Роль неалкогольной жировой болезни печени в повышении риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний

06.07.2018

Статья в формате PDF

26-27 мая в Днепре состоялась научно-практическая конференция «От науки к практике», на которой рассматривались вопросы семейной медицины. В рамках мероприятия заведующая кафедрой пропедевтики внутренней медицины ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Колесник представила доклад «Печеночный каскад» сердечно-сосудистого континуума», посвященный механизмам влияния неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) на возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

– По сравнению с прошлым столетием структура факторов сердечно-сосудистого риска существенно изменилась. К таким традиционным факторам риска, как курение, гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия (АГ), добавились ожирение, метаболический синдром (МС) и сахарный диабет (СД) 2 типа.

Показательны данные исследования, в котором изучалась распространенность различных факторов риска среди городской популяции Украины (рис.). Наиболее значимыми оказались абдоминальное ожирение (АО), индекс массы тела (ИМТ), уровни холестерина (ХС) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), превысившие норму у более чем 70% респондентов (Митченко Е., Колесник Т., 2013).

Общепризнанная на сегодня концепция «сердечно-сосудистого континуума» (ССК) рассматривает воздействие факторов риска, возникновение и развитие кардиоваскулярных заболеваний как единую, непрерывную последовательность патофизиологических реакций. Данные приведенного выше исследования еще раз подтвердили значение МС, компоненты которого имеют наибольшее распространение среди городской популяции. В свою очередь, МС является одним из основных пусковых факторов формирования ССК.

Отдельное место в представленной теории отведено НАЖБП. Основным предрасполагающим фактором для развития данной патологии является ожирение и, как следствие, развитие «печеночного каскада» реакций, включающих возникновение и течение НАЖБП. В 2012 г. Всемирная гастроэнтерологическая ассоциация (World Gastroenterology Organisation, WGO) опубликовала рекомендации, в которых указано, что распространенность НАЖБП в общей популяции составляет около 23%. В 2001 г. эксперты Национального института здоровья США признали НАЖБП отдельным компонентом в структуре МС.

Значение НАЖБП в ССК становится понятным, если учитывать функции печени, которых на сегодня обнаружено более 500. Среди них важное место занимает синтез ХС. Следует отметить, что только 10% ХС поступает в организм с пищей, остальные 90% синтезируются в печени. У здорового человека в условиях нормально функционирующей печени баланс липидов поддерживается в физиологических границах. При развитии НАЖБП нарушается работа гепатоцитов, что закономерно приводит к нарушению метаболических процессов, возникновению дислипидемий и, как следствие, к развитию атеросклероза.

НАЖБП – состояние, зачастую протекающее без явных клинических проявлений. При этом лабораторные тесты нередко ­обнаруживают ­повышение уровня печеночных транс­аминаз, а методы визуализации – гепатомегалию. В анамнезе у таких пациентов, как правило, отсутствуют данные о злоупотреблении алкоголем, хронических вирусных гепатитах В, С и других возможных причинах поражения печени.

Диагностика НАЖБП включает ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную спектроскопию, а также непрямую эластометрию, с помощью которых можно быстро и без инвазивного вмешательства оценить степень стеатоза и фиб­роза.

Выделяют такие факторы риска развития и прогрессирования НАЖБП:

  •  женский пол;
  •  возраст >50 лет;
  •  наличие АГ;
  •  повышение уровней щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы (ГГТ);
  •  соотношение аланинаминотранс­феразы (АЛТ) к аспартатаминотранс­феразе (АСТ) >1;
  •  гипертриглицеридемия;
  •  выявленный низкий уровень тромбоцитов;
  •  полиморфизм гена PNPLA3/148M (его реализация зависит от сочетания с другими факторами).

