18 липня, 2018
Нейропротекторная терапия открытоугольной глаукомы: взгляд эксперта
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является нейродегенеративным заболеванием органа зрения, сопровождающимся повышением внутриглазного давления (ВГД), смертью ганглионарных клеток сетчатки, постепенным уменьшением поля зрения и развитием слепоты. Современные подходы к лечению глаукомы направлены на стабильную нормализацию ВГД с помощью медикаментозной терапии. Однако нормализация ВГД не всегда позволяет остановить прогрессирование заболевания: не менее важным является непосредственное воздействие на патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве.
На актуальные вопросы редакции «Медичної газети «Здоров’я України», посвященные нейропротекторному компоненту терапии ПОУГ, ответил заведующий кафедрой офтальмологии Харьковского национального медицинского университета, председатель Харьковского научного общества офтальмологов, член правления Украинского общества офтальмологов, доктор медицинских наук, профессор Павел Андреевич Бездетко.
? Павел Андреевич, расскажите, пожалуйста, почему нормализация ВГД не гарантирует стабилизации глаукомного процесса?
– Исчерпывающего ответа на этот вопрос медицинская наука еще не получила, этиология и патогенез ПОУГ являются предметом исследований. В настоящее время стало известно, что ПОУГ представляет собой многофакторное генетически обусловленное заболевание, а повышенное ВГД становится главной причиной запуска такого патологического процесса, как оптическая нейропатия.
Повышение ВГД приводит к компрессии ганглионарных клеток сетчатки и молекулярным изменениям в их структуре, а также к компрессии решетчатой пластинки. Даже небольшое повышение ВГД приводит к активации каскада генетически обусловленных неврологических изменений, который осуществляется по принципу домино. Таким образом, когда процесс развития генетически детерминированной нейропатии сетчатки уже запущен, полностью остановить его практически невозможно.
Около 10-15% больных глаукомой даже при адекватном лечении обречены на слепоту. Недавняя серия крупных многоцентровых исследований предоставила информацию о том, что достижение целевого ВГД не является синонимом стабилизации прогрессирования глаукомы. Так, в исследовании CNTG у 12-18% пациентов с глаукомой отмечалось ее прогрессирование, несмотря на 30% снижение ВГД. В исследовании EMGT у 45% пациентов в течение 6 лет отмечалось прогрессирование глаукомного процесса, несмотря на снижение ВГД на 25%.
? Что же мешает предотвратить развитие нейропатии на раннем этапе формирования глаукомного процесса?
– Считается, что развитие глаукомы чаще всего начинается в 40-45 лет. В этом возрасте у большинства пациентов с ПОУГ диагностируется повышенное ВГД и истончение слоя ганглионарных клеток сетчатки. Эти признаки выявляются уже тогда, когда патологический процесс в сетчатке запущен. Возможно, исключить развитие нейропатии можно только при условии предотвращения повышения ВГД на самой ранней стадии.
К сожалению, современные диагностические методики не позволяют определить первые эпизоды повышения ВГД, которые могут происходить уже в 30-летнем возрасте и не сопровождаются какими-либо симптомами. У офтальмологов нет возможности диагностировать заболевание в тот момент, когда еще есть шансы предотвратить запуск патологического процесса, лежащего в основе развития оптической нейропатии.
? Какую роль играет нейропротекция в терапии глаукомы?
– Глаукома представляет собой самую распространенную оптическую нейропатию. Следовательно, терапевтическое воздействие на процесс нейродегенерации сетчатки и зрительного нерва – крайне важное условие для эффективного лечения этой патологии. Снижение ВГД как центрального фактора повреждения сетчатки является непременным условием лечения глаукомы.
Ретроспективное исследование продемонстрировало, что снижение ВГД более чем на 22,5% является необходимым фактором для профилактики прогрессирования заболевания даже с периметрической открытоугольной глаукомой (Schultz S. K., 2015). Однако для контроля глаукомного процесса недостаточно только снижения ВГД, у пациентов с глаукомой постоянно должна проводиться комплексная нейропротекторная терапия, воздействующая на все механизмы оптической нейропатии.
? Какие методы нейропротекторной терапии глаукомы доступны в настоящее время?
– Нейропротекцию при глаукоме можно разделить на прямую и непрямую. Препараты, оказывающие прямое нейропротекторное действие, непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва, препятствуя их гибели. В свою очередь непрямые нейропротекторы влияют на различные факторы риска повреждения нервных клеток. К этим факторам относят повышение ВГД, ухудшение кровообращения и другие состояния, которые усугубляют явления ишемии в зоне головки зрительного нерва.
Если принять во внимание, что главным условием проведения нейропротекторного лечения при глаукоме является стойкая нормализация офтальмотонуса, то становится очевидным, что наиболее предпочтительным в лечении глаукомы будет тот препарат, который снижает ВГД и обладает прямым нