11 липня, 2018
Редкие клинические случаи хирургического лечения больших аденом околощитовидных желез
Гиперпаратиреоз (ГПТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. До недавнего времени о первичном ГПТ (ПГПТ) говорили как об одном из редких эндокринных заболеваний. Изменения в представлении об истинной распространенности этого заболевания произошли после широкого внедрения в стандартное биохимическое исследование крови определения ионизированного кальция. В настоящее время ПГПТ занимает 3-е место по распространенности эндокринных заболеваний после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2].
Частота ПГПТ составляет около 20 случаев на 100 тыс населения в год, и в последние годы она растет благодаря более эффективной диагностике. Распространенность среди молодых мужчин и женщин практически одинакова, при этом с возрастом женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Наибольшая частота встречаемости наблюдается среди пациентов в возрасте 50-55 лет. Примерно в 85% случаев причиной ПГПТ становится единичная аденома околощитовидной железы (ОЩЖ), и только у 15% больных заболевание возникает при множественных аденомах или при их множественной гиперплазии [3, 4].
Большие аденомы ОЩЖ вследствие ПГПТ являются достаточно редким наблюдением, практически не описанным в научной литературе. При этом не описана взаимосвязь размеров аденом с их функциональной активностью, отсутствует классификация аденом по величине. Известно, что чем дольше существует данная патология, тем большие изменения она вызывает в организме. В связи с этим представляют интерес два клинических случая гигантских аденом ОЩЖ на фоне ПГПТ.
Клинический случай 1
Пациентка А., 41 год, поступила 05.03.2017 г. в хирургическое отделение № 1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», являющейся клинической базой кафедры, в плановом порядке с жалобами на дискомфорт в области шеи, общую слабость, утомляемость. При опросе выявлены жалобы на частые депрессии, плохое настроение, нарушение памяти. Больная страдает мочекаменной болезнью с 2010 года, тогда же при УЗИ и экскреторной урографии выявлены конкременты в почках, больше слева (множественные конкременты 0,5×0,5 см и 1,0×1,0 см). В 2008 г. впервые при плановом обследовании на УЗИ было выявлено образование в области правой доли ЩЖ – аденома ОЩЖ (?). Тогда же была выполнена пункционная биопсия (04.07.2008), заключение: «Пласты мелких мономорфных эпителиальных клеток на фоне эритроцитов; возможна аденома паращитовидной железы».
Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение с последующей консультацией хирурга. Однако больная к врачам не обращалась и повторно была обследована только в 2016 г.: при УЗИ – «Аденома правой паращитовидной железы с признаками умеренного роста; узловой коллоидный зоб левой доли щитовидной железы»; уровень паратгормона – 586,7 пг/мл; общего кальция – 3,12 ммоль/л; фосфора – 0,66 ммоль/л.
При сцинтиграфии щитовидной и околощитовидных желез: «Признаки очаговой патологии (аденомы) паращитовидной железы справа». Для подтверждения диагноза была выполнена магнитно-резонансная томография щитовидной и околощитовидных желез (14.02.2017). Заключение: «Аденома ОЩЖ справа, узловой зоб левой доли ЩЖ».
На момент поступления уровень паратгормона составил 674,2 пг/мл (норма 15-68,3 пг/мл); кальций ионизированный – 1,25 ммоль/л (норма 1,12-1,30 ммоль/л); витамин D суммарный – 9,2 нг/мл (норма 30,0-100,0 нг/мл).
При осмотре больной в положении стоя область шеи не изменена. Шея правильной конфигурации, без деформаций. При пальпации ЩЖ узловые образования не определяются. Пальпация безболезненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
В плановом порядке 06.03.2017 г. пациентка была взята на операцию с клиническим диагнозом «ПГПТ, почечная форма. Аденома ОЩЖ справа. Узловой зоб I ст.». Во время операции при ревизии в области нижней трети правой доли ЩЖ обнаружена резко увеличенная аденома ОЩЖ, размеры которой при выделении 5,8×3,5×1,5 см, вес – 16,5 г (рис. 1). Практически вся аденома, за исключением верхнего полюса, располагалась загрудинно. Аденома выделена и удалена под визуальным контролем возвратного нерва.
Кроме того, была выполнена резекция верхнего полюса ЩЖ слева с узлом. При патологогистологическом исследовании выявлена онкоцитарная аденома ОЩЖ; среднефолликулярный нормотоксический зоб с аутоиммунным компонентом.
На следующий день после операции уровень паратгормона – 6,10 пг/мл; ионизированного кальция – 1,17 ммоль/л. Послеоперационный период без особенностей. 11.03.2017 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.
Клинический случай 2
Пациент О., 67 лет, поступил в хирургическое отделение 27.02.2017 г. в плановом порядке с жалобами на ощущение кома в горле, общую слабость. Из анамнеза известно, что в 2015 г. больной был прооперирован по поводу рака предстательной железы (простатэктомия). При УЗИ контроле в отдаленном послеоперационном периоде (2016 г.) обнаружен камень в левой почке, его миграция потребовала катетеризации мочеточника. На фоне проведенной манипуляции возник острый гнойный обтурационный пиелонефрит с исходом в абсцесс и гнойный паранефрит, по поводу чего была выполнена нефрэктомия слева (март 2016 г.). При дальнейшем наблюдении был выявлен камень в правой почке, что послужило основанием к уретеролитотомии в ноябре 2016 г.
Наличие множественных камней в почках послужило толчком к назначению нефрологом поликлиники исследования паратгормона, выявлено повышение его уровня до 43,48 пмоль/л (норма до 6,9 пмоль/л). При дальнейшем наблюдении уровень ПТГ повысился до 65,72 пмоль/л (16.09.2016 г.). Пациенту было выполнено УЗИ ЩЖ и ОЩЖ: «Аденомы ОЩЖ. Слева больших размеров (susp t-r?). Гиперплазия ЩЖ». Выполнена компьютерная томография шеи: «Аденомы ОЩЖ. Гиперплазия ЩЖ.
Правая ОЩЖ 33×22×18 мм, левая 51×40×28 мм. В проекции ОЩЖ с обеих сторон определяются гиподенсные образования с четкими ровными контурами размерами справа до 14×10мм, слева 25×22 мм. Левая ОЩЖ смещает трахею вправо».
По данным сцинтиграфии ОЩЖ: «В проекции нижней левой ОЩЖ определяется большой «горячий» узел размерами около 2 см, более характерен для аденомы с возможной ее гиперплазией».
Проведена денситометрия: «Минеральная плотность костной ткани снижена до уровня остеопороза». По данным биохимического исследования крови уровень ПТГ составил 876 пг/мл (норма 15-68,3 пг/мл); общего кальция – 3,55 ммоль/л (норма до 3,25 ммоль/л); кальция ионизированного – 1,75 ммоль/л (норма до 1,66 ммоль/л).
При осмотре больного в положении стоя область шеи не изменена, шея правильной конфигурации, без деформаций. При пальпации ЩЖ определяется узловое образование справа плотноэластической консистенции размерами 2×3 см. Пальпация безболезненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
С клиническим диагнозом: «ПГПТ, почечная форма. Аденомы ОЩЖ» 28.02.2017 г. больному выполнено оперативное лечение (рис. 2). При ревизии в области средней трети левой доли ЩЖ определяется резко увеличенная аденома ОЩЖ размерами 6,0×3,5×2,5 см с кистой в нижнем полюсе до 1,5 см в диаметре и весом 40 г. Аденома удалена. В области средней трети правой доли – симметрично по сравнению с аденомой слева – обнаружена еще одна аденома ОЩЖ размерами 2,5×1,5×1,0 см с кистой до 1,5 см в диаметре и весом 3,5 г. Аденома также удалена. При патологогистологическом исследовании выявлены светлоклеточные аденомы ОЩЖ с кистозно-расширенными железами.
Таким образом, ПГПТ – это тяжелое инвалидизирующее заболевание, клинические проявления которого могут наблюдать врачи многих специальностей. Незнание данной патологии, отсутствие скрининга гиперкальциемии является большим недостатком своевременного выявления ПГПТ. Выявление же этого заболевания на ранних этапах и оперативное удаление аденом ОЩЖ позволяют предупредить развитие осложнений со стороны многих органов и систем, и прежде всего костно-висцеральных осложнений, проявляющихся поражением почек и костей скелета и сопровождающихся при этом выраженными когнитивными нарушениями.
Литература
1. Cherenko S.M. Pervichnyj giperparatireoz: osnovy patogeneza, diagnostiki i hirurgicheskogo lechenija. – Kiev, 2011. – 147 p.
2. Bilezikian J.P., Khan A.A., Potts J.J.T. // J Clin Endocrinol Metab, 2009; 94 (2): 335-339.
3. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaja V.M. Differencialnaja diagnostika i lechenie jendokrinnyh zabolevanij. – Moskva, 2002. – 752 р.
4. Makarov I.V., Galkin R.A., Prokofeva N.A. et al. // Jendokrinnaja Hirurgija, 2017; 11 (2): 81-89.
Проблеми ендокринної патології, № 2, 2018
Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (42) червень 2018 р.