарон, лезинурад); інших медикаментів, що зменшують рівень уратів (аторвастатин, лосартан) (Daskalopoulou S. S. et al., 2005). У рамках круглого столу з міні-лекцією також виступив професор В. В. Поворознюк, який відзначив, що оскільки з віком спостерігається зростання частоти гіперурикемії, при розробленні нових підходів до лікування подагри мають враховуватися й біологічні основи цих станів. Контроль гіперурикемії та подагри достовірно забезпечує зниження ризику виникнення та прогресування коморбідних станів. Контроль концентрації СК дозволяє не тільки зменшити кількість нападів подагри, а й полегшити перебіг АГ, судинних ускладнень ЦД та ішемічної хвороби серця. Закривала круглий стіл президент Ревматологічної асоціації Киргизстану, кандидат медичних наук Ольга Валеріївна Лобаченко. Вона розповіла аудиторії про цікавий клінічний випадок виявлення у хворого з подагрою скупчень кристалів СК в міжхребцевому диску. Була представлена не тільки ретроспективна картина захворювання та лікування, але й велика кількість ілюстративного матеріалу, зокрема знімків, отриманих при магнітно-резонансній (МРТ) та комп’ютерній томографії.
Упродовж сесії «Сучасні методи діагностики захворювань кістково-м’язової системи» було представлено кілька практично-орієнтованих доповідей. Зокрема, головний науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», доктор медичних наук Наталія Вікторівна Григор’єва повідомила про впровадження української версії FRAX у вітчизняну клінічну практику. FRAX використовується для визначення ризику в осіб віком від 40 до 90 років та передбачає кількісну оцінку сумарного ризику на підставі математичного аналізу наявних факторів ризику остеопорозу. На відміну від інших методик скринінгу та оцінки ризику остеопорозу, що дозволяють прийняти рішення лише про необхідність подальшої діагностики, методика FRAX визначає також потребу в лікарських втручаннях. Інтегральний алгоритм FRAX розміщений на інтернет-сторінці Шеффілдського університету, з 2016 року він доступний українською мовою. Опитувальник містить 12 запитань (вік, стать, маса, зріст пацієнта, наявність ревматоїдного артриту, остеопорозу, попередніх переломів в анамнезі, переломів у батьків, інформація щодо прийому глюкокортикоїдів, вживання алкоголю, куріння) та може бути заповнений самим пацієнтом або його лікарем.
Результат розрахунку ризику отримується миттєво та може бути роздрукований. Наталія Вікторівна розповіла, що перед створенням української версії FRAX в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу вивчалася інформативність цієї методики та накопичувався досвід її використання на прикладі моделей FRAX інших країн. За результатами роботи був зроблений висновок, що застосування моделі сусідніх країн для української популяції не є коректним. Саме тому в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу на підставі епідеміологічних досліджень переломів стегнової кістки у населення України була розроблена адаптована версія – український FRAX, який повинен знати й використовувати кожен практикуючий лікар. Протягом наукової сесії також пролунала доповідь професора Edward Czerwinski (Краків, Польща), котрий розповів про значення показника якості трабекулярної кісткової тканини в діагностиці остеопорозу. Професор Roman Lorenc (Варшава, Польща) наголосив на вагомості маркерів метаболізму кісткової тканини в діагностиці та лікуванні остеопорозу. Доктор медичних наук Наталія Іванівна Балацька (Український науково-медичний центр остеопорозу) розповіла про сучасні принципи діагностики та лікування системного остеопорозу у дітей.
Круглий стіл «Ефективність та безпечність нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)» дозволив підняти питання широкого використання НПЗП у рутинній клінічній практиці. Ще одним цікавим форматом Симпозіуму став телеміст із завідувачем відділення ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» (м. Київ), доктором медичних наук Іриною Юріївною Головач. Ірина Юріївна у рамках круглого столу «Біфосфонати в клінічній практиці» дистанційно прочитала лекцію на тему «Стандарти лікування остеопорозу: кому, коли, як довго?». У доповіді були розглянуті сучасні схеми лікування остеопорозу, зокрема із включенням до них препарату нової генерації – ібандронової кислоти.
Особлива увага учасників конференції була прикута до круглого столу на секційних засіданнях, присвячених остеоартриту (остеоартрозу). Професор В. В. Поворознюк, зокрема, у своїй доповіді надав клінічну оцінку ефективності та безпечності використання препарату глюкваміну у пацієнтів з остеоартритом колінних суглобів, представивши перші результати відповідного дослідження, що триває на даний момент. Професор Н. В. Григор’єва розповіла про можливості профілактики та лікування захворювань кістково-м’язової системи у жінок в постменопаузальному періоді кверцетином. Завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олександр Анатолійович Бур’янов розповів про погляд травматолога на проблему остеоартриту. О. В. Лобаченко представила аудиторії доповідь про остеоартрит скронево-нижньощелепного суглоба, поділилася з аудиторією власним досвідом, представивши декілька цікавих клінічних випадків, проілюстрованих фотознімками хворих та знімками, отриманих при МРТ.
