6 липня, 2018
Дню науки посвящается
По материалам научного симпозиума с международным участием «Мониторинг основных факторов риска неинфекционных заболеваний – залог здоровья населения Украины»
Неинфекционные заболевания (НИЗ) стали основными причинами смерти населения всех экономически развитых стран и многих развивающихся стран мира. Большую часть в структуре смертности составляют болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и сахарный диабет (СД). Поэтому в последние годы НИЗ находятся в центре внимания ученых и практикующих врачей всего мира.
Для Украины эта проблема имеет первоочередное значение в связи с большой распространенностью НИЗ и высокой частотой инвалидизации в результате этих заболеваний и ростом обусловленной ими смертности. В основе развития большинства НИЗ лежат одинаковые факторы риска (ФР): малоподвижный образ жизни, курение, избыточная масса тела, нерациональное питание и др., которые можно корригировать. Также особое значение имеют генетические нарушения, социальные факторы и осознанное ответственное отношение к своему здоровью.
Понимание роли генетических и поведенческих ФР НИЗ дает возможность разрабатывать индивидуальные программы по их устранению и профилактике указанных заболеваний. В настоящее время борьба с НИЗ является важнейшей социально-экономической задачей государства.
Вопросам предотвращения и терапии НИЗ был посвящен научный симпозиум с международным участием «Мониторинг факторов риска неинфекционных заболеваний – залог здоровья населения Украины», который состоялся 17 мая в Харькове. Организаторами мероприятия, приуроченного ко Дню науки, выступили Министерство здравоохранения Украины, Национальная академия медицинских наук Украины, общественная организация «Украинская ассоциация профилактической медицины», ГУ «Национальный институт терапии имени Л. Т. Малой НАМН Украины» и управление здравоохранения Харьковской ОГА. В форуме приняли участие более 100 высококвалифицированных специалистов в разных областях медицины из Украины и Словакии.
Открыла научный симпозиум докладом «Роль артериальной гипертонии в развитии неалкогольной жировой болезни печени: новые возможности» вице-президент Украинской ассоциации профилактической медицины, заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова. Она напомнила, что повышение артериального давления (АД) является серьезным ФР НИЗ. В ХХІ в. часто недооцениваются угрозы, которые ассоциируются с возникновением артериальной гипертензии (AГ), а контроль АД является недостаточным. Применение комбинированной терапии, особенно фиксированных комбинаций, ограничено отдельными контингентами пациентов.
В настоящее время, согласно данным статистики, более 40% жителей Украины страдают АГ. Более 70% украинцев имеют абдоминальное ожирение, которое является компонентом метаболического синдрома (МС) и способствует развитию АГ на фоне гиперинсулинемии, дисфункции эндотелия, процессов тромбообразования в условиях активации провоспалительных цитокинов.
Было отмечено, что АГ рассматривают в качестве не только самостоятельного заболевания (гипертоническая болезнь), но и ведущего ФР других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). АГ развивается на фоне метаболических нарушений с поражением многих органов, в том числе печени. В соответствии с современной концепцией возникла необходимость выделения клинического симптомокомплекса, обозначенного как МС, основными составляющими которого являются АГ, абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, дисфункция эндотелия, дислипидемия, протромботический статус, активация воспаления.
В своем докладе Е. В. Колесникова подчеркнула, что целью лечения пациента с АГ является максимальное снижение суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных ССЗ) за счет достижения и поддержания целевого уровня АД <140/85 мм рт. ст. Согласно европейским рекомендациям 2016 года, у всех пациентов моложе 60 лет систолическое АД должно быть <140 мм рт. ст., диастолическое – <90 мм рт. ст.
Докладчик представила результаты исследования SPRINT (2017), которые заставляют переосмыслить предыдущие рекомендации по достижению целевых цифр АД. Сравнение стандартной и интенсивной терапии продемонстрировало снижение показателей общей смертности на 30%, причем если у пациентов моложе 75 лет сердечно-сосудистый риск был ниже на 23%, то в возрастной группе старше 75 лет – на 35%. Таким образом, американские исследователи озвучили новые революционные рекомендации, в которых целевые уровни АД должны быть <130/80 мм рт. ст. независимо от группы риска.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это плацдарм, который усиливает реализацию ФР у пациента высокого риска. НАЖБП инициируется с развитием стеатоза печени, когда жалоб у больного нет, но уже есть сердечно-сосудистые и метаболические риски. Именно на этой стадии надо начинать лечение, так как на стадии стеатогепатита наступает летальный исход вследствие быстро формирующего фиброза и цирроза печени. Жировая болезнь печени ассоциирована с развитием дисфункции эндотелия – серьезным ФР коморбидного пациента. Е. В. Колесникова сделала особый акцент на том, что для оценки группы риска у пациентов без кардиоваскулярных событий крайне важно своевременно использовать шкалу SCORE.
