Боль в плече: мультидисциплинарный подход

05.07.2018

Удивительно, но в наши дни в медицинскую практику все активнее внедряется древний гиппократовский принцип «Лечить больного, но не болезнь». С учетом необходимости использования в лечении принципов доказательной медицины задача по совмещению двух подходов не всегда оказывается простой. Практикующим врачам на помощь приходят научно-практические мероприятия, позволяющие рассматривать конкретные проблемы под разным углом, что достигается за счет участия специалистов различных профилей. Особенно полюбившимся практикующим врачам обучающим форматом сегодня является мастер-класс, позволяющий рассмотреть конкретное патологическое состояние «от и до».

Именно по причине высокого интереса медицинского сообщества к практически ориентированным мероприятиям организаторы многих из них сегодня идут в ногу со временем, предлагая вниманию слушателей не только новейшую информацию из научного мира, но и предоставляя рекомендации, с успехом внедряемые в рутинную врачебную практику на различных этапах оказания медицинской помощи.

Примером таких событий, бесспорно, являются ставшие уже традиционными симпозиумы Украинской ассоциации остеопороза, идейным вдохновителем которых является ее президент, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины» (г. Киев), член правления Международной ассоциации остеопороза (IOF), президент Украинского подразделения EVIDAS, вице-председатель Научного медицинского общества геронтологов и гериатров Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк.

В этом году ІІІ международный симпозиум «Заболевания костно-мышечной системы и возраст», состоявшийся 12-14 марта во Львове, был посвящен 60-летию основания Института. В круг тем, обсуждаемых в ходе мероприятия, были включены остеопороз, подагра, остео­артрит, витамин D-дефицитные состояния, проблемы фармакологии нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и многие другие вопросы.

Своеобразной изюминкой симпозиума стали информативные мастер-классы, один из которых был сфокусирован на проблеме боли в плече. В начале выступления профессор В. В. Поворознюк, проводивший этот мастер-класс, подчеркнул, что боль в плече является мультидисциплинарной проблемой, ведь различные формы поражения плечелопаточной области встречаются в практике неврологов, ортопедов, ревматологов, семейных врачей и специалистов других областей медицины. По мнению американского хирурга Е. Кодмана, «боль в плече сложна для диагностики, лечения и определения локализации возникновения патологии». Это связано со значительными различиями в этиологии и механизмах поражения.

В настоящее время во всем мире боль в плече является в большей мере топическим, нежели этио­патогенетическим диагнозом. Термин periarthritis humeroscapularis впервые предложил С. Дюплей в далеком 1872 г. Он охарактеризовал данный синдром как «скованность и хроническая боль в области плечевого сустава, обусловленные поражением периартикулярных тканей». Термин «плечелопаточный периартрит» (ПЛП) быстро вошел в профессиональный лексикон многих поколений врачей и продолжает активно использоваться в отечественной клинической практике до сегодняшнего дня, несмотря на то что из Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) данный диагноз исключен.

Если во времена С. Дюплея ПЛП ассоциировался с так называемым замороженным плечом, то в дальнейшем это терминологическое словосочетание стало сборным для определения всех периартикулярных поражений плечевой области. Сегодня понятие ПЛП может включать в себя такие диагнозы и состояния, как адгезивный капсулит, сдавление ротаторов плеча, отрыв суставной губы (дефект Банкарта), ключично-акромиальный артроз, тендинозы надостной, двуглавой и других мышц плеча, цервикобрахиалгия, компрессионно-корешковый синдром С56, нейропатии, постинсультная периартропатия, комплексный регионарный болевой синдром и др.

В настоящее время первично классифицировать боль в плече достаточно удобно по анатомическому принципу. Так, боль в плече может преимущественно возникать по боковым, задней, верхней поверхностям. В зависимости от локализации боли можно подозревать ту или иную патологию. Например, боль по боковой поверхности плеча может говорить о наличии таких патологических состояний, как тендинопатия ротаторной манжеты, энтезопатия дельтовидной мышцы, плечелопаточный арт­рит, радикулопатия, в том числе Herpes Zoster, болезнь Паркинсона или сирингомиелия; а боль по задней поверхности плеча может носить миофасциальнй характер, свидетельствовать о разрыве гленоидальной губы, наличии лопаточно-грудинной патологии и т.  д.

Диагностика боли в плече как сложного мультисиндромного состояния должна осуществляться по определенному алгоритму, использование которого в рутинной практике позволит избежать множества ошибок. Вначале следует сопоставить симптомы с возрастом больного, выяснить род его занятий и виды нагрузок, которым он подвергается. Далее необходимо четко оценить локализацию боли, руководствуясь не только жалобами пациента, но и данными пальпации, а также специальных проб. Крайне важно определить факторы, усиливающие боль. Еще одним принципиальным моментом является оценка предшествующего лечения, а также выяснение перечня препаратов, которые пациент принимает часто, систематически, постоянно.

Профессор В. В. Поворознюк подчеркнул, что тщательное изучение анамнеза позволяет предположить тот или иной диагноз уже на этапе опроса и первичного осмотра больного. Так, возраст до 40 лет может указывать на высокую вероятность тендинопатии ротаторной манжеты, тогда как возраст старше 40 лет может ассоциироваться с разрывом ротаторной манжеты, адгезивным капсулитом, остеоартритом плечевого сустава.

Сахарный диабет или патология щитовидной железы в анамнезе может быть предрасполагающим фактором к развитию адгезивного капсулита. Посттравматические боли в плече также необходимо дифференцировать в зависимости от возраста, ведь до 40 лет чаще возникают вывихи/подвывихи в плечевом суставе, в то время как после 40 лет типичны разрывы ротаторной манжеты.

Оценивая объем движений в плечевом суставе, важно понимать, что наибольшее ограничение наблюдается при адгезивном капсулите и остеоартрите плечевого сустава. Ночные боли характерны для патологии ротаторной манжеты, адгезивного капсулита. Такие жалобы, как онемение, покалывание, иррадиация боли в область локтевого сустава, могут быть вы­званы патологией шейного отдела позвоночника. Боль, возникающая при значительных движениях сустава, может быть ассоциирована с патологией ротаторной манжеты.

Спортивная травма также может обусловить ряд состояний. В частности, нестабильность плечевого сустава может быть связана с игрой в бейсбол, софтбол, теннис, хоккей и др.; патология акромиоклавикулярного сустава часто возникает при поднятии тяжестей (тяжелая атлетика, пауэрлифтинг, силовые тренировки и др.). Слабость в суставе, субъективно ощущаемая пациентом, может свидетельствовать о наличии патологии ротаторной манжеты, остеоартрита плечевого сустава. Для более детальной топической диагностики высокую ценность имеет проведение диагностических проб, которые были не только описаны, но и наглядно продемонстрированы в ходе мастер-класса.

Анализируя значение визуализационных методик в диагностике боли в плече, профессор В. В. Поворознюк отметил, что рентгенография остается методом выбора при остеоартрите и кальцифицирующем тендините. Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодня является оптимальным диагностическим подходом в случае патологии ротаторной манжеты. Артрография незаменима при диагностике хронической нестабильности плечевого сустава. Компьютерная томография (КТ) считается методом выбора при патологии костных структур (артрит, опухоли, оскольчатые переломы и др.). Определенную ценность для дифференциальной диа­гностики может представлять метод ультрасонографии. В ходе мастер-класса слушателям были продемонстрированы полученные с помощью рентгенографии, МРТ и КТ показательные снимки, позволяющие визуализировать различные виды патологии костно-мышечной системы плеча.

Выбор метода лечения боли в плече напрямую зависит от установленного диагноза (табл.). Профессор В. В. Поворознюк отметил, что в клинике Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза применяют все отмеченные консервативные методики – как медикаментозные, включающие системное и локальное использование НПВП, в первую очередь Диклоберла, Нимесила, Фастум геля, так и немедикаментозные (лечебная физкультура, физиотерапия).

Диклофенак по-прежнему остается золотым стандартом НПВП-терапии, объединяющим мощное противовоспалительное действие и хорошую переносимость. Препараты диклофенака оптимально сочетаются с сопутствующей антиагрегантной терапией ацетилсалициловой кислотой (показатели гастроинтестинальной переносимости сопоставимы с таковыми для коксибов). Добавление ингибиторов протонной помпы дополнительно снижает относительный риск желудочно-кишечных кровотечений в 19 раз (с 5,7 до 0,3).

В 2016 г. в журнале Lancet (da Costa D.A. et al.) были опубликованы результаты сетевого метаанализа, в котором изучалась эффективность НПВП при лечении остеоартрита (остео­артроза) крупных суставов. Авторами метаанализа на основании собранных данных не выявлено моделирующего эффекта парацетамола на больной сустав, при этом отмечено, что диклофенак в суточной дозе 150 мг не только эффективно уменьшает боль, но и улучшает физическую функцию сустава.

Нимесил предпочтительнее, если помимо противовоспалительного и аналгетического действия необходимо также обеспечить хондропротекторный эффект, гастроинтестинальную или кардиоваскулярную безопасность, что определяется дополнительными не ЦОГ-зависимыми эффектами препарата.

В случае если противовоспалительный и аналгезирующий эффект системных НПВП оказался недостаточным, а повышение дозы нежелательно ввиду увеличения риска развития побочных реакций, наиболее рациональным выбором при боли в плече будет добавление топических НПВП, которые позволят повысить эффективность терапии без ухудшения показателей безопасности. Согласно данным прямых сравнительных исследований по противоболевой эффективности местные НПВП не уступали системным НПВП; при этом на фоне использования первых частота развития гастроинтестинальных побочных реакций была значительно ниже и не отличалась от таковой у пациентов, получавших плацебо.

В ходе мастер-класса были продемонстрированы инъекционные техники, позволяющие вводить стероидные или местноанестезирующие вещества в необходимую область. Также было отмечено, что комбинированные виды терапии зачастую тоже дают очень хорошие клинические результаты.

Помимо этого, профессор В. В. Поворознюк остановился на особенностях болевого синдрома и вегето-невротических нарушений у женщин в климактерическом периоде. Были представлены данные исследований, демонстрирующих эффективность ноотропного средства Ноофен в менеджменте остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника.

В целом мастер-класс получился насыщенным, интересным и, что самое главное, имел живой отклик аудитории. Можно с уверенностью говорить, что мастер-классы профессора В. В. Поворознюка – это важнейшие образовательные мероприятия, интерес к которым в ближайшие годы будет только расти.

Подготовила Александра Меркулова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

04.03.2024 Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості корекції мітохондріальної дисфункції: у фокусі – ​біорегуляційні енерготропи

Протягом останніх років лікарі різноманітних спеціальностей приділяють багато уваги мітохондріям – ​ключовим органелам людської клітини, які відповідають за продукування клітинної енергії. Нині панує думка, що порушення функції мітохондрій може спричинити розвиток різноманітних захворювань (як генетичної, так і хронічної патології), а також деяких патологічних станів....

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

28.02.2024 Терапія та сімейна медицина Алгоритм терапії міофасціального больового синдрому

Міофасціальний больовий синдром (МФБС), що характеризується розвитком м’язової дисфункції та формуванням локальних хворобливих ущільнень в уражених м’язах, негативно впливає на якість життя пацієнта і потребує адекватного лікування....