9 липня, 2018
Острые вопросы и перспективы внутренней медицины
16-17 мая в Днепре состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы внутренней медицины», в которой приняли участие ведущие украинские эксперты в области внутренней медицины, а также зарубежные гости. В докладах, прозвучавших в рамках мероприятия, были подняты проблемы лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) и ожирения, патологии почек, суставов, органов дыхания.
Свое выступление директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» (г. Днепр), доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов посвятил современным представлениям о микробиоме гастродуоденальной зоны.
– До момента открытия Helicobacter pylori в 1982 г. желудок считали стерильным органом из-за низкого рН его содержимого. Однако в настоящее время современные методы диагностики показывают, что желудок колонизирован бактериями в количестве 102-104 КОЕ/мл (для сравнения колонизация микрофлорой кишечника составляет 1010-1012).
Исследование микробного пейзажа желудка с помощью традиционных культуральных методов показало преобладание в желудочном содержимом Clostridium spp., Veillonella spp., Lactobacillus spp. Однако новейшие генетические методы позволили по-новому взглянуть на микробный спектр желудка и выявить преобладание Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Stomatococcus в его содержимом. Всего обнаружено 128 филотипов, которые принадлежат 5 различным группам – Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria, Bacteroidetes, Fusobacteria.
Известно, что антисекреторная терапия способна оказывать влияние на состав желудочной микрофлоры. Это связано в первую очередь с изменением рН желудочного содержимого и состоянием слизистой оболочки желудка.
Так, на фоне приема омепразола отмечаются изменения в микробном спектре слюны, желудочного и кишечного содержимого (Tsuda A. et al., 2015). Изменения микрофлоры наблюдаются при нарастающих изменениях слизистой желудка – от неатрофического гастрита до рака желудка. Не только хеликобактер, но и другая микрофлора желудка (в частности, Streptococcus из группы Firmicutes) может влиять на развитие хронического гастрита и пептической язвы.
Известно также, что состав микрофлоры у здоровых людей и лиц с функциональной диспепсией отличается (Nakae H., Tsuda A. et al., 2016). Положительная динамика клинических проявлений функциональной диспепсии у этих пациентов отмечается на фоне приема пробиотиков. Причем клиническое улучшение наблюдают как при постпрандиальном дистресс-синдроме, так и при эпигастральном синдроме.
В Маастрихтском консенсусе V указано, что нарушения микрофлоры, ассоциированные с антибиотикотерапией, могут вызывать ряд клинических симптомов (диарея, тошнота и рвота, вздутие, боль в животе). Это приводит к прекращению терапии пациентом и повышает риск неэффективности лечения и/или антибиотикорезистентности. Для решения данной проблемы могут быть использованы некоторые пробиотики, имеющие положительное влияние на эрадикацию H. pylori. Только отдельные пробиотические штаммы эффективны в уменьшении побочных явлений антихеликобактерной терапии и способны повысить ее результативность.
Таким образом, роль микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не ограничивается только лишь процессами, происходящими в толстой и тонкой кишке. Характер закономерностей в изменениях микробной флоры желудка до сих пор недостаточно изучен. Есть все основания предполагать весомую роль микробиотических изменений в слизистой желудка в патогенезе функциональной диспепсии.
Появляются новые данные о возможности применения пробиотиков при функциональной диспепсии и других заболеваниях гастродуоденальной зоны. На сегодня эрадикационная антихеликобактерная терапия – это одна из основных ниш применения пробиотиков.
Заведующая кафедрой семейной медицины факультета последипломного образования Днепропетровской медицинской академии МЗ Украины, доктор медицинских наук Ирина Леонидовна Высочина в своем докладе уделила внимание проблеме функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) у детей и подростков в свете Римских критериев IV.
– Изучение патофизиологии ФГИР, разработка, совершенствование и внедрение их классификации, диагностических критериев и практических алгоритмов ведения больных изложены в Римских критериях. Официальная презентация последней редакции Римских критериев IV состоялась 22 мая 2016 г. на соответствующем симпозиуме в рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (г. Сан-Диего, США), а все материалы этого документа опубликованы в большом двухтомном руководстве.
Современная Римская классификация ФГИР основана прежде всего на оценке симптомов, а не на физиологических критериях. Это имеет преимущество при использовании в клинике, поскольку сразу позволяет установить первичный диагноз.
В некоторых случаях могут применяться и физиологические критерии, когда они позволяют уточнять диагноз, например при аноректальных расстройствах. Кроме того, классификация построена по анатомическому принципу, позволяющему в большинстве случаев связать диагноз с определенным органом. Иногда при болевых формах ФГИР (например, при синдроме раздраженной кишки, функциональной диспепсии, центрально-опосредованном абдоминальном болевом синдроме) точно локализовать боль очень трудно.
В Римских критериях III (2006) отмечалось, что ФГИР – это состояния, не связанные с воспалительными или структурными изменениями в органах. Они наблюдаются у детей разного возраста и характеризуются нарушениями моторики (дискинезии), секреции, переваривания (мальдигестии), всасывания (мальабсорбции), а также могут приводить к угнетению местного иммунитета.
В Римских критериях IV (2016) предложена новая дефиниция ФГИР, которая подразумевает нарушения взаимодействия между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и центральной нервной системой. Также в новой версии руководства в большинстве случаев стараются избегать терминологического определения «функциональный», поскольку оно является неспецифичным и воспринимается больными искаженно.
При этом добавлены три новых диагноза с известной этиологией: «наркотический кишечный синдром», «опиоид-индуцированный запор», «синдром чрезмерной каннабиоидной рвоты», а также введено новое определение «синдром хронической тошноты и рвоты», которое объединило ранее существовавшие понятия «хроническая идиопатическая тошнота» и «функциональная рвота».
В новых Римских критериях большое внимание уделено установлению тяжести течения ФГИР как руководства для проведения соответствующего лечения. Поэтому при планировании терапии рекомендуется различать больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением ФГИР.
В настоящее время ФГИР рассматриваются как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта, в основе которой лежат морфологические и физиологические отклонения, связанные с нарушениями моторики ЖКТ, функционирования защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты, а также с висцеральной гиперчувствительностью, расстройствами со стороны центральной нервной системы.
Абдоминальная боль (АБ) – одна из наиболее частых жалоб у пациентов с ФГИР. Для функциональной АБ у подростков и детей характерны:
- отсутствие прогрессирования в течение заболевания;
- меняющийся характер жалоб;
- оценка ребенком болей как очень сильных;
- наличие связанных с другими органами многочисленных жалоб;
- наличие проблем в школе или эмоциональный стресс в семье;
- отсутствие объективных изменений при обследовании.
Особенностью болевого абдоминального синдрома у детей является трудность описания ребенком своих ощущений, их локализации, иррадиации. Маленькие дети склонны любой дискомфорт в организме (ощущения тошноты головокружения, зубной или ушной боли) отождествлять с болью в животе. Кроме того, жалобой на боль в животе могут проявляться заболевания легких, плевры, сердца, почек, органов малого таза и др.
По механизму возникновения АБ разделяют на спастическую (обусловлена спазмом гладких мышц пищеварительного тракта), дистензионную (вызвана растяжением полых органов брюшной полости), перитонеальную (связана с поражением брюшины) и сосудистую (обусловлена ишемией органов брюшной полости). АБ может быть вызвана как интраабдоминальными причинами (заболевания органов брюшной полости, спазм или растяжение гладкой мускулатуры стенок полых органов, натяжение их связочного аппарата, капсулы органа и выводных протоков, перфорация полого органа, гипоксия и ишемия органов брюшной полости и малого таза и др.), так и экстраабдоминальными (заболевания органов грудной полости, неврогенные причины, патологии органов забрюшинного пространства, метаболические нарушения, экзогенные факторы, другие заболевания и синдромы, такие как истерия, синдром Мюнхгаузена и т. д.)
Под функциональной АБ (R10.4) понимают эпизоды боли в животе, не связанные с органической патологией, общей продолжительностью >3 мес в течение 6 мес наблюдения. АБ может быть острой (<3 мес) или хронической (>3 мес). Основной группой препаратов для лечения спастической АБ являются спазмолитики, которые можно назначать сразу после возникновения боли.
Спазмолитики восстанавливают физиологические механизмы сокращения гладких миоцитов на клеточном уровне, что на органном уровне приводит к улучшению кровоснабжения органа, снижению его гипертонуса и внутриполостного давления, восстановлению физиологического пассажа пищи. Ведущий принцип выбора препаратов – ступенчатый переход от более простых, эффективных и безопасных к более мощным средствам и комбинированному лечению в зависимости от интенсивности боли и ее основного патогенетического механизма.
Поскольку боль является не единственным проявлением ФГИР, с целью нормализации моторной функции ЖКТ, защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты могут дополнительно применяться прокинетики и пробиотические средства.
