18 липня, 2018
Урология – достижения, проблемы, пути решения
По материалам научно-практической конференции
Медицинская практика и наука не стоят на месте. Пересматриваются подходы к лечению, внедряются новые методики, идет постоянный поиск менее инвазивных и в то же время более эффективных и безопасных способов лечения разного рода патологий. Все это касается урологии, нефрологии и андрологии. Актуальные вопросы этих областей медицины были рассмотрены на научно-практической конференции «Урология, андрология, нефрология – достижения, проблемы, пути решения», прошедшей 24-25 мая в Харькове.
На форуме прозвучало много чрезвычайно содержательных докладов, сгруппированных по секциям в соответствии с медицинской специальностью. Одной из наиболее интересных получилась секция, посвященная проблемам современной урологии. В ходе работы секции выступили авторитетные отечественные урологи. Теме нозокомиальной инфекции, трудностям ее лечения и вопросам резистентности к антибиотикам (АБ) посвятил свой доклад заведующий кафедрой урологии с судебной медициной ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Леонид Петрович Сарычев.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – собирательное понятие, которое включает в себя инфекционные заболевания верхних (пиелонефрит) и нижних отделов МВП (циститы, уретриты). Среди ИМВП выделяют острые/хронические, осложненные/неосложненные, катетер-ассоциированные инфекции и бессимптомную бактериурию, которую отличают отсутствие клинических проявлений и наличие двух последовательных (интервал ≥24 ч) положительных результатов бактериологического исследования мочи (≥10 КОЕ/мл). Выделяют также больничные (нозокомиальные) и внебольничные ИМВП. Последние чаще всего вызваны Escherichia coli и хорошо откликаются на медикаментозную терапию. Нозокомиальные ИМВП характеризуются более широким спектром возбудителей, резистентными штаммами, частыми гнойно-септическими осложнениями, неэффективностью терапии, рецидивами. Все это нередко приводит к необходимости лечения в условиях стационара, применения защищенных антибиотиков и удлинению курса лечения.
Антибактериальные препараты (АБП) обеспечили макроорганизмам значительное преимущество в борьбе с микроорганизмами. Спустя некоторое время после изобретения пенициллина уже было замечено снижение эффективности АБ, которое связывали с неправильным назначением. В дальнейшем появлялись новые АБП, разрабатывались схемы лечения, но одновременно усиливался и ответ микроорганизмов, росла резистентность к синтезированным АБ. Нерациональное, а вернее чрезмерное, использование АБП также в значительной степени повлияло на развитие антибиотикорезистентности (АБР). Последние несколько десятилетий тенденции в развитии АБП основывались на модернизации существующих молекул АБ, а не на поиске новых классов АБ, что негативно сказывалось на чувствительности микроорганизмов к антибактериальной терапии (АБТ).
На фоне неуклонного роста АБР возникла острая необходимость принимать действенные меры по ее сдерживанию. Таковыми на сегодня являются: системный мониторинг микробного пейзажа и резистентности микроорганизмов, смена режимов АБТ. Информация о микробном пейзаже и резистентности должна использоваться для принятия решения о стартовой АБТ, систематически анализироваться и быть основой для последующих наблюдений за микроорганизмами исследуемой среды (согласно рекомендациям Национального центра по анализу антибиотиков, США).
С целью демонстрации необходимости систематического анализа показателей резистентности и чувствительности микроорганизмов в условиях стационара Леонид Петрович ознакомил присутствующих с результатами наблюдения за пациентами с нозокомиальной инфекцией в урологическом отделении Областной клинической больницы им. М.В. Склифосовского (г. Полтава). В исследовании были проанализированы данные бактериальных посевов мочи до начала АБТ у 250 пациентов без дренажей мочевого пузыря и у 120 – с дренажами (нефростома, цистостома). Больные были разделены на 2 группы: в 1-й группе исследования проводились в течение 2014-2015 гг., во 2-й – 2016-2017 гг. В бактериальных посевах мочи пациентов 1-й группы превалировали Escherichia coli (35%), Proteus spp. (18%), Klebsiella pneumoniae (18%), пациентов 2-й – доля Enterococcus fecalis увеличилась почти в 3 раза (32%), а количество посевов с Escherichia coli уменьшилось (15%). Было также отмечено значительное смещение флоры у пациентов с дренажами в сторону более агрессивной.
Длительное применения АБП, как правило, способствует развитию резистентности, что наблюдалось при повторных посевах: в 39% случаев имело место замещение микрофлоры госпитальными штаммами. Некоторые штаммы бактерий семейства Enterobacteriaceae оказались резистентными к большинству АБП, и прежде всего Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis и Klebsiella pneumoniae.
Также профессор Л.П. Сарычев подчеркнул негативную динамику показателей чувствительности к АБП при сравнении результатов пациентов обеих групп. Так, к примеру, частое использование левофлоксацина для эмпирической терапии привело к значительному снижению его чувствительности во 2-й группе пациентов (до 34,5%) по сравнению с 1-й (89,1%).
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАИ) для эмпирической терапии должны быть использованы препараты, чувствительность которых превышает 90%, чего на самом деле очень сложно добиться. Как показали результаты вышеупомянутого исследования, чувствительность АБ препаратов во 2-й группе не превышала 81,5%. Причем этот показатель был у АБ из группы резерва – карбапенемов. Сопоставимые показатели чувствительности показали фосфомицин (79%) и нитрофурантоин (73%), имеющий только таблетированную форму, а значит – меньше перспектив в стационарном лечении ИМП.