Выступающая также изложила свой взгляд на стратегию ведения пациентов с сочетанием НАЖБП и ССЗ, сформулировала основные принципы терапии в зависимости от группы риска, очертила направления профилактики и лечения с использованием препаратов, содержащих L-aргинин (источник оксида азота) и бетаин. Эта комбинация наиболее эффективна при болезни печени и ССЗ. Успешное лечение НАЖБП служит профилактикой кардиоваскулярной патологии.
Заведующий отделом клинической фармакологии и фармакогенетики неинфекционных заболеваний ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины», доктор медицинских наук Юрий Степанович Рудык проанализировал оптимальный уровень АД для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и сравнил рекомендации АСС/АНА (2017) по диагностике и лечению АГ. Согласно национальному унифицированному протоколу, целевым уровнем АД для всех категорий пациентов с АГ, включая пациентов с СД, является <140/90 мм рт. ст. При этом если на фоне антигипертензивной терапии удалось достичь более низких цифр и такая терапия хорошо переносится пациентом, то схему лечения не стоит корригировать.
Докладчик напомнил, что в конце прошлого года вышли новые американские рекомендации по ведению пациентов с АГ. Они принципиально отличаются от всех предыдущих руководств тем, что АГ 1 ст. считается уровень АД ≥130/80 мм рт. ст., АД ≥140/90 мм рт. ст. расценивается уже как гипертензия 2 ст. Для пациентов с АГ и сопутствующим СД целевым является АД 130/80 мм рт. ст.
В Украине также следует учитывать общемировую тенденцию и стремиться к более низким цифрам АД, а значит, и к более раннему и более агрессивному началу антигипертензивной терапии. Так, у пациентов с АД ≥140/90 мм рт. ст. оправданна комбинированная терапия. Фиксированные комбинации предпочтительны в силу более высокой эффективности и приверженности пациентов к лечению.
Профессор кафедры эндокринологии и детской эндокринологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук Ольга Аркадьевна Гончарова в своем докладе «Саркопения при сахарном диабете 2 типа» сообщила, что снижение мышечной массы (ММ) тела является еще одним ФР СД. Данные последнего десятилетия показали более неблагоприятный отдаленный кардиальный прогноз у пациентов, в том числе с СД 2 типа, с нормальной массой тела, чем при избыточном весе и ожирении I степени.
В 2013 г. были опубликованы результаты динамического наблюдения примерно 3 млн человек. Оказалось, что относительно меньший риск смертности и заболеваемости имеют лица с индексом массы тела (ИМТ) 25 кг/м2, тогда как при большем или меньшем ИМТ этот риск растет, то есть кривая рисков смерти в зависимости от ИМТ имеет вид параболы.
Об актуальности проблемы снижения ММ свидетельствует создание в 2009 г. рабочей группы с целью разработки Европейского консенсуса по диагностическим критериям саркопении. Результаты работы группы были опубликованы в 2010 г.: установлено, что основной причиной развития первичной саркопении является старение; кроме того, выделена вторичная саркопения, развивающаяся на фоне ряда заболеваний, в том числе эндокринных.
На сегодня скелетные мышцы идентифицированы как эндокринный орган, который продуцирует цитокины и другие пептиды (классифицируемые как миокины), оказывающие паракринный, аутокринный или эндокринный эффект. Подтверждено, что миокины способствуют увеличению продукции адипоцитами адипонектина, который благотворно влияет непосредственно на сердце и сосуды. Доказано, что именно миоциты IIb типа синтезируют гликопротеин с мощным ангио- и кардиопротекторным действием.
Профессор О. А. Гончарова ознакомила аудиторию с результатами собственного исследования, в котором было установлено, что снижение ММ у лиц с нормальной и избыточной массой тела является ФР развития СД 2 типа. Следует различать абдоминальное ожирение на фоне нормальной массы тела, саркопению (первичную и вторичную) и саркопеническое ожирение. Каждая из этих патологий неблагоприятно сказывается на течении СД 2 типа, основными направлениями мониторинга указанных проявлений должны быть диета, физическая нагрузка и медикаментозная коррекция.
Заведующая ревматологическим отделением КУ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» Нина Владимировна Ерахторина остановилась на основных проблемах, связанных с коморбидностью при остеоартрозе (ОА). ОА – самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Доказано, что у пациентов с ОА значительно выше риск развития коморбидных состояний, чем у лиц без данной патологии. Докладчик напомнила об этиологии, патогенезе, клинических признаках, новой классификации ОА и проблемах лечения. На сегодня ведение пациентов с ОА регламентируется рекомендациями авторитетных профильных сообществ – Европейской антиревматической лиги (EULAR), Европейского общества клинических и экономических аспектов остеоартроза и остеопороза (ESCEO), Международного общества по изучению остеоартроза (OARSI) и Американской коллегии ревматологов (АСR).
Согласно алгоритму ESCEO на ранних стадиях ОА терапию следует начинать с использования хондропротекторов (симптоматических препаратов замедленного действия – SYSADOA: хондроитинсульфат, глюкозамина сульфат; диацереин, неомыляемые соединения авокадо/сои, гиалуроновая кислота), а не с нестероидных противовоспалительных препаратов. В руководстве ESCEO 2016 года упомянуты только хондроитинсульфат и глюкозамина сульфат.
Установлена тесная связь СД и ОА, так как гипергликемия приводит к накоплению конечных продуктов гликозилирования, вызывает воспаление в суставе, субхондральной кости. Известно, что высокий уровень гликемии обусловливает развитие дегенеративных заболеваний не только глаз, почек, мозга, сердца, но и хряща, ускоряя его старение.
При сохранении симптомов ОА эксперты ESCEO рекомендуют внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов, в случае неэффективности – короткодействующие слабые опиоиды и дулоксетин. В последней стадии ОА при сильно выраженных симптомах и снижении качества жизни методом выбора является эндопротезирование, при наличии противопоказаний назначают опиоиды.
Доклад старшего научного сотрудника отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины», доктора медицинских наук Ольги Евгеньевны Запровальной был посвящен вопросу о показаниях и рисках применения пероральных антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами. Фибрилляция предсердий (ФП) – основная нозология, при которой используется длительная антикоагулянтная терапия. При ФП в 5-7 раз повышается риск кардиоэмболических осложнений. С каждым годом увеличивается количество пациентов с ФП; по прогнозам, к 2050 г. возможен 4-кратный рост данной когорты. Докладчик предметно остановилась на эволюции антитромботической терапии при ФП. Ранее лидирующее место в лечении ФП занимал варфарин – антагонист витамина К. Варфарин уменьшает риск инсульта по сравнению с плацебо на 68%.
Однако, согласно рекомендациям ESC 2016 года, в качестве антикоагулянтной терапии пациентам с ФП необходимо назначать новый пероральный антикоагулянт (НОАК) (ривароксабан, дабигатран, апиксабан или эдоксабан). По сравнению с варфарином НОАК более предпочтительны для профилактики инсульта и системной эмболии, поскольку их профиль безопасности лучше, особенно в отношении риска фатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Выступающая продемонстрировала примеры выбора антикоагулянтной терапии в зависимости от клинических ситуаций, обозначила показания к назначению тройной и двойной антитромботической терапии, охарактеризовала изменения в последних рекомендациях ЕSC (2017). В частности, была озвучена информация о профиле пациентов, которым нежелательно назначать комбинированную терапию оральными антикоагулянтами и дезагрегантами.
Завершая свой доклад, О. Е. Запровальная напомнила о важности использования шкал для оценки тромботического (СНА2DS2-VASC) и геморрагического риска (НАS-BLED) при назначении антикоагулянтов. При выборе препаратов обязательно нужно учитывать индивидуальные риски и адекватность дозы. Соблюдение сроков антитромботической терапии и, при необходимости, использование режима прерывания важны в успешной терапии ФП.
Огромный интерес у присутствующих вызвало выступление Nadia Dubrovina (г. Братислава, Словакия), которая рассказала о социально-экономических проблемах и перспективах развития здравоохранения в своей стране. В целом хотелось бы отметить особую атмосферу, царившую на симпозиуме. Все сообщения имели живой отклик в зале, сопровождались активной дискуссией и вопросами.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.