Сегодня НАЖБП признана новым независимым предиктором ССЗ (Hamaguchi M., 2007). Наличие НАЖБП повышает риск развития каротидного атеросклероза. Исследование, проведенное S. Ramilli (2009), продемонстрировало, что из 154 обследованных пациентов с каротидными атеросклеротическими бляшками 57,8% имели НАЖБП. Данное патологическое состояние, независимо от наличия МС и СД, также обусловливает развитие тромбоза сосудов.

Установлена зависимость между увеличением уровня АЛТ и риском общей смертности, вероятностью развития и осложненного течения кардиальной патологии в когорте пациентов с НАЖБП (Adams L. A., Nakamara K., 2006). Повышение ГГТ на 1 ЕД/л является независимым предиктором развития ишемической болезни сердца и инсульта (Fraser et al., 2007). У пациентов с НАЖБП показатели общей смертности, в том числе и по причине кардиоваскулярных заболеваний, в течение 21-летнего наблюдения оказались выше, чем в общей популяции (Soderbeng et al., 2010). В свою очередь, кардиоваскулярные заболевания – главная причина смерти пациентов с НАЖБП (Adams L. A. et al., 2005; Ekstedt M. et al., 2006; Dunn W. et al., 2008; Ong J. P. et al., 2008).

Учитывая вышеприведенные данные, актуальным является вопрос о тактике ведения пациентов с НАЖБП в свете ССК. В период 2012-2016 гг. было опубликовано несколько руководств (рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени, 2012; рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации, 2014; европейские рекомендации, изданные Европейской ассоциацией по изучению болезней печени, 

Европейской ассоциацией по изучению диабета и ассоциацией по изучению ожирения, 2016), в которых предложены следующие направления терапии:

  •  постепенное уменьшение массы тела в среднем на 10% в течение 6 мес за счет снижения калорийности рациона до 1800 ккал/сут, повышения физической активности, применения орлистата;
  •  ограничение употребления алкоголя;
  •  введение в рацион кофе;
  •  коррекция гипергликемии;
  •  лечение дислипидемии статинами (можно применять при стеатогепатите);
  •  цитопротекторы (гепатопротекторы).

В настоящее время гепатопротекторы занимают ведущие позиции в терапии НАЖБП и широко востребованы в клинической практике. Применение данной группы препаратов способно не только оказывать положительное влияние на работу печени, но и обеспечивать ее восстановление в случаях поражения печеночной ткани.

Медикаментозная терапия НАЖБП гепатопротекторами позволяет не только улучшить состояние гепатоцитов, предупредить развитие морфологических изменений в печени, но и может повлиять на формирование и прогрессирование ССЗ и СД (Григорьева И. Н., 2011).

В этом плане особый интерес представляют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). После приема внутрь всасывание препарата происходит в тощей и подвздошной кишках. Далее происходит связывание ­кислоты в печени с таурином, N-ацетил­глюкозамином, глицином, сульфатом и глюкуроновой кислотой. После всасывания в терминальном отделе тонкой кишки конъюгированные вещества попадают в печень и вступают в новый цикл.

При условии стабильного систематичного приема препарата УДХК превалирует среди других желчных кислот в сыворотке крови и составляет около 48% от общего их количества. Необходимо отметить, что увеличение содержания УДХК в пуле желчных кислот до 50-70% является дозозависимым (Казюлин А. Н., 2017).

В отличие от большинства желчных кислот, синтезируемых в организме, УДХК не токсична и не повреждает гепатоциты. Встраиваясь в фосфолипидный слой клеточной мембраны, УДХК стабилизирует последнюю и повышает устойчивость к действию повреждающих факторов. Как результат – нормализация активности трансаминаз после года терапии. Кроме стабилизации мемб­раны гепатоцита, УДХК устраняет оксидативный стресс путем изменения метаболизма простагландинов и жирных кислот, что способствует улучшению антиоксидантной защиты при НАЖБП. Добавление УДХК к терапии позволяет достоверно чаще достигать целевых уровней липидов в сочетании со статинами. Обладая холеретическим эффектом и вытесняя гидрофобные желчные кислоты из гепатоцитов, УДХК способствует как уменьшению их токсического действия, так и снижению всасывания ХС в желудочно-кишечном тракте.