Итак, можно сделать вывод, что мониторинг локального микробного пейзажа чрезвычайно актуален для урологического отделения, он должен проводиться не реже 1 раза в год, учитывая нарастающую резистентность микрофлоры. Очень важно осуществлять систематический контроль над микробным пейзажем, следить за динамикой изменения чувствительности к АБП во избежание неэффективного лечения.
Эмпирическое применение АБП при инфекциях мочевыводящей системы рекомендовано начинать с цефалоспоринов, аминогликозидов, фосфомицина, препаратов нитрофуранового ряда, чувствительность к которым остается относительно высокой. АБ группы цефалоспоринов 3-го поколения и фторхинолонов не рекомендуются для стартовой терапии ввиду стремительного роста АБР. Карбапенемы, ванкомицин, линезолид, коломицин остаются АБ резерва и не рекомендованы к использованию для стартовой терапии.
В своем выступлении сотрудник Университетской клиники Харьковского национального медицинского университета врач-уролог Сергей Михайлович Колупаев рассказал о критериях выбора лечебной тактики у больных с конкрементами мочеточников.
– Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает лидирующее место среди урологических заболеваний. За последние несколько десятилетий наблюдается заметное увеличение количества новых случаев возникновения МКБ. Такую динамику связывают с изменениями в рационе питания, образе жизни и даже климате. Нередко МКБ осложняется обструкцией мочевыводящего тракта конкрементом. Среди всех случаев обструкции мочевыводящего тракта на долю обструкции мочеточников приходится 40%.
Сегодня ЕАИ определены предпочтительные методики хирургического лечения больных с камнями в мочеточнике. Это в первую очередь экстракорпоральная ударно-волновая и контактная уретеролитотрипсия (УВЛТ и КУЛТ). Не исключается и применение лапароскопических методик, несмотря на их инвазивность. Нашими зарубежными коллегами накоплен немалый опыт в этой области, проведено множество исследований относительно лечения камней разных локализаций МВП с помощью КУЛТ и УВЛТ, что должно во многом поспособствовать их внедрению в Украине.
Преимущества УВЛТ: малоинвазивность, отсутствие необходимости в общем обезболивании, госпитализации, дренировании МВП. Одним из недостатков метода является потребность в некоторых случаях в назначении повторных сеансов литотрипсии, что может значительно продлить период выздоровления пациента. КУЛТ, в сравнении с УВЛТ, предусматривает меньший период лечения, но в связи с тем, что это инвазивная процедура, она требует госпитализации, общего обезболивания и послеоперационного дренирования МВП.
Для пациента выбор той или иной методики зависит от наличия оборудования в стационаре, в который он обращается. Если медицинское учреждение располагает возможностью предложить пациенту обе методики, следует исходить из месторасположения и размеров конкремента, давности обструкции и предпочтений пациента. В случае проксимально расположенных камней и длительности обструкции <2 мес в терапии первой линии рекомендовано применять УВЛТ. К контактной литотрипсии прибегают в случае превышения весовой нагрузки на стол литотр иптера (у тучных пациентов) или отсутствия возможностей точного фокуса волны у используемого для процедуры аппарата. При невозможности проведения КУЛТ (анатомические особенности мочеточников) проводится процедура смещения камня в лоханку с последующим проведением УВЛТ.
Обструкция мочеточника конкрементом, которая длится >2 мес, сопровождается отеком слизистой оболочки мочеточника, что нарушает нормальный пассаж фрагментов камня. В этом случае предпочтительно сначала провести КУЛТ, при неэффективности последней осуществить процедуру смещения камня в лоханку, после чего применить УВЛТ.
Далее С.М. Колупаев привел интересные факты из исследования удовлетворенности лечением при УВЛТ и КУЛТ, опубликованного в Korean journal of urology (Lee Jong-Hyun et al., 2010). Результаты исследования рассматривались по таким критериям, как послеоперационная боль, нарушение мочеиспускания, окончательное избавление от камней и стоимость лечения. У пациентов из обеих групп (после КУЛТ и УВЛТ) не было замечено достоверной разницы в удовлетворенности лечением при размерах конкремента <1 см. В группе пациентов с конкрементами >1 см показатели удовлетворенности после проведения УВЛТ были значительно ниже.
Также Сергей Михайлович ознакомил присутствующих с результатами собственного исследования эффективности методик КУЛТ и УВЛТ у пациентов с камнем в проксимальном и дистальном отделах мочеточника (табл.).
Таким образом, основным критерием при выборе тактики малоинвазивного лечения пациентов с уретеролитиазом является локализация камня: при наличии конкремента в проксимальных отделах следует провести экстракорпоральную УВЛТ, при дистальной локализации конкремента методикой выбора является КУЛТ. Не следует забывать и о давности обструкции конкрементом. Если она длится >2 мес, следует начинать с КУЛТ, учитывая невозможность прохождения элементов конкремента через суженный просвет отекшей слизистой уретры.
Необходимо отметить, что, несомненно, именно достойный уровень развития урологии в Украине позволил провести такой научный форум, на котором присутствовали ученые не только Украины, но и их зарубежные коллеги. Активное обсуждение наиболее острых проблем урологии, андрологии и нефрологии продемонстрировало заинтересованность участников конференции в подобного рода мероприятиях.
Подготовил Сергей Панчев
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.