Биопсия предстательной железы: less or more?

18.07.2018

В статье рассмотрены аспекты проведения биопсии простаты, а также проблемы гипердиагностики и лечения рака предстательной железы (РПЖ). В вопросах необходимости проведения биопсии простаты сегодня следует опираться на действующие рекомендации Европейской ассоциации урологов – ​EAU (Mottet N., Bellmunt J., Briers E. et al.). Во многих странах мира биопсия предстательной железы (ПЖ) является рутинной амбулаторной процедурой. Подобная тенденция отчетливо прослеживается и в Украине. Однако расширение показаний и увеличение количества проведенных биопсий влечет за собой серьезную проблему гипердиагностики. В чем ее опасность?

Актуальность проблемы
РПЖ является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии. Это связано прежде всего с широкой распространенностью данной патологии: РПЖ занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости мужчин в большинстве государств. Показатель смертности от РПЖ также продолжает расти: если в 1990 году он составлял 7,6 случая на 100 тыс мужского населения, то в 2015-м – ​18,8. Использование простатспецифического антигена (ПСА) обеспечило значительное улучшение результатов диагностики и лечения РПЖ. Однако ПСА имеет ограничения, обусловленные недостаточной спе­цифичностью и отсутствием безопасного значения данного теста, позволяющего говорить о нулевом риске РПЖ. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (US Food and Drug Administration – ​FDA) официально одобрило использование ПСА для скрининга РПЖ в 1994 году, определив концентрацию в 4,0  нг/ мл сыворотки крови как максимальное нормальное значение. Позже было установлено, что около 20% пациентов с РПЖ имеют значение ПСА ниже 4,0 нг/мл. В дополнение к этому исследования по предотвращению РПЖ (Prostate Cancer Prevention Trial) не смогли выявить пороговое значение ПСА, при котором обеспечивались бы достаточная чувствительность и специфичность этого теста. Для повышения диагностической ценности ПСА-теста, специфичности скрининга и снижения количества направлений на биопсию были разработаны его модификации, такие как: отношение уровней свободного и общего ПСА, плотность ПСА, скорость нарастания ПСА (динамическое ПСА), время удвоения ПСА, определение ПСА и hK2.

ПСА: показания к проведению сокращаются?
Достаточно долго биопсия ПЖ зачастую назначается по результатам проведения анализа на содержание ПСА. Однако в последние годы в специализированной литературе появляется все больше данных о нецелесообразности массового скрининга с использованием ПСА.

Рекомендации EAU сегодня предлагают отказ от массового скрининга и дифференцированный подход к назначению данного анализа. Индивидуальный подход в ранней диагностике РПЖ должен реализовываться за счет оценки как результатов ПСА, так и данных, полученных при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ). Индивидуальный скрининг, по мнению европейских экспертов, должен проводиться только после информированного согласия пациента и консультации врача, рассказавшего о плюсах и минусах исследования ПСА, с учетом факторов риска для пациента, его возраста и ожидаемой продолжительности жизни. Временной интервал для повторных исследований при этом зависит от возраста и исходного уровня ПСА. Скрининг ПСА сегодня предлагается мужчинам при повышенном риске развития РПЖ, в частности пациентам старше 50 лет (старше 45 – ​при семейном анамнезе РПЖ); у 40-летних мужчин с уровнем ПСА >1 нг/ мл (с последующим повторением анализа 1  раз в два года); а также у мужчин в возрасте 60 лет с ПСА >2 нг/мл (также с повтором 1 раз в два года). Если показатели ПСА ниже указанных, рекомендуется проведение анализа 1 раз в восемь лет.

Интересные данные о результативности скрининга ПСА можно почерпнуть из Кокрановской базы данных. В соответствии с ними скрининг увеличивает (примерно на 30%) диагностику РПЖ, при этом выявляет на 79% больше локализованного и на 20% меньше случаев распространенного рака, что говорит о более очевидных преимуществах ПСА в диагностике ранних стадий заболевания. По результатам 5 проведенных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 341 тыс пациентов, рутинное использование ПСА никак не отразилось на канцероспецифической выживаемости пациентов. Также 4 РКИ показали отсутствие отличий в общей выживаемости пациентов среди тех, кому проводили и не проводили ПСА. При этом применение индекса здоровья ПЖ (ИЗПЖ) позволяет повысить чувствительность и специфичность ПСА, но данных по его использованию пока недостаточно для внесения в рекомендации. Авторы обзора сделали вывод, что скрининг ПСА приводит в большей степени к гипердиагностике и гиперлечению РПЖ (Ilic D. et al., 2013).

Согласно данным EAU, на основании доступных в настоящее время диагностических инструментов индивидуализированная стратегия позволяет выявлять ≥50% клинически незначимых опухолей, не требующих активного лечения. При этом все же возможно применение калькуляторов риска РПЖ, назначение анализов крови или мочи и методов дополнительной визуализации (МРТ, УЗИ и пр.) в динамике.

Если говорить о прогностической ценности методов, то для ПРИ ее значение составляет 18%, а для ПСА со значениями до 4 нг/ мл – ​26,9%. Для повышения ценности имеет смысл исследование таких характеристик ПСА, как скорость нарастания и время удвоения, – ​но только в ходе терапии в качестве контроля.

В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободный и связанный с ингибиторами протеаз. Обе формы образуют общую фракцию ПСА (общПСА), в которой доля связанного ПСА в норме составляет 70-90%, а свободного – ​10-30%. Свободный ПСА представлен следующими изоформами: ДПСА (BPSA), ассоциированной с доброкачественной гиперплазией ПЖ (ДГПЖ), интактной, наименее активной и малоизученной на сегодняшний день; пробелком ПСА (проПСА, proPSA), ассоциированным со злокачественным перерождением ткани ПЖ. Признаком вероятности наличия РПЖ является скорость прироста ПСА >0,5 нг/мл в год. Поскольку на значение общПСА влияет не столько возраст пациента, сколько объем ПЖ, учитывать его необходимо, так как в половине случаев РПЖ диагностируется на фоне сопутствующей ДГПЖ. Для этой цели используется показатель плотности ПСА (ПСАD), который вычисляется по формуле: плотность ПСА = (общПСА, нг/мл) / (объем простаты, см3). По данным авторов, плотность общПСА, превышающая 0,15-0,26 нг/мл/см3, характерна для наличия рака. При РПЖ увеличивается продукция альфа‑1 химотрипсина, и поэтому повышается содержание связанной формы ПСА с одновременным уменьшением (ниже 10%) свободного (свПСА) при увеличении общей концентрации ПСА. Одной из изоформ свПСА является молекула предшественника ПСА: [–2]проПСА (p2PSA), концентрация которого при раке чаще бывает увеличена в периферической зоне ПЖ, где наиболее часто диагностируют РПЖ, в отличие от доброкачественной гиперплазии простаты, для которой характерна локализация в переходной зоне. При этом [–2]проПСА является преобладающей и самой стабильной из форм свПСА, он не связан с концентрацией ПСА и наиболее характерен для РПЖ. Клиническое использование ИЗПЖ рекомендовано в комплексе с исследованием ­общПСА и свПСА, выполненными по той же технологии с последующим расчетом мультифакторного ИЗПЖ:

ИЗПЖ = ([–2]проПСА/свПСА) × √общПСА.

ИЗПЖ выше 35, по мнению части авторов, с высокой вероятностью указывает на наличие РПЖ [15]. Специфичность ИЗПЖ относительно доли свПСА (% свПСА), т. е. отношения свПСА к ­общПСА, при выборе порогов этих показателей на уровне 95% чувствительности выявления рака (ИЗПЖ>23, отношение свПСА к общПСА <25%) выше примерно на 10%. Индекс также имеет достоверно более высокую специфичность, чем отношение свПСА к общему, независимо от возраста, уровня ПСА и этнической группы, к которой относится пациент.

Биопсия: показания и ограничения
Согласно европейским рекомендациям, показаниями для выполнения биопсии ПЖ сегодня служат уровень ПСА и изменения, выявленные в ходе ПРИ. При ее проведении следует учитывать и заранее обсуждать возраст пациента, сопутствующие заболевания, семейный анамнез и терапевтические последствия. При этом высокий уровень ПСА, выявленный однократно, не считается показанием к биопсии. И пациенту нужно об этом сказать. Необходимо повторно определить уровень ПСА через несколько недель с помощью того же анализа в стандартных условиях (без эякуляции и таких манипуляций, как катетеризация, цистоскопия, а также при отсутствии инфекций мочевых путей), в той же диагностической лаборатории, с использованием тех же методов. Назначение эмпирической антибактериальной терапии бессимптомным пациентам с целью снижения уровня ПСА не рекомендуется.

Биопсия ПЖ рекомендуется при растущем и/или стабильно высоком уровне ПСА; при изменениях, выявляемых в ходе ПРИ; при наличии в предыдущей биопсии (в случае повторной) атипичной мелкоацинарной пролиферации, при множественных очагах простатической интраэпителиальной нео­плазии высокой степени, нескольких атипичных железах и внутрипротоковой карциноме в качестве единственной патологии, а также при положительном результате МРТ.

О повторной биопсии
Стоит отметить еще несколько интересных фактов о биопсии ПЖ, упомянутых в европейских рекомендациях. Так, при сохранении показаний пациенту выполняется однократная повторная биопсия. При повторной сатурационной биопсии (≥20 образцов) до 43% случаев приходится на выявление РПЖ, при этом частота ишурии составляет >20%. По причине неэффективности не рекомендуется проведение биопсии из шести точек и тонкоигольной биопсии. Биопсия семенных пузырьков выполняется, только если от этого зависит проведение радикальной простатэктомии или дистанционной лучевой терапии, а ее диагностическая ценность сравнима с мультипараметрической МРТ (мпМРТ). Для антибактериальной профилактики при назначении биопсии могут применяться хинолоны, левофлоксацин или ципрофлоксацин, но не офлоксацин. Для обезболивания используются парапростатическая блокада и анестезирующий гель ректально. Не является противопоказанием к биопсии прием аспирина или других антикоагулянтов. Также в рекомендациях отмечают, что количество инфекционных осложнений ниже при промежностном доступе. Трансректальное УЗИ (серая шкала) не позволяет видеть участки РПЖ, и таргетная биопсия целесообразна только при совмещении с данными мпМРТ. При этом выявление клинически значимого РПЖ по данным мпМРТ (режим Т 2-усиления, включая диффузионно-взвешенное изображение, динамическое контрастирование и/или HI-спектроскопию) составляет ≥63%. Техники когнитивного обучения специалиста, фьюжн-биопсии и биопсии под прямым МРТ-контролем сопоставимы по точности.

Таким образом, рутинное назначение ПСА для массового скрининга сегодня следует оставить в прошлом. Назначение данного анализа должно производиться не только в соответствии с показаниями, но и с учетом мнения пациента. Подход к биопсии ПЖ должен быть еще более взвешенным. От практики назначения этой процедуры лишь на основании ПСА необходимо полностью отказаться.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...

06.01.2024 Урологія та андрологія Травми нирки та сечовивідних шляхів

Ушкодження нирок та сечостатевої системи становлять приблизно 10-20% травм живота у дорослих та дітей. Оптимальний менеджмент цієї категорії хворих передбачає врахування анатомії ушкодження, гемодинамічного статусу та супутніх ушкоджень. Лікування урогенітальної травми спрямоване на відновлення гомеостазу та нормалізацію фізіологічних функцій, особливо у пацієнтів дитячого віку, для яких безопераційне лікування вважається золотим стандартом. Як і при всіх травматичних ушкодженнях, лікування урогенітальної травми має бути мультидисциплінарним, із залученням урологів, інтервенційних радіологів і травматологів, а також лікарів невідкладної допомоги та відділень інтенсивної терапії. У цьому документі представлені настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) та Американської асоціації хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) щодо ведення пацієнтів з травмами нирок та сечостатевої системи. ...