УДХК является гепатопротектором с обширной доказательной базой при терапии НАЖБП. Урсофальк® – оригинальный препарат компании «Доктор Фальк Фарма ГмбХ» (Германия), который является эталонным лекарственным средством на основе УДХК в Евросоюзе. При НАЖБП Урсофальк® может быть рекомендован к применению в дозе 13-15 мг/кг/сут. Урсофальк® обеспечивает достижение высокой концентрации УДХК в желчи – 64% (Stiechl et al., 1980). Поэтому, отдавая предпочтение препарату Урсофальк®, врач может рассчитывать на максимальный результат и долгосрочный клинический эффект.

Таким образом, понимание механизмов развития кардиоваскулярной патологии с расширением перечня факторов риска и включением в него МС позволило по-новому взглянуть на ССК. Перенесены акценты с экзогенных причин дислипидемий на эндогенные, в основе которых важное место занимает широко распространенная НАЖБП. В связи с этим особое значение в профилактике и лечении ССЗ приобретает тактика гепатопротекции. Среди гепатопротекторов оптимальным цитопротектором является немецкий препарат Урсофальк®, обладающий широким перечнем позитивных эффектов в терапии НАЖБП.

Подготовила Полина Кузьмина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

28.02.2024 Терапія та сімейна медицина Алгоритм терапії міофасціального больового синдрому

Міофасціальний больовий синдром (МФБС), що характеризується розвитком м’язової дисфункції та формуванням локальних хворобливих ущільнень в уражених м’язах, негативно впливає на якість життя пацієнта і потребує адекватного лікування....

19.02.2024 Терапія та сімейна медицина Перспективи застосування езетимібу

Попри значний прогрес протягом останніх десятиліть у вивченні та лікуванні дисліпідемії, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ) лишаються однією з основних причин смерті в усьому світі (Tsao et al., 2022). Як основному чиннику ризику метаболічних захворювань і атеросклеротичних ССЗ дисліпідемії притаманний аномальний ліпідний профіль, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (≥160 мг/дл, або ≥4,1 ммоль/л), низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (<40 мг/дл, або <1,0 ммоль/л) або високий рівень тригліцеридів (≥200 мг/дл, або ≥2,3 ммоль/л)....

13.02.2024 Терапія та сімейна медицина Спаскупрель проти м’язового спазму: крізь призму доказової медицини

Протягом останніх років практикуючі лікарі спостерігають зростання кількості пацієнтів, які приходять на прийом із провідною скаргою на м’язовий спазм різної локалізації – ​найчастіше мимовільні скорочення виникають у м’язах спини та шиї, шлунково-кишковому (ШКТ) чи сечостатевому тракті, значно утруднюючи не лише вживання їжі, сечовипускання, пересування в просторі, соціальні взаємодії, а й здатність до самообслуговування....

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з діабетом

На цукровий діабет (ЦД) 2021 р. страждало близько 537 млн осіб у всьому світі (поширеність – 10,5%), до 2045 р. їхня кількість може зрости до 783 млн (поширеність – 12,2%) (Sun et al., 2021). ЦД можна підозрювати за наявності специфічних симптомів, як-от поліурія, полідипсія, втомлюваність, розмитість зору, втрата ваги, погане загоєння ран і рецидивні інфекції. Проте цей стан може бути безсимптомним, через що ЦД не діагностують у >40% випадків (від 24 до 75%) (Beagley et al., 2014).У серпні поточного року Європейське товариство кардіологів (ESC, 2023) оновило рекомендації з лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) в осіб із ЦД, ґрунтуючись на оцінюванні та узагальненні наявних доказів, щоб запропонувати медичним працівникам найкращий діагностичний або терапевтичний підхід у цій популяції пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги основні положення цього документа, які було опубліковано у виданні European Heart Journal (2023; 44: 4043‑4140). ...