10 липня, 2018
Стандартизація медичної допомоги та пацієнтоорієнтованість: рух в одному напрямку?
Динаміка змін системи охорони здоров’я України сьогодні досягла небувалих темпів. Звичними стали такі поняття, як «договір із лікарем», «система еHEALTH», «програма медичних гарантій» тощо. Кожний громадянин нашої країни усвідомлює, що зміни в організації медичної допомоги населенню є вкрай необхідними. Проте численні нововведення викликають безліч запитань і занепокоєння як у представників практикуючого сегмента системи охорони здоров’я, так і в пацієнтів. Лікарів лякають зміни принципів економічних відносин із лікарнею та хворим, а також необхідність впровадження нових лікувально-діагностичних стандартів у рутинну клінічну практику.
Своєю чергою, пацієнти, за даними опитувань останніх місяців, більш за все бояться втратити доступ до вузькоспеціалізованої допомоги та стати жертвами «зрівнялівки» в діагностиці та лікуванні тяжких захворювань. Чи є підґрунтя для цих страхів? Яку практичну користь можна очікувати від впровадження системи стандартизації в надання медичної допомоги? Про які досягнення в цьому напрямі можна вже говорити? Ми спробуємо відповісти на найбільш актуальні запитання сьогодення.
«Стара» та «нова» стандартизація
Одним із пріоритетних напрямів реформування сучасної системи охорони здоров’я є впровадження системи стандартизації медичної допомоги. Сама ідея не є новою, адже і 10, і 20 років тому українські лікарі користувалися у своїй роботі певними правилами, зокрема виконували накази Міністерства охорони здоров’я (МОЗ), керувалися відповідними протоколами, використовували міжнародні класифікатори хвороб тощо. Але саме останніми роками поняття «стандартизація» стало лякати практикуючих лікарів. Що змінилося? Чим слово «стандартизація» зразка, скажімо, 1999 року відрізняється за своїм змістом від нинішнього наповнення цього поняття?
! Радикальною відміною сучасної системи стандартизації медичної допомоги є те, що основа цієї системи – відповідність принципам доказової медицини. Тобто кожен метод діагностики чи лікування, що рекомендований сучасними настановами, має дуже серйозні обґрунтування до використання.
Основою старих протоколів, а також підручників для студентів медичних вишів, посібників і монографій був переважно емпіричний досвід одного або декількох видатних вчених чи наукових шкіл. Така експертна думка, безумовно, не завжди була об’єктивною, доволі часто не мала необхідного наукового пояснення, не містила достатніх доказів ефективності того чи іншого методу. Експерти нерідко сперечалися між собою, формуючи навколо себе коло однодумців та навіть наукові школи, представники яких теж вступали в запеклі дискусії між собою, доводячи ефективність того чи іншого методу чи лікарського засобу та заперечуючи користь інших.
Так формувалися полярні думки, що унеможливлювало створення єдиних алгоритмів із лікування конкретних патологічних станів, ускладнювало роботу практикуючих лікарів, вимушених з-поміж декількох рекомендацій обирати на власний розсуд більш просту, дешеву або доступну. Але найбільш негативним наслідком було те, що така ситуація позбавляла пацієнтів права отримувати допомогу належного рівня, тобто рівня світових стандартів.
Впровадження системи доказової медицини в українську практику покликане й припинити суперечки між представниками наукових шкіл, й полегшити повсякденну роботу практикуючого лікаря, й захистити пацієнта від неефективних методів діагностики та лікування. До того ж стандартизація медичної допомоги – це нормальна світова та європейська практика, яка прийшла в Україну абсолютно закономірно разом із численними змінами і реформами. Це частина європейської інтеграції нашої країни. Емпіричну ж медицину саме час залишити в пострадянській епосі.
Погляд у минуле: старт для розробки сучасної системи стандартизації медичної допомоги в Україні
Дуже важливим кроком для впровадження сучасної системи стандартизації медичної допомоги в Україні стала публікація наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України». Звичайно, на сьогодні цей наказ уже застарів, але свою справу він зробив, адже з його допомогою ми започаткували створення уніфікованих клінічних протоколів, заснованих на принципах доказової медицини.
Справу продовжила публікація наказу МОЗ України від 29.12.2016 № 1422 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28.09.2012 № 751». Цей документ викликав справжню «бурю в склянці води», адже медичне товариство не відразу змогло оцінити переваги нововведень. Після численних обговорень і пояснень українські лікарі нарешті зрозуміли, що наказ не забороняє, а, навпаки, – дозволяє. Українська система охорони здоров’я визнала тим самим доказову медицину, а саме медицину Німеччини, Великої Британії, США тощо.
Дуже багато запитань викликає сьогодні невідповідність американських чи європейських рекомендацій діагностично-лікувальним можливостям пересічного українського лікаря. Звичайно, ці можливості у вищеперелічених країнах різняться, проте алгоритм і підходи до менеджменту хворих із кожною конкретною патологію є подібними. Сьогодні на основі європейських та чинних українських протоколів створюються нові вітчизняні клінічні настанови, в яких наведені сучасні рекомендації з лікування того чи іншого захворювання, що базуються на світовому досвіді.
! Нові клінічні настанови – це дуже зручний і максимально об’єктивний інструмент для повсякденної роботи практикуючого лікаря, адже такий документ є квінтесенцією найновіших наукових даних, результатів значущих клінічних досліджень, найкращого світового досвіду.
Що стосується вітчизняної оториноларингології, то сьогодні в нас є сучасні клінічні рекомендації, засновані на доказах, які дають змогу лікувати хворих на гострий риносинусит, гострий отит, гострий тонзиліт, алергічний риніт і рак гортані згідно зі світовими стандартами. На щастя, під час підготовки цих рекомендацій ми не стикалися з якимись значними труднощами стосовно впровадження лікувально-діагностичних методів у вітчизняну практику. Натомість сталося спрощення алгоритму менеджменту хворих, знизилася кількість додаткових обстежень, скоротився перелік необхідних медикаментів.
Сьогодні в рутинній діагностиці гострого риносинуситу майже не використовується рентгенографія навколоносових синусів, у диференційній діагностиці гострого тонзиліту аж ніяк не кожному хворому виконується посів на дифтерійну паличку, дуже скоротився перелік показань для антибіотикотерапії, а отже – знизилася загальна вартість лікування.
Зв’язок між різними ланками надання медичної допомоги
Сьогодні для міждисциплінарних комунікацій лікарів використовують декілька дієвих інструментів. Крім клінічних рекомендацій вже є, наприклад, система eHealth, яка дає змогу відстежувати клінічний маршрут пацієнта. Також новою, але вкрай важливою опцією є широке впровадження в клінічну практику української первинної ланки медицини нової системи класифікації діагнозів і причин звернень хворого до лікаря. Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги (ІСРС) – найбільш поширена, вона використовується на первинній ланці в багатьох країнах світу.
Головний принцип системи – розуміння того, що в первинній медичній допомозі (ПМД) важливим є не тільки думка лікаря стосовно проблеми пацієнта (діагноз), але й причина звернення пацієнта за медичною допомогою, тому в ІСРС‑2 можна кодувати саме привід (симптоми) до звернення пацієнта. ICPC‑2 має близько 1300 кодів, які описують найчастіші скарги й симптоми. Рівень деталізації цих проблем є відповідним для ПМД.
Для порівняння: нова Міжнародна класифікація хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11) містить не менш як 15 тис. кодів зі складною системою кодування, більшість з яких не використовується в практиці ПМД. Застосовувати МКХ‑11 із відповідною деталізацією можливо лише в умовах стаціонарних відділень лікарень, де, у свою чергу, використовується лише обмежена кількість кодів МКХ – відповідно до спеціалізації конкретного відділення.
Хоча, безумовно, оновлення МКХ є дуже своєчасним та важливим кроком. Зокрема, для оториноларингологічної практики, адже в оновленому класифікаторі відсутні, наприклад, деякі застарілі та неактуальні діагнози, на кшталт хронічного тонзиліту. До речі, ознайомитися з новою класифікацією МКХ-11 можна на офіційному сайті за посиланням https://icd.who.int/.
На відміну від МКХ-11 базовим поняттям в ICPC є епізод медичної допомоги – взаємодія пацієнта з медичним закладом від першого звернення (візиту) до медичного працівника до останнього візиту (включно) з цією ж проблемою. Це дозволяє групувати медичну інформацію, коли дані різних окремих візитів «нанизуються» на один епізод медичної допомоги. Наприклад, пацієнт із хронічними захворюваннями часто звертається до закладів ПМД і нерідко під час одного візиту скаржиться на декілька різних проблем зі здоров’ям.
! ICPC‑2 дозволяє лікарю структурувати медичні записи про пацієнта в розрізі його окремих хронічних захворювань. Зрозуміло, що йдеться не лише про сімейного лікаря, а й про інших лікарів, у тому числі вузьких спеціалістів, які мають змогу відстежити ранні симптоми захворювання, давність хвороби, етапність лікування, причини неефективності терапії, динаміку стану тощо.
Це дуже зручний інструмент, і я закликаю навчитися ним користуватися не тільки лікарів первинної ланки, але й вузьких спеціалістів, зокрема оториноларингологів. Я впевнений, що широке впровадження класифікації сприятиме також і здоланню міждисциплінарних бар’єрів.
Але найважливіше значення для розвитку адекватних спадкоємних лікарських відносин має використання лікувально-діагностичних інструментів із доведеною ефективністю. Наведу такий приклад. Лікар ПМД встановив певному хворому діагноз «гострий риносинусит». Призначив лікування згідно з принципами доказової медицини. Результати лікування не відповіли критеріям ефективності, що стало приводом для призначення консультації оториноларинголога.
Останній, розуміючи, що адекватне лікування не допомогло, має підґрунтя до перегляду діагнозу. І навпаки: до ЛОР-лікаря звертається хворий, якому на первинній ланці був встановлений діагноз «гострий риносинусит», але призначене лікування не відповідало принципам доказової медицини. Стан хворого не покращився. Перед оториноларингологом постає дилема – а що ж переглядати? Діагноз чи лікування? Такі дилеми не тільки ускладнюють завдання лікарю-«наступнику», але й збільшують вірогідність виникнення хронізації процесу, подовжують час непрацездатності, підвищують вартість лікування тощо.
Стандартизація – гальмо для лікарської та наукової творчості?
Сучасним українським лікарям варто зрозуміти, що стандартизація здатна стимулювати творчість лікаря, яка буде направлена на пошук нових та ефективних методів діагностики, лікування і профілактики нетипових випадків, складних і рідкісних захворювань. Таких пацієнтів у практиці кожного лікаря достатньо. Проте частіше доводиться мати справу з типовим перебігом добре вивчених захворювань, які потребують стандартного лікування, що довело свою ефективність і в ході численних клінічних досліджень, і в щоденній практиці мільйонів інших лікарів. Приходячи вранці на робоче місце, вітчизняні лікарі бачать біля свого кабінету чергу з пацієнтів, час на прийом кожного з яких є дуже обмеженим.
Стан більшості з цих хворих добре знайомий сучасній медицині та описаний у міжнародних рекомендаціях, тому зазвичай не потребує творчості й експериментів. Лікар, що застосовує уніфіковані методи, також виграє, адже він економить час, швидко й впевнено визначаючи клінічний маршрут того чи іншого пацієнта згідно з клінічними рекомендаціями, вивільняючи таким чином час для більш складних хворих, які потребують індивідуального підходу.
Якщо говорити про наукову діяльність, то сьогодні більшість співробітників університетських клінік, науково-дослідницьких інститутів, клінічних кафедр у межах своєї лікувально-практичної діяльності здійснюють лікарський прийом. Значущий відсоток хворих під час такого прийому не потребують індивідуального підходу, вони можуть успішно лікуватися на первинній ланці чи у вузьких спеціалістів міських і районних лікувальних установ.
Проте неефективність призначеного лікування «на місцях» змушує хворих шукати авторитетних спеціалістів із великим досвідом. Останнім, у свою чергу, левову долю клінічного часу доводиться виправляти помилки лікарів-«попередників», замість того щоб шукати нові методи лікування складних і нетипових захворювань. Отже, якщо кожний пацієнт зможе одержувати якісну медичну допомогу з доведеною ефективністю на первинній чи вторинній ланці, це дозволить науковцям не витрачати час на рутинні речі.
До питання призначення препаратів, не рекомендованих новими клінічними настановами
Дуже складним є питання призначення препаратів, які відсутні в переліку тих, що довели свою ефективність. Адже багато хто з лікарів із досвідом має свої власні напрацювання та використовує методи, які поки що не мають достатніх доказів ефективності. У Європі та США проблема розв’язується просто – «творчі» методи лікування поза межами протоколів просто не оплачуються страховою компанією.
В Україні медикаменти хворий купляє сам, і якщо лікар буде достатньо переконливим, пацієнт купить і гомеопатичні засоби, і біологічно активні добавки, і ще безліч абсолютно сумнівних засобів, що далеко не завжди є ліками. Але як визначити критерії ефективності того чи іншого засобу? Кожний лікар, коли призначає препарат, ефективність якого не доведена, мусить запитати себе – а навіщо? Багато хто з таких лікарів відповість – я призначаю цей засіб вже 10 років, і кожного разу він допомагає. Але чи вірно визначені критерії цього «допомагає»? Чи думає хтось про безпеку хворого? Наведу такий приклад.
Хворому з типовим перебігом алергічного риніту лікар призначає системний кортикостероїд пролонгованої дії. Чи зникнуть симптоми на тлі такого лікування? Скоріше за все так. Але чи є таке лікування адекватним у ситуації, коли позитивного результату можна досягти й за допомогою більш безпечних та ефективних засобів, що рекомендовані клінічною настановою? Антигістамінні препарати, інтраназальні кортикостероїди, інгібітори лейкотрієнових рецепторів – всі ці класи препаратів продемонстрували свої ефективність і безпеку в ході численних досліджень.
Проте лікар вирішує «поекспериментувати». Призначивши стероїд, він не замислюється над тим, що хворий зробить собі таку ін’єкцію вже без візиту до лікаря через місяць, потім через тиждень і так далі. За кілька років ми отримаємо інваліда, первинний діагноз якого був начебто простим і зрозумілим. Але той, хто призначив цій людині стероїд, навіть не дізнається про це, адже лікувати наслідки стероїдної терапії будуть вже інші лікарі стаціонарних установ. Лікар-«експериментатор», на жаль, залишиться впевненим, що його методи працюють, та продовжить призначати засіб іншим хворим.
Ще одним яскравим прикладом є надмірна антибіотикотерапія. Сьогодні світова медицина стикнулася з проблемою постійно зростаючого рівня антибіотикорезистентності, втрати ефективності багатьма класами препаратів. Клінічні рекомендації попереджають: використовувати антибіотик (АБ) треба лише в ситуаціях, коли ймовірність бактеріальної інфекції є високою чи вона доведена. АБ має призначатися з урахуванням найбільш вірогідних патогенів.
Наприклад, спектр дії амоксициліну «перекриває» основних збудників гострого тонзиліту (перш за все стрептококу), захищеного амоксициліну – збудників гострого бактеріального риносинуситу і т. ін. А що буде, якщо одразу призначити хворому з типовим перебігом гострого тонзиліту респіраторний фторхінолон? Швидше за все хворий одужає. І лікар, який призначив такий АБ, скаже – препарат вочевидь ефективний, чому я маю керуватись якимись стандартами? Така думка є хибною та навіть злочинною, адже призначення «важких» АБ широкого спектру дії – це прямий шлях до селекції антибіотикорезистентності як у конкретного хворого, так і у всієї когорти пацієнтів цього лікаря.
Також варто нагадати, що велика кількість вітчизняних лікарів продовжує призначати хворим препарати, що не є лікарськими засобами. Їхня ефективність не лише не доведена – її навіть ніхто не оцінював, адже жодними законами чи наказами не передбачається проведення клінічних досліджень стосовно «харчових додатків», «косметичних засобів», «гігієнічних розчинів» тощо. Лікар мусить використовувати арсенал тільки тих препаратів, що зареєстровані як лікарські засоби та мають доведені ефективність і безпеку. Я однозначно не раджу використання засобів, що по суті не є ліками. Якщо ж говорити саме про медикаменти, ефективність яких не доведена… Відповідь є однозначною, якщо йдеться про типовий клінічний випадок.
Клінічні рекомендації описують стандартне лікування типового хворого. Дослідження, що стали підґрунтям для протоколів, були проведені із залученням здебільшого типових хворих. Але не всі пацієнти на практиці є «стандартними», чи не так? І першим кроком для визначення «типовості» хворого є застосування діагностичних критеріїв, які описано в клінічних рекомендаціях. Тільки керуючись ними, лікар зможе диференціювати типовий випадок хвороби від атипового.
Нестандартні випадки, звичайно, часом потребують корекції стандартних схем лікування. Саме тому клінічні настанови є рекомендаціями, а не законом. Ще раз підкреслюю, що клінічні рекомендації – це інструмент у руках лікаря, а не заміна лікарю.
Чи є уніфікована клінічна допомога пацієнтоорієнтованою?
Використання лікарем будь-якої ланки клінічних рекомендацій у своїй роботі – це гарантія того, що хворий у селі, столиці чи в райцентрі отримує принципово однакове лікування. Таке саме, яке отримує мешканець Лондона чи Нью-Йорка. Це перша запорука якості.
Призначаючи стандартне лікування, лікар не тільки допомагає хворому, страхує себе від «прокурора», але й забезпечує наступність лікування.
Наведу ще один приклад. Хворий із гострим тонзилітом за призначенням лікаря приймає незахищений амоксицилін (згідно з рекомендаціями). Через 3 міс виникає рецидив. Хворого знов лікують згідно зі стандартами лікування рецидивуючого тонзиліту. Через декілька днів чи тижнів після другого епізоду захворювання у хворого виникає ще один епізод тонзиліту. Зрозуміло, що, вочевидь, склад патогенів, які спровокували тонзиліт, не є типовим і що крім стрептококу присутня якась додаткова флора. Це є приводом для перегляду діагнозу (рекурентний тонзиліт) та призначення іншого АБ (захищеного амоксициліну).
Таку ситуацію, до речі, вже не можна вважати абсолютно типовою, тому лікар має змогу призначити більш детальне обстеження (наприклад, консультацію стоматолога, гастроентеролога) та додаткові методи лікування. Проте в подальшому не варто забувати про критерії PARADISE, які говорять, що є критична кількість ангін, після перенесення яких консервативне лікування недоцільне.
Цей простий приклад ілюструє шлях хворого з тонзилітом – типового на перший погляд і складного при детальнішому вивченні. Наведений підхід є абсолютно стандартним, проте передбачає певну «творчість» лікаря (додаткові методи діагностики й лікування, терміни оперативного втручання тощо) та є абсолютно пацієнтоорієнтованим.
Переваги використання стандартизації в реальній клінічній практиці можна яскраво проілюструвати на прикладі підходів до гострого тонзиліту, який сьогодні й стане ключовою темою цієї рубрики.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.