Традиційно цікавою виявилася сесія, присвячена вітаміну D та його дефіциту. Цього року наголос був зроблений на значенні недостатності вітаміну D у різні вікові періоди. Професор В. В. Поворознюк розповів, що проведені в Україні дослідження виявили високу частоту дефіциту вітаміну D. Серед дорослого населення Європи тяжкий дефіцит вітаміну D реєструється від 2 до 30% випадків, проте ця цифра зростає до 75% і вище у людей старечого віку та серед пацієнтів хоспісів (Bikle D. D., 2005). Безліч досліджень засвідчили, що дефіцит та недостатність вітаміну D мають не тільки негативний вплив на опорно-руховий апарат, але й спричиняють виникнення ризику для низки розвитку гострих і хронічних захворювань, зокрема респіратоно-вірусних, аутоімунних, серцево-судинних, ЦД 1 та 2 типу, декількох видів раку, нейрокогнітивних розладів і психічних захворювань, а також інших станів, таких як неплідність або патологічний перебіг вагітності та пологів (Pludowski P. et al., 2013, Поворознюк В. В. та співавт., 2013).
Інсоляція в розумних межах, яка залишається основним джерелом вітаміну D для більшості дитячого та дорослого населення (Holick M. F., 2007; Pludowski P., 2013), пропагування вживання продуктів, які природно багаті або збагачені вітаміном D (Holick M. F., 2007), а також додаткове призначення препаратів з вітаміном D у рекомендованих дозах спрямоване на підтримування рівня вітаміну D у межах норми. Професор В. В. Поворознюк наголосив, що наразі в Україні відмічається позитивна тенденція з корекції дефіциту та недостатності вітаміну D. Також професором були представлені клінічні результати недавнього вітчизняного дослідження Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу.
Результати дослідження продемонстрували, що використання препарату вітаміну D Олідетрим у дозі 2000-3000 МО/д дозволило протягом місяця вірогідно збільшити рівень 25(OH)D у сироватці крові до 40% від вихідного рівня у пацієнтів з попереднім дефіцитом або недостатністю вітаміну D. Сучасні лікарі все частіше у відповідності до нових рекомендацій призначають так звані високі дози вітаміну D. Професор нагадав, що дорослі та люди старечого віку з ожирінням (індекс маси тіла 30 кг/м2 та більше) потребують дози вітаміну D від 1600 до 4000 МО/добу (40-100 мкг/добу) залежно від ступеня ожиріння, а особи з нормальною масою тіла – від 1600 до 2000 МО/д. Прийом препаратів вітаміну рекомендується протягом усього року.
Професор Pawel Pludowski (Варшава, Польща) виступив з доповіддю про оновлені польські рекомендації щодо вживання препаратів вітаміну D та лікування дефіцитних станів. Насамперед він зазначив, що дефіцит вітаміну D слід розглядати як ендокринний, а не харчовий розлад. Ефекти вітаміну D залежать від циркулюючої концентрації 25(OH)D. Оптимальний рівень 25(OH)D становить 30-50 нг/мл або 75-125 нмоль/л. Наразі вітамін D є епіфеноменом або маркером стану здоров’я, але неправильно думати, що вітамін D є панацеєю. У сучасних польських настановах прописані критерії визначення та корекції статусу вітаміну D. Так, рекомендовані терапевтичні дози для різних груп населення з встановленим дефіцитом вітаміну D (25(OH)D <20 нг/мл (<50 нмоль/л) призначають: для новонароджених – 1000 МО/добу, для дітей віком 1-12 місяців – 1000-3000 МО/добу, для дітей і підлітків віком 1-18 років – 3000-5000 МО/добу, для дорослих – 7000-10000 МО/добу (залежно від маси тіла) або 50000 МО/ тиж. Рівень 25(OH)D у сироватці крові слід контролювати через 3-4 місяці після початку терапії, а потім два рази на рік. При можливості кожні 1-3 місяці рекомендується контролювати рівні лужної фосфатази, фосфору та кальцію в плазмі крові, а також екскрецію кальцію.
Своєрідною родзинкою цьогорічного симпозіуму стали майстер-класи. Н. Рибіна та А. Ткачук під керівництвом професора В. В. Поворознюка представили майстер-клас на тему «Фізична культура в лікуванні остеопорозу». Аудиторії були продемонстровані фізичні вправи, рекомендовані до щоденного виконання хворими з остеопорозом. Розуміння механізму необхідних вправ є дуже важливим інструментом лікаря, адже без принципу застосування лікувальної фізкультури неможливо надати хворому повноцінні рекомендації.
Фундаментальним та цікавим виявився майстер-клас від професора В. В. Поворознюка на тему «Вертеброгенні кардіалгії у людей різного віку». На завершення Симпозіуму був проведений ще один майстер-клас з інтегральною темою «Біль у плечі». Професор В. В. Поворознюк надав як лекційний матеріал, що окреслює причини, патогенез та принципи діагностики болю у плечі, так і представив серію діагностичних тестів, що дозволяють швидко та досить точно провести диференційну діагностику стану.
Наприкінці Симпозіуму були представлені доповіді переможців IX Міжнародної конференції молодих учених «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», присвяченої пам’яті професора Є. П. Подрушняка. Так, пролунали доповіді учасників, які зайняли 1-ше місце: А. Мусієнко (керівник – професор В. В. Поворознюк), А. Травинського (керівник – професор В. С. Сулима); 2-ге місце: В. Шаповалової (керівник – професор О. М. Бур’янов); 3-тє місце: К. Лазаревої, Ю. Левицького (керівник – професор К. М. Амосова).
Отже, організаторам симпозіуму «Захворювання кістково-м’язової системи та вік» вдалося створити атмосферу свята науки, міжнародної співпраці та дружби. Ця атмосфера в сукупності з величезним науково-практичним значенням доповідей є запорукою довгого та успішного шляху цього традиційного заходу. Редакція «Медичної газети «Здоров’я України» висловлює щирі вітання організаторам та бажає успіхів у створенні наступних симпозіумів, конференцій, освітніх проектів.
Підготувала Олександра Мєркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.