9 липня, 2018
Весенняя оториноларингологическая конференция: в фокусе препараты компании Glenmark
14-15 мая в Одессе в рамках ежегодной традиционной весенней конференции с международным участием Украинского научного медицинского общества врачей-оториноларингологов «Современные технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» состоялась масштабная научная конференция, на которой зарубежные и отечественные эксперты представили новейшие достижения в лечении ЛОР-патологии. Среди множества интересных и информативных докладов пристальное внимание делегатов привлекли выступления, раскрывавшие особенности и преимущества применения препаратов, представляемых компанией «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд», с позиций доказательной медицины.
Первое сообщение в серии ярких выступлений представила доктор медицинских наук Инна Владимировна Гогунская (ГУ «Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко НАМН Украины», г. Киев). Ее доклад был посвящен месту фиксированной комбинации интраназального кортикостероида и интраназального антигистаминного препарата в лечении аллергического ринита.
В настоящее время во всем мире пациенты с аллергическим ринитом (АР) подвержены воздействию основного респираторного аллергена – пыльцы. Другие аллергены, в том числе бытовые (шерсть домашних животных, перья птиц, клещи домашней пыли, плесень) и пищевые (самые разнообразные фрукты, овощи, орехи, семена), также могут стать причиной АР в связи с наличием перекрестной аллергической реакции.
В соответствии со стандартом диагностики АР каждому пациенту должны быть выполнены кожные тесты с основными группами аллергенов, определены специфические иммуноглобулины (Ig) E (при невозможности проведения провокационных тестов).
Основное место в лечении пациента с АР отводится нивелированию контакта с аллергенами или уменьшению его продолжительности. На сегодняшний день доказано, что АР является значимым фактором риска развития бронхиальной астмы и существенного снижения качества жизни, поэтому все согласительные документы по лечению пациента с АР предполагают обязательное назначение медикаментозных препаратов.
В международном согласительном документе «Аллергический ринит и его влияние на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA) уделяется большое внимание вопросам фармакотерапии пациента с АР. Согласно положениям этого руководства, предусматривается применение антигистаминных препаратов (пероральных или интраназальных) и/или деконгестантов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов для лечения интермиттирующего АР.
При этом выбор препарата определяется степенью тяжести заболевания. Например, при среднетяжелом/тяжелом течении интермиттирующего АР целесообразно назначать антигистаминные средства (перорально или интраназально) и/или деконгестанты либо отдать предпочтение интраназальным глюкокортикоидам (ГК), антагонистам лейкотриеновых рецепторов.
При таком АР рекомендуется провести повторное обследование пациента через 2-4 недели. Если терапия недостаточно эффективна, следует перейти на более сильный препарат, а при удовлетворительном результате – продолжить лечение в течение месяца.
При легком/среднетяжелом/тяжелом течении персистирующего ринита назначают интраназальные ГК, антигистаминные средства (пероральные или интраназальные) или антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В данном случае повторное обследование проводят через 2-4 недели, при улучшении самочувствия терапию продлевают еще на месяц.
В случае неудовлетворительного результата рекомендуется пересмотреть диагноз, оценить соответствие назначенной терапии установленному диагнозу, рассмотреть возможность присоединения бактериальной инфекции. Следующим шагом в лечении персистирующего АР может стать добавление или увеличение дозы интраназальных ГК, рассмотрение целесообразности консультации аллерголога, пульмонолога, ЛОР-специалиста хирургического профиля.
Докладчик представила результаты многоцентрового открытого рандомизированного параллельного сравнительного исследования эффективности, безопасности и переносимости назального спрея, содержащего фиксированные комбинации азеластина гидрохлорида и мометазона фуроата, по сравнению с монокомпонентными назальными спреями азеластина и мометазона фуроата в лечении больных сезонным АР. В данном исследовании убедительно доказано превосходство комбинированного ингаляционного препарата, состоящего из ГК и топического антигистаминного средства, над монокомпонентными медикаментами, содержащими эти действующие вещества в отдельности. Установлено, что эффективность фиксированной комбинации азеластина гидрохлорида и мометазона фуроата превосходит таковую монокомпонентных средств, а также сопровождается высокой приверженностью пациентов к лечению.
В качестве примера такой высокоэффективной комбинации И. В. Гогунская привела препарат Гленспрей Актив (компания-производитель «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд»), одна доза которого содержит 50 мкг мометазона фуроата и 140 мкг азеластина гидрохлорида. Среди различных преимуществ Гленспрея Актив докладчик особо выделила эффективность и безопасность лекарственного средства, а также быстрое начало действия – спустя 15 мин после введения препарата исчезает заложенность носа. Такую особенность препарату придает наличие азеластина, именно он ускоряет действие ГК.
Завершая свое выступление, Инна Владимировна подчеркнула, что лечение пациента с АР посредством фиксированной комбинации интраназального ГК (мометазона фуроата) и антигистаминного средства (азеластина гидрохлорида) более эффективно, чем монотерапия этими препаратами в отдельности. Отсутствие положительной динамики от изолированного приема интраназального стероида / антигистаминного средства является показанием для топического применения фиксированной комбинации – мометазона фуроата / азеластина гидрохлорида (Гленспрей Актив) в виде назального спрея.
Выступление заведующего кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Сергея Михайловича Пухлика раскрыло преимущества клинического применения препаратов, эффективность и безопасность которых подтверждена данными доказательной медицины.
В своем докладе «Выбор оптимального антигистаминного препарата для лечения АР» профессор уделил большое внимание рекомендациям ARIA, обновленным в 2016 г. Данные рекомендации представляют собой основу для принятия рациональных информированных решений пациентами, родителями, клиницистами и другими специалистами в области здравоохранения. Последний пересмотр рекомендаций ARIA коснулся следующих пяти вопросов по лечению пациента с АР:
Вопрос № 1. Следует ли применять для лечения пациента с АР комбинацию интраназальных Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов и интраназальных ГК вместо монотерапии интраназальными ГК?
Пациентам с сезонным АР в качестве возможной терапии предлагается комбинация интраназального ГК и интраназального Н1-блокатора гистаминовых рецепторов. Пациентам с круглогодичным АР в качестве возможной терапии рекомендуется комбинация интраназального ГК и интраназального Н1-блокатора гистаминовых рецепторов.
Вопрос № 2. Следует ли применять для лечения пациента с АР комбинацию интраназальных Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов и интраназальных ГК вместо монотерапии интраназальными Н1-блокаторами гистаминовых рецепторов?
Пациентам с сезонным АР в качестве возможной терапии рекомендуется комбинация интраназального ГК и интраназального Н1-блокатора гистаминовых рецепторов, а не просто монотерапия интраназальным Н1-блокатором.
Комментируя вышеуказанные обновленные положения руководства ARIA, докладчик подчеркнул, что благодаря усилиям современной фармакологии практикующие врачи могут применять в своей повседневной деятельности комбинированные противоаллергические препараты, составляющие компоненты которых взаимно потенцируют действие друг друга. Ярким примером эффективной и безопасной комбинации противоаллергических средств является сочетание мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида, известное под торговым названием Гленспрей Актив.
В настоящее время в международной медицинской литературе опубликовано более 200 исследований и научных работ, доказывающих высокую эффективность и безопасность интраназального спрея азеластина. Азеластин практически не всасывается слизистой носа, поэтому он не оказывает системного действия и не вызывает тахифилаксии.
Еще одним преимуществом препарата Гленспрей Актив является быстрое начало действия – уже через 15 мин после интраназального введения уменьшаются зуд, заложенность в носу, ринорея. Эксперты допускают эмпирическое назначение препарата, поскольку в многочисленных исследованиях доказана эффективность этого средства как при сезонном, так и при круглогодичном АР.
Например, в 2011-2015 гг. в Индии проведено масштабное многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное исследование (n=560), в котором доказана высокая эффективность, безопасность и переносимость комбинированного назального спрея, содержащего 140 мг азеластина гидрохлорида и 50 мкг мометазона фуроата по сравнению с монотерапией одним из них (азеластином/мометазоном фуроатом) сезонного АР.
Вопрос № 3. Следует ли применять для лечения пациента с АР блокаторы лейкотриеновых рецепторов вместо пероральных Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов?
Пациентам с сезонным АР в качестве возможной терапии рекомендуется применение блокаторов лейкотриеновых рецепторов или пероральных Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов. Пациентам с круглогодичным АР в качестве возможной терапии предлагается назначение пероральных Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов, а не ингибиторов лейкотриеновых рецепторов.
В качестве примера эффективного и безопасного блокатора лейкотриеновых рецепторов докладчик привел препарат Глемонт таблетки жевательные, («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд»), содержащий монтелукаст. Глемонт в отличие от антигистаминных препаратов действует на всей протяженности дыхательных путей и усиливает контроль над симптомами заболевания, улучшает прогноз при сезонном и круглогодичном АР. Глемонт можно назначать детям в возрасте от 2 до 5 лет (1 жевательная таблетка по 4 мг 1 р/сут), от 6 до 14 лет (1 жевательная таблетка по 5 мг 1 р/сут), а также подросткам (в возрасте старше 15 лет) и взрослым (по 1 таблетке по 10 мг 1 р/сут).
Вопрос № 4. Следует ли применять в лечении пациента с АР интраназальные Н1-блокаторы гистаминовых рецепторов вместо интраназальных ГК?
Пациентам с сезонным и круглогодичным АР в качестве возможной терапии рекомендуются интраназальные ГК, а не интраназальные Н1-блокаторы гистаминовых рецепторов.
Вопрос № 5. Следует ли применять в лечении пациента с АР интраназальную форму Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов вместо пероральной?
Пациентам с сезонным и круглогодичным АР в качестве возможной терапии предлагается либо интраназальные, либо пероральные Н1-блокаторы гистаминовых рецепторов.
В заключение своего выступления профессор С. М. Пухлик подчеркнул, что эффективность внедрения рекомендаций ARIA лечения пациентов с АР в разных странах зависит, в частности, от наличия соответствующих медицинских возможностей (диагностических, терапевтических, необходимого оборудования) и ресурсов органов здравоохранения, а также культурных различий и информированности врачей.
Особый интерес у слушателей вызвал доклад заведующего кафедрой оториноларингологии с курсом хирургии головы и шеи Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Василия Ивановича Поповича «Обновленные рекомендации по лечению АР». В начале выступления Василий Иванович подчеркнул, что относительно недавно разработаны отечественные рекомендации по лечению этого заболевания, а также опубликовано обновленное руководство ARIA (2016), с основными положениями которого докладчик ознакомил участников конференции.
Согласно принятым нормам, установить клинический диагноз АР можно без дополнительного диагностического тестирования. Также клинический диагноз АР является достаточно веским основанием для назначения фармакотерапии.
Современное фармакологическое лечение пациента с АР основывается на принципе персонификации – необходимости лечения не просто аллергического заболевания, а именно АР у конкретного больного, поскольку пациенты с одинаковой патологией могут иметь разные варианты течения заболевания и разнообразные сопутствующие патологии. Поэтому при лечении пациента с АР возможны отклонения от предлагаемого канона.
Современный алгоритм фармакологического лечения пациента с АР представляет собой ступенчатую схему терапии, необходимую для достижения полного клинического контроля над течением заболевания при условии применения минимального количества медикаментов. Выбор медикаментозных препаратов зависит от тяжести течения АР. При легком интермиттирующем течении препаратами выбора являются пероральный или интраназальный Н1-блокаторы гистаминовых рецепторов или деконгенстант.
Среднетяжелое и тяжелое течение интермиттирующего АР является показанием для назначения перорального/интраназального Н1-блокатора гистаминовых рецепторов или интраназального ГК, возможно, в комбинации с деконгестантом, а также ингибитора лейкотриеновых рецепторов.
При персистирующем течении заболевания используется схожая ступенчатая схема фармакотерапии. Терапию легкого персистирующего АР следует начинать с назначения перорального/интраназального Н1-блокатора гистаминовых рецепторов, возможна его комбинация с интраназальным ГК, при необходимости можно применять ингибиторы лейкотриеновых рецепторов.
Основой лечения среднетяжелого персистирующего АР является комбинированная интраназальная терапия ГК и антигистаминными препаратами (топическим или системным), также можно назначать ингибитор лейкотриеновых рецепторов. Если при контрольном осмотре через 2-4 недели отмечается недостаточная эффективность назначенной терапии, то эффективность лечения повышают за счет назначения препаратов, не применявшихся на первом этапе.
Кроме того, при выраженной ринорее целесообразен дополнительный прием ипратропия бромида, а при сильной заложенности носа – деконгестантов или пероральных ГК (краткий курс). Докладчик подчеркнул, что деконгестанты не являются средствами этиотропной терапии, они применяются в качестве симптоматической меры, необходимой для быстрого улучшения состояния пациентов. Препараты этой группы назначаются на протяжении всего 3-4 дней до развития стойкого эффекта этиотропных лекарственных средств.
При необходимости проведения длительного лечения пациента с АР следует отдавать предпочтение комбинированным препаратам, например фиксированной комбинации мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида (назальный спрей Гленспрей Актив, «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд») или монтелукаста натрия и левоцетиризина гидрохлорида (назальный спрей Гленцет Эдванс, «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд»).
Критериями эффективности проводимой терапии являются нивелирование/уменьшение симптомов АР (заложенности носа, ринореи, чихания), восстановление обоняния, повышение качества жизни (появление способности адекватно работать, учиться и отдыхать). Результативная терапия АР позволяет предотвратить переход этого заболевания в бронхиальную астму и предупредить развитие коморбидной патологии, разнообразных осложнений (медикаментозного ринита, аллергии к лекарственным препаратам, грибковых поражений). Добиться быстрого и успешного нивелирования симптомов АР можно при помощи фармакопрепаратов, обладающих значительной доказательной базой, Гленспрей Актив, Гленцет Едванс.
В докладе «Лечение больных острым средним и диффузным наружным отитом местным комплексным препаратом Кандибиотик» Петр Степанович Павлюк (г. Львов) представил результаты наблюдения за 20 больными. Всем пациентам при обращении, а также на 7-й день заболевания, помимо уточнения жалоб и объективного осмотра, проводили традиционное обследование ЛОР-органов: отомикроскопию (или эндоскопическое исследование), аудиометрию, тимпанометрию, а также бактериологическое исследование ушных выделений с определением чувствительности к антибиотикам. В обследованной популяции главными признаками острого диффузного отита являлись дискомфорт/зуд в ушах, выделения из ушей, отек и гиперемия кожи наружного слухового хода и прилегающих тканей.
Острый средний отит сопровождался оталгией, повышением температуры тела, развитием отека и гиперемии барабанной перепонки, появлением жидкости в барабанной полости.
Аудиометрично на момент обращения у 95% пациентов диагностирована кондуктивная тугоухость с повышением порога воздушного проведения до 10-15 дБ. У одного (5%) больного имели место явления смешанной тугоухости: зафиксировано повышение порога костного проведения на высоких частотах до 25 дБ. У большинства пациентов (75%) при проведении импедансометрии получены тимпанограммы типа As, в 25% случаев изменения тимпанограммы соответствовали типу В.
По данным бактериологического исследования в секрете, полученном из пораженного уха, доминировали Staphylococcus epidermidis (35%) и грибы Candida albicans (25%), несколько реже выявляли Candida nero (15%), Enterobacter cloacae (10%), Pseudomonas aeruginosa (10%) и Acinetobacter lwoffii (5%).
В связи c выявлением такого разнообразного спектра возбудителей больным назначали универсальный препарат Кандибиотик, действие которого осуществляется сразу в трех направлениях: этиологическом, патогенетическом и симптоматическом. Такая универсальность действия обусловлена грамотно подобранным составом препарата: капли Кандибиотика содержат 2% лидокаин, нивелирующий боль, беклометазон, купирующий воспалительный процесс, хлорамфеникол, воздействующий на патогенные бактерии, и клотримазол, подавляющий рост грибковой микрофлоры.
Этот препарат можно применять в педиатрической и взрослой практике: детям в возрасте 2-12 лет его назначают по 2 капли 4 р/сут на протяжении 5 дней, у взрослых и детей старше 12 лет Кандибиотик применяют по 3-4 капли 3-4 р/сут в течение 5-7 дней. Докладчик заострил внимание участников конференции на том факте, что отек кожи при диффузном отите препятствует проникновению лекарственных средств во внутренние участки наружного слухового прохода, поэтому перед применением Кандибиотика необходимо осуществлять регулярное очищение этой анатомической области.
После завершения 7-10-дневного курса лечения препаратом Кандибиотик все пациенты отмечали уменьшение интенсивности боли, зуда и чувства дискомфорта в ушах, общих проявлений интоксикации, улучшился слух. Положительные изменения наблюдались при объективном и инструментальном исследованиях: наружный слуховой проход освобождался от выделений, уменьшался отек, исчезала гиперемия кожи, барабанная перепонка приобретала серый цвет, нормализировалась ее толщина, жидкость в барабанной полости рассасывалась.
Эффективность терапии подтверждалась данными аудиометрии, тимпанометрии, а также результатами бактериологического исследования. Все больные на 7-10-й день лечения отмечали субъективное улучшение слуха, что сопровождалось исчезновением явлений кондуктивной тугоухости на аудиограмме: в 80% случаев зафиксирована тимпанограмма типа А, в 20% случаев – типа Аs.
Таким образом, комплексный препарат Кандибиотик оказался высокоэффективным средством для лечения больных острым средним и диффузным наружным отитом.
Конференция имела огромный успех у практикующих врачей и молодых специалистов. Все участники форума с нетерпением ждут следующей встречи в рамках очередной, теперь уже осенней, конференции Украинского научного медицинского сообщества врачей-оториноларингологов.
В рамках конференции при поддержке компании «Гленмарк Фармасьютикалз ЛтД» был проведен круглый стол, посвященный современным подходам терапии пациентов с АР. По итогам заседания была подписана резолюция.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.