В своем докладе ассистент кафедры профпатологии и иммунологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Татьяна Петровна Николаенко-Камышова остановилась на проблеме ведения пациентов с железодефицитной анемией (ЖДА).
– Синдром анемии сопровождается снижением уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, ферритина. Основными причинами ЖДА являются кровопотери, нарушение всасывания и дефицит поступления железа. Латентный дефицит железа выявляется в 3 раза чаще, чем собственно ЖДА.
В учреждениях первичной медицинской помощи следует обязательно проводить обследование на ЖДА у беременных и лиц группы риска. Общий анализ крови с определением эритроцитарных индексов, лейкоцитарной формулы, гематокрита, уровня тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов проводят всем беременным в течение 3 дней с момента постановки на учет, повторно – в 28 и 36 нед беременности.
Группу риска развития ЖДА составляют беременные (особенно в возрасте младше 18 лет), женщины с аномальными маточными кровотечениями, женщины в период менопаузы, лица с патологией ЖКТ (в том числе инфицированные H. pylori), а также длительно принимающие НПВП, противоязвенные препараты и др. Лицам старше 60 лет при наличии анемического синдрома рекомендуется тщательное обследование для исключения онкологического заболевания – фиброгастростроскопия, фиброколоноскопия, консультация уролога и т. д. Пациентам, имеющим факторы риска, в случае затруднения в определении причины ЖДА при микросфероцитарной анемии показана консультация гематолога.
Дефицит железа выявляется почти у половины женщин фертильного возраста (табл.). Факторами риска железодефицита служат гиперменорея, роды с интервалом менее 3 лет, анемии при предыдущих беременностях, донорство, жаркий климат. В возрасте 40-55 лет железодефицит у женщин усугубляется коморбидностью (патология органов пищеварения, эндокринные заболевания, прием медикаментов).
У беременных затраты железа повышаются, и их необходимо восполнять в кратчайшие сроки. Дефицит железа у беременных ассоциирован с задержкой внутриутробного развития плода вследствие дисфункции плаценты; повышением риска внутриутробной гибели плода и преждевременных родов, преэклампсии; слабостью родовой деятельности, гнойно-септическими осложнениями, гипотоническими кровотечениями, гипогалактией.
ЖДА беременных устанавливают при снижении гемоглобина и гематокрита:
- в I триместре гемоглобин <110 г/л, гематокрит <33%;
- во II триместре гемоглобин <105 г/л, гематокрит <32%;
- в III триместре гемоглобин <110 г/л, гематокрит <33%.
Поскольку в период беременности наблюдается физиологическая гемодилюция, обязательно нужно учитывать показатель гематокрита.
ЖДА может быть вызвана как абсолютным, так и относительным дефицитом железа (анемия хронического заболевания). Поэтому особое внимание следует уделять исключению соматических заболеваний, ассоциированных с ЖДА, даже у беременных и подростков.
Анемия хронического заболевания, в том числе при длительно существующем воспалении, связана со снижением продукции эритроцитов, сокращением жизни уже циркулирующих красных кровяных телец, уменьшением выработки эритропоэтина, аутоимунным и интоксикационным синдромами (выработка гепсидина и белков острой фазы в печени связывает железо и способствует его накоплению в макрофагах).
Задачей лечения ЖДА является не только нормализация уровня гемоглобина, но и повышение качества жизни пациента. С этой целью могут применяться железосодержащие препараты, витамин В12, эритропоэтины (при уровне гемоглобина <90 г/л), гемотрансфузии по жизненным показаниям (при уровне гемоглобина <70 г/л), метаболические препараты для устранения гипоксии, кардиопротекторы.
Врач учреждения первичной медицинской помощи выполняет первичную диагностику ЖДА и поиск ее причины, выдает пациенту диетические рекомендации, проводит терапию пероральными железосодержащими препаратами в течение 3-6 мес. Общий анализ крови выполняют перед назначением лечения, затем через 21 день с момента начала лечения. Контроль показателей крови осуществляют ежемесячно, после нормализации уровня гемоглобина терапию продолжают в течение 3 мес.
Диета помогает восстановить запасы железа, но не является методом лечения железодефицитных состояний. Для лечения ЖДА следует отдавать предпочтение пероральным препаратам железа, поскольку они удобны в применении и, как правило, хорошо переносятся пациентами.
Во избежание пика концентрации железа и оксидативного стресса лучше выбирать препараты с контролируемым механизмом всасывания железа. Лечебная доза препарата в пересчете на элементарное железо должна составлять не менее 100-200 мг/сут. В течение 3 мес уровень ферритина должен достичь >50 мкг, однако при этом пополнение запасов железа должно длиться не менее 6 мес для предупреждения рецидива.
Доцент кафедры внутренней медицины № 2 Днепропетровской медицинской академии МЗ Украины, кандидат медицинских наук Александра Юрьевна Филиппова ознакомила участников конференции с эволюцией представлений о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
– Распространенность НАЖБП в общей популяции достаточно высока. По данным исследований, в странах Западной Европы этим заболеванием страдает 30% населения, в странах Азии – 15%, в РФ – 26%.
Достоверных данных о распространенности НАЖБП в Украине, к сожалению, до сих пор нет, хотя именно это заболевание сегодня активно обсуждается учеными как предиктор развития хронической болезни почек, СД, сердечно-сосудистых катастроф.
Повреждение печени с развитием жировой инфильтрации гепатоцитов и гепатоза могут вызывать различные факторы. В последние годы к таковым относят дефицит витамина D, синдром обструктивного апноэ сна, гиперурикемию, сигаретный дым, глютен, сладкие газированные напитки, неблагоприятные экологические факторы. Прекращение курения сегодня рассматривают как необходимую меру в лечении пациентов с НАЖБП, поскольку сигаретный дым повышает уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), агрессивность окислительного стресса, способствует гепатоцеллюлярному апоптозу (Вялов С. С., 2013; Лапушанская В. В., 2015). Однако наиболее распространенными факторами риска НАЖБП остаются артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперхолестеринемия, абдоминальное ожирение (Dunn W., Хu R., Wingard D. L. et al., 2008; Soderberg et al., 2010; Тасег F. K., Rozman D., 2011).
У части пациентов с НАЖБП развивается неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Факторами риска являются метаболический синдром, СД и наследственная предрасположенность, мужской пол, низкий уровень тромбоцитов, пожилой возраст, соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ) к АЛТ 0,7-1,0 и др.
НАЖБП может быть единственным проявлением нарушений липидного обмена, поскольку при этом заболевании повышается пул провоспалительных цитокинов, формируются проатерогенная дислипидемия, гиперкоагуляция и гипофибринолиз (Targer G., 2010; Chen S. H. et al., 2011). Эти механизмы объясняют, почему смертность при НАЖБП обусловлена по большей части кардиоваскулярными причинами (13-30%), а также малигнизацией различной локализации (6-28%), прогрессированием фиброза до цирроза печени (2,8-19%) и СД.
В соответствии с современными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с НАЖБП нормальным уровнем АЛТ следует считать 29-33 МЕ/л у мужчин и 19-25 МЕ/л у женщин. Однако ориентироваться только на печеночные пробы в диагностике НАЖБП не удается, поскольку у >80% пациентов отмечаются нормальные результаты рутинных печеночных показателей крови. До 60% пациентов с подтвержденным по данным биопсии печени НАСГ имеют нормальный уровень АЛТ.
Однако даже нормальный уровень печеночных ферментов не препятствует прогрессированию заболевания. Так, риск прогрессирования болезни отмечается более чем в 40% случаев. У 79% пациентов с нормальным уровнем АЛТ фиксируется увеличение числа триглицеридов в печени.
Меры гепатопротекции – основное направление терапии НАЖБП. Под гепатопротекцией понимают комплекс интервенций, направленных на предотвращение прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени. Иными словами, гепатопротекция – это не только назначение препаратов-гепатопротекторов, но и:
- снижение избыточной массы тела;
- отказ или ограничение употребления алкоголя;
- диетотерапия.
Фармакотерапия НАЖБП должна быть назначена каждому пациенту с НАСГ, имеющему фиброз на стадии F2 и выше по шкале Metavir, а также пациентам с менее выраженной степенью фиброза при высоком риске его прогрессирования (лица старше 50 лет, пациенты с СД, метаболическим синдромом или постоянным повышением уровня АЛТ). В качестве гепатопротекторов могут использоваться эссенциальные фосфолипиды, препараты урсодезоксихолиевой кислоты, адеметионина, силимарина и др.
Таким образом, печень является мишенью и участником процессов нарушения метаболизма. Коррекция метаболических нарушений (СД, дислипидемия, ожирение) невозможна без коррекции нарушенной функции печени. Собственные структурно-функциональные нарушения печени при НАЖБП нуждаются в лечении и сдерживании процессов фиброзирования. Гепатопротекторы могут рассматриваться в качестве базовых средств для лечения НАЖБП и коррекции метаболических нарушений.
Подготовила Мария Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.