11 липня, 2018

Українська школа ендокринології: харківський досвід

7-8 червня 2018 року у Харкові відбулася 62-га науково-практична конференція з міжнародною участю «Українська школа ендокринології», організована ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» (м. Харків) спільно з Харківським медичним університетом. У рамках конференції були розглянуті сучасні методи діагностики та лікування в ендокринології, висвітлені світові тенденції подальшого розвитку галузі.

Про еволюцію парадигм лікування цукрового діабету у своїй доповіді розповіла доцент кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук Людмила Георгіївна Полозова.

– Серед світових витрат на охорону здоров’я 12% припадають на профілактику, діагностику й лікування цукрового діабету (ЦД) та його ускладнень. Сьогодні у світовій популяції налічується близько 425 млн осіб із ЦД. Тобто кожен 11-й живе з цим захворюванням. Очікується, що у 2040 році вже 629 млн людей будуть хворіти на ЦД, що в 2 рази більше за популяцію США. Важливо зазначити, що в одного з двох дорослих із ЦД захворювання залишається недіагностованим. Близько 90% хворих на ЦД – це пацієнти з ЦД 2 типу. Ця хвороба уражує різні органи та системи, збільшуючи кількість та тяжкість супутніх захворювань у пацієнтів. ЦД також асоційований із підвищеним ризиком розвитку раку, важких психічних захворювань, когнітивних порушень, хронічної печінкової недостатності.

Згідно з даними, отриманими в ході досліджень UKPDS та ADVANCE, інтенсивний контроль глікемії зменшує прояви мікросудинних, але не макросудинних уражень. Дослідження ACCORD було зупинено внаслідок вищого рівня смертності у групі інтенсивного контролю глікемії.

Головними напрямками у лікуванні пацієнтів з ЦД 2 типу є:

1) адекватна цукрознижувальна терапія (без гіпоглікемій, зі збереженням резерву β-клітин та без негативного впливу на серцево-судинну систему);

2) профілактика та лікування супутніх захворювань;

3) уповільнення прогресування ЦД.

Для пацієнтів з ЦД 2 типу та встановленою серцево-судинною патологією гіпоглікемічну терапію слід розпочинати зі зміни способу життя та використання метформіну з подальшим додаванням препарату з доведеною ефективністю щодо зниження частоти тяжких несприятливих серцево-судинних подій та серцево-судинної смертності (такими препаратами є емпагліфлозин і ліраглутид).

Дослідження EMPA-REG OUTCOME включало 7020 пацієнтів із 590 клінічних центрів у 42 країнах. У досліджуваних групах емпагліфлозин було додано до стандартного лікування в дозі 10 мг або 25 мг. Cерцево-судинні ускладнення в анамнезі мали 99% включених у дослідження пацієнтів (46% – інфаркт міокарда, 25% – аортокоронарне шунтування, 23% – інсульти, 20% – захворювання периферичних артерій, 10% – ураження коронарних артерій, 10% – серцеву недостатність (СН)); 57% пацієнтів хворіли на ЦД більше 10 років, а 25% – більше 5 років.

Базова терапія серцево-судинних захворювань включала:

інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента або блокатори ангіотензинових рецепторів (81%);
β-адреноблокатори (65%);
статини (77%);
антикоагулянти та антиагреганти (89%);
цукрознижувальні препарати (98%).

У групі, яка додатково отримувала емпагліфлозин, показник серцево-судинної смертності був на 38% нижчим, ніж у контрольній групі. Також на 35% була меншою кількість госпіталізацій з приводу СН. Серед хворих із хронічною хворобою нирок (ХХН) додатковий прийом емпагліфлозину знижував серцево-судинну смертність на 30%, а госпіталізацію з приводу СН – на 40%.

Єдиним можливим ускладненням при прийомі емпагліфлозину є розвиток хронічних запальних захворювань сечостатевої системи. Частота таких небажаних явищ, як гіпоглікемія, переломи кісток, у досліджуваних групах була зіставною з плацебо.

Відповідно до даних Американської асоціації нефрологів (ASN), прийом емпагліфлозину зменшує частоту виникнення ХХН або прогресуючого погіршення функції нирок на 39%, вперше виявленої мікроальбумінурії – на 38%, подвоєння рівня креатиніну – на 44%, розвиток термінальної стадії ХХН – на 55%.

Отже, прийом емпагліфлозину призводить до достовірного зниження всіх ключових кінцевих точок відносно серцево-судинної безпеки. Загальний профіль безпеки емпагліфлозину відповідає визначеному у попередніх клінічних дослідженнях. Емпагліфлозин, призначений з моменту встановлення діагнозу «ЦД 2 типу», сприяє кардіо- та нефропротекції з попередженням подальшого ураження даних органів.

Із тактикою ведення пацієнтів із післяопераційним гіпотиреозом у хворих на рак щитоподібної залози слухачів ознайомила старший науковий співробітник відділення радіаційної медицини та променевої патології ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України» (м. Харків), кандидат медичних наук Наталія Ігорівна Луховицька.

– Вузли у щитоподібній залозі (ЩЗ) виявляють досить часто. Їх виникнення пов’язано з широким спектром захворювань. Зазвичай наявність вузлів не супроводжується жодною симптоматикою, тому вони діагностуються лише під час пальпації ЩЗ (як лікарем, так і самим пацієнтом) або під час візуалізаційного методу обстеження, наприклад при ультразвуковому дослідженні (УЗД) шиї. Незважаючи на те що в більшості випадків вузли є доброякісними утвореннями, рак щитоподібної залози (РЩЗ) має бути виключений у першу чергу.

Ознаками РЩЗ при обстеженні за допомогою УЗД-апарата з високою роздільною здатністю є:

мікрокальцинати (одна з найспецифічніших ознак злоякісного процесу в ЩЗ, специфічність – 85,8-95%, позитивне прогностичне значення – 41,8-94,2%):
виражена гіперехогенність;
нерівні краї вузла;
відсутність гіпоехогенного ободка;
гіперваскуляризовані лімфатичні вузли (округлої випуклої форми; збільшені у розмірі; тканина біля воріт лімфовузла замінена жировою; із нерівними краями; неоднорідної ехоструктури з кальцинатами та кістозними зонами; судини по всьому лімфовузлі замість нормального центрального розташування у воротах на доплер-УЗД);
внутрішній та перинодулярний кровотік на доплер-УЗД.

Після проведеного стандартизованого лікування пацієнтів із диференційованим раком щитоподібної залози (ДРЩЗ) їх розподіляють на 4 групи за ризиком рецидиву захворювання:

низький ризик – інтратиреоїдний ДРЩЗ Т 1-2 N1 (метастази (mts) до лімфовузлів у кількості до 5, розміром до 0,2 см), М0;
проміжний ризик – РЩЗ із мінімальною екстратиреоїдною інвазією і mts у лімфатичні вузли розміром до 0,2-3 см;
високий ризик – значна екстратиреоїдна інвазія, неповна резекція ЩЗ, М1, mts у лімфатичні вузли розміром більше 2 см.

У своїй роботі ми проаналізували тенденції вибору тактики гормонотерапії (ГТ) у пацієнтів з РЩЗ на етапі моніторингу (після оперативного втручання, радіойодотерапії або абляції) за даними літературних джерел та з власного досвіду.

У разі супресивної ГТ рівень тиреотропного гормону (ТТГ) становить 0,01-0,1 мкМО/мл, вільний T4 (FT4) – 20,0-24,0 пмоль/л. При замісній ГТ показник ТТГ становить 0,4-1,9 мкМО/мл, а FT4 – 10,8-22,0 пмоль/л.

Гіпертиреоїдизм, який виникає під час використання супресивної ГТ, супроводжується підвищеним навантаженням на серцево-судинну систему, розвитком дисметаболічної кардіоміопатії, тривожності, емоціональної лабільності, підвищеним апетитом, пітливістю, зниженням маси тіла тощо.

На нашу думку й за даними літературних джерел, не всім пацієнтам із ДРШЗ після виліковування процесу показана пожиттєва супресивна ГТ. Багато рандомізованих клінічних досліджень показали, що ризик розвитку негативних серцево-судинних подій при даному лікуванні перевищує ймовірність рецидиву РЩЗ.

Пожиттєва супресивна ГТ призначається (залежно від стану серцево-судинної системи) у разі:

рецидивного РЩЗ;
продовження захворювання після адекватного лікування;
йод-негативного процесу;
відсутності перспектив лікування;
високого ризику рецидиву РЩЗ.

Тимчасова супресивна ГТ призначається:

за високого ризику рецидиву РЩЗ;
протягом першого року після встановлення діагнозу (2-га клінічна група).

Після тимчасової супресивної ГТ пацієнти переводяться на замісну ГТ зі щорічним моніторингом.
Матеріали та методи: з 2010 по 2016 рік ми включили в дослідження 195 пацієнтів після лікування ДРЩЗ (109 жінок та 86 чоловіків). Папілярний рак мали 90% пацієнтів, папілярний із низькою формою диференціювання – 6,7% і фолікулярний – 3,3%.

Перша група включила 45 хворих із рецидивом диференційованого РЩЗ (через рік і більше після проведення абляції та з низьким рівнем тиреоглобуліну, за відсутності mts за даними КТ).

До другої групи віднесено 50 хворих із продовженням захворювання (із появою mts у процесі лікування та/або відсутністю адекватного лікування на попередніх етапах).

Третя група включила 94 пацієнти, вилікуваних за допомогою абляції.
Остання група представляє основний науковий інтерес, ми за ними стежимо й будемо спостерігати протягом наступних 10-15 років, коли зможемо достовірно довести, що перехід із супресивної гормонотерапії на замісну не тягне за собою збільшення ризику розвитку рецидиву РЩЗ.

Тему діагностики та лікування фолікулярних неоплазій щитоподібної залози розкрив у своєму виступі завідувач відділення ендокринної хірургії та гінекології ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор медичних наук Вадим Віталійович Хазієв.

– Фолікулярна неоплазія (ФН) – це група новоутворень, цитологічна картина яких характеризується переважанням фолікулярних структур із поліморфізмом або без нього. Фолікулярні утворення вважаються доброякісними, якщо при гістологічному дослідженні відсутня інвазія в судини і капсулу пухлини.

Фолікулярна аденома (ФА) – це доброякісна інкапсульована пухлина, що складається з клітин фолікулярного епітелію й характеризується

переважно однорідною архітектонікою.
Фолікулярна карцинома – це злоякісна епітеліальна пухлина, яка має ознаки фолікулярного диференціювання, але без ознак папілярного раку щитоподібної залози (ПРЩЗ).

Поширеність вузлових утворень ЩЗ становить від 10 до 65%, а у віці старше 60 років зростає до 80-85%. У той же час серед цих пацієнтів наявність ФА, за результатами багатьох досліджень, відзначається майже у 25%.

Рак ЩЗ є найпоширенішим пухлинним захворюванням ендокринних органів. В Україні захворюваність на злоякісні захворювання ЩЗ зросла у 1,9 раза: з 3,9 на 100 тис населення в 2000 році до 7,4 на 100 тис населення в 2014 році. Кожного року в нашій країні виконується понад 100 тис операцій з приводу доброякісних та злоякісних патологій ЩЗ.

Фолікулярний рак щитоподібної залози (ФРЩЗ) посідає друге місце серед злоякісних захворювань ЩЗ. Частота його становить, за різними даними, від 10-15 до 26-30%. Переважна більшість хворих – це жінки (до 80%).

Клінічна картина у пацієнтів з ФН не має суттєвих патогномонічних ознак. Залежить вона переважно від розмірів вузлового утворення в тканинах ЩЗ. У разі якщо вузлове утворення досягає розмірів, що призводять до компресії прилеглих органів, пацієнти мають певні скарги, але, як правило, ФН виявляються випадково при пальпації або ультразвуковому дослідженні й мають безсимптомний перебіг. Нерідко ФРЩЗ розвивається на фоні багатовузлового зоба.

Ранніми «підозрілими» симптомами є швидке зростання вузлового зоба, збільшення його щільності, зміна контурів шиї.
Об’єктивні дані при ФН досить варіабельні й залежать від розмірів вузлового утворення. Розмір пухлини при ФРЩЗ на момент виявлення перевищує розмір такої при ПРЩЗ (зазвичай становить близько 3 см).

Нерідко в оточуючих тканинах виявляється наявність хронічного тиреоїдиту, багатовузлового зоба (до 30%). У запущених випадках пухлина проростає в навколишні тканини й органи, рухливість ураженої частини залози зменшується, консистенція її може ставати щільною, горбистою.

Симптоми утруднення дихання, ковтання часто не характерні. Єдиною значущою складовою клініки ФРЩЗ є метастази. На відміну від папілярних карцином для ФРЩЗ характерним є гематогенний шлях метастазування, тому віддалені метастази виникають значно частіше, ніж регіонарні. Фолікулярні карциноми можуть метастазувати в кістки, легені, головний мозок, рідше – у печінку, надниркові залози, нирки. Функція ЩЗ при злоякісних утвореннях зазвичай не порушена.

Протягом багатьох десятиліть основним діагностичним методом при новоутвореннях ЩЗ була сцинтіграфія з використанням радіоактивного йоду. Вузли, що активно накопичують йод, вважалися «гарячими», що слабо накопичують, – «теплими», а такі, що зовсім не накопичують, – «холодними». Домінувала точка зору, що «холодні» вузли – це рак або передрак, а «гарячі» й «теплі» – не небезпечні в онкологічному плані. Усіх хворих із «холодними» вузлами направляли на оперативне лікування. Із часом було доведено, що ФРЩЗ може однаковою мірою спостерігатися як в «холодних», так і в «гарячих» вузлах!

Лише тісна співпраця радіологів, хірургів, лікарів ультразвукової діагностики, патоморфологів та ендокринологів може забезпечити оптимальне лікування даної групи пацієнтів.

Темі сучасних підходів до діагностики та лікування вузлових і багатовузлових форм зоба присвятив свою доповідь старший науковий співробітник хірургічного відділення ДУ «Інститут ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», кандидат медичних наук Віктор Миколайович Дубовик.

– При пальпації ЩЗ вузлові утворення визначаються у 3-7%, а при ультразвуковому дослідженні – у 20-76% обстежуваних. За даними аутопсії, вузлова тиреоїдна патологія виявляється у 30-50% випадків. При цьому відсутні чіткі клінічні симптоми, які вказують на розвиток захворювання, а сам процес може бути дуже тривалим.

В Україні щороку оперується близько 3 тис пацієнтів із раком ЩЗ, при цьому поширеність даної патології сягає 7,5 на 100 тис населення.
Часто занадто пасивна вичікувальна тактика лікарів терапевтичного профілю відносно хірургічного лікування хворих із вузловими й багатовузловими формами зоба призводить до пізнього виявлення онкопатології та запущеності процесу, коли ефективність лікування є значно нижчою. Не покращує ситуацію й інформування ендокринологів та лікарів загальної сімейної практики про визнання всією світовою медичною спільнотою терміну «малий тиреоїдний рак» – понад 40% всіх виявлених та гістологічно верифікованих раків ЩЗ приходиться на вузли розміром до 1,0-1,5 см у діаметрі.

Більшість вузлових утворень є безсимптомними, при цьому відсутність проявів не виключає їхньої злоякісності. Тому необхідно з’ясувати наступні клінічні дані:

захворювання ЩЗ у родичів;
захворювання шиї та їх лікування в анамнезі;
збільшення розмірів шиї;
охриплість, дисфонія, дисфагія або задишка;
розташування, щільність та розмір вузлового утворення;
болючість або біль у ділянці шиї;
шийна лімфаденопатія;
симптоми гіпертиреозу або гіпотиреозу;
опромінення голови чи шиї в анамнезі;
обтяжений сімейний анамнез, медулярний рак або множинна ендокринна неоплазія 2 типу (МЕН‑2) у родичів;
вік <14 років або >70 років;
чоловіча стать;
збільшення вузлового утворення протягом 6-12 міс на 20% у двох вимірах;
щільна або тверда консистенція утворення;
шийна лімфаденопатія;
вузлове утворення, що рухається при ковтанні або пальпації;
сталий характер охриплості, дисфонії, дисфагії або задишки.

Діагностична точність фізикального обстеження – 38-63%. Практичне значення клінічного, біохімічного та гормонального обстеження є мінімальним. Визначення рівня кальцитоніну показано, якщо за низкою ознак можна запідозрити медулярний рак.

Чутливість УЗД становить 53-91%, точність – 64-81%, специфічність – 21-80%. Також під час УЗД вдається контролювати положення голки при виконанні тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ), що значно покращує результати пункційного дослідження.

ТАПБ є досить точним та економічно ефективним методом для оцінки вузлів ЩЗ. Проводити ТАПБ для вузлів менше 1 см у найбільшому розмірі рекомендовано тоді, коли за даними УЗД існує висока підозра щодо малігнізації. Вузли більше 1 см пунктують за проміжного рівня підозри, а більше 1,5 см – навіть за низької ймовірності злоякісності.

У 15-30% випадків стандартна ТАПБ не може віддиференціювати доброякісні та злоякісні пухлини, які мають схожу цитоморфологічну картину. Крім того, при багатовузловій патології ЩЗ не завжди можливо пунктувати всі наявні вузли, не у всіх випадках вдається отримати достатню кількість клітин. У 10% пацієнтів результат ТАПБ є псевдонегативним, тому результати цього дослідження не можуть бути виключним критерієм для остаточного встановлення діагнозу та визначення показань до хірургічного лікування хворих із вузловими формами зоба – вони можуть бути використані лише як складова комплексної передопераційної діагностичної інформації.

Лікувальна тактика щодо пацієнтів із вузловими формами зоба передбачає вибір одного з наступних напрямків:

спостереження;
хірургічне лікування;
медикаментозна терапія;
терапія радіоактивним йодом при функціональній автономії ЩЗ;
етанолова денатурація кістозних вузлів.

Показання до хірургічного лікування хворих з вузловим та багатовузловим зобом:

клінічно значущі тиреоїдні вузли (при комплексній оцінці яких неможливо виключити рак; запідозрено або підтверджено наявність злоякісного процесу);
локальний компресійний синдром;
тиреотоксикоз при вузловому та багатовузловому зобі;
тенденція до швидкого збільшення розмірів вузлового утворення (до 5 мм за півроку або збільшення вузлів на 20% у двох вимірах протягом 6-12 міс);
підозрілі або злоякісні результати за даними ТАПБ;
отримання неінформативного матеріалу ТАПБ 2 рази;
наявність косметичного дефекту;
стійке бажання пацієнта.

Отже, підсумовуючи тему діагностики та лікування вузлових і багатовузлових форм зоба, доповідач наголосив на наступних моментах:

До комплексу діагностичних критеріїв для визначення показань до хірургічного лікування мають входити: наявність клінічно значущих вузлових утворень (≥1 см в діаметрі), результати УЗД шиї, а у випадку підозри на злоякісність утворення – результати ТАПБ.
Операції на ЩЗ мають виконуватися лише в спеціалізованих лікувальних закладах, де працюють добре підготовлені спеціалісти з достатнім досвідом у тиреоїдній хірургії.
Під час проведення кожної операції необхідне виконання інтраопераційної експрес-біопсії видаленої тканини з приводу вузлових форм, результати якої дозволяють хірургу диференційовано підходити до вибору об’єму резекції органа.

Про клінічний випадок первинного гіперпаратиреозу розповів лікар-хірург відділення ендокринної хірургії ДУ «Інститут ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», кандидат медичних наук Володимир Леонідович Герасименко.

– Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) – це ендокринне захворювання, спричинене пухлинною або гіперпластичною зміною однієї чи декількох паращитоподібних залоз (ПЩЗ), що призводить до гіперсекреції паратгормону, гіперкальціємії та низки патологічних змін в органах-мішенях, перш за все в кістках та нирках.

Особливості характеру розвитку хвороби, відсутність патогномонічних симптомів, недосконалість традиційних лабораторних методик, помилки лабораторно-діагностичного характеру, недостатній клінічний досвід лікарів у даній сфері медицини призвели до того, що в нашій країні ПГПТ часто виявляється на стадії незворотних процесів в організмі.

В Україні ПГПТ продовжує вважатися рідкісною патологією, коли на рік виявляється не більше 200 нових випадків. Єдиним ефективним видом лікування є хірургічне видалення патологічно змінених ПЩЗ.
Розглянемо проблему на прикладі конкретного клінічного випадку.

Хвора І., 36 років, госпіталізована в хірургічне відділення клініки 15.01.2018 р. При поступленні скаржилася на болі в ділянці перелому правого стегна, втрату ваги тіла до 20-25 кг за останні 2 роки, болі в м’язах, слабкість, сонливість, періодичну нудоту.

Анамнез: погіршення стану протягом останніх 3-3,5 року. У червні 2016 р. – пангістеректомія, оментектомія. Стан не покращився. У листопаді 2017 р. – перелом правого стегна та лівої плечової кістки. Множинні вторинні ураження кісток скелета; вогнищеву кісткову деструкцію кісток черепа було розцінено як метастатичні ураження. 30.12.2017 р. госпіталізована в обласний онкологічний диспансер, де при обстеженні виявлено підвищення паратгормону до 2833 пг/мл. При КТ дослідженні виявлено пухлиноподібне утворення розміром до 4 см по задній поверхні правої частки ЩЗ.

Об’єктивно: стан тяжкий. Кахексія (вага 35 кг). Свідомість загальмована. Шкіра чиста, бліда. Аускультативно: дихання везикулярне, ослаблене. Тони приглушені, ритмічні. Пульс – 72 уд/хв. Артеріальний тиск – 110/70 мм рт. ст. Язик сухий. Живіт м’який, безболісний. Симптом Пастернацького негативний. Діурез достатній.

У проекції правої частки ЩЗ пальпується пухлиноподібне утворення розміром 4-4,5 см.
Гемоглобін – 98 г/л, еритроцити – 3,7х1012. Кальцій крові – 3,21 ммоль/л, після операції – 2,41 ммоль/л (норма – 2,25-2,74 ммоль/л). Паратгормон до операції – 2833 пг/мл (норма – 15-65 пг/мл).

Встановлено діагноз: первинний гіперпаратиреоз, кісткова форма, тяжкий перебіг. Закритий патологічний перелом на межі верхньої третини та середньої третини правої стегнової кістки зі зміщенням. Зрощений перелом лівої плечової кістки. Анемія 1 ст. Кахексія.
22.01.2018 р. – проведено видалення аденоми паращитоподібної залози (діагноз підтверджено гістологічно).
Хвора виписана під нагляд ендокринолога за місцем проживання.

На жаль, наведений клінічний випадок показує відсутність адекватних знань про захворювання паращитоподібної залози у лікарів багатьох спеціальностей. У запущених випадках захворювання лікар первинної ланки може лише запідозрити наявність запущеного онкологічного процесу. Тоді як застосування скринінгу показників кальцію крові, визначення паратгормону та проведення УЗД ЩЗ і паращитоподібних залоз дозволяє майже відразу встановити правильний діагноз.

Таким чином, «Українська школа ендокринології» у черговий раз представила гідну наукову базу, що дозволило не тільки ознайомити слухачів із кращим світовим досвідом та науковими розробками вітчизняної ендокринології, а й надати практичні та ілюстративні матеріали, вкрай необхідні й корисні в рутинній практиці кожного сучасного ендокринолога.

Підготував Валерій Палько

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (42) червень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (42) травень 2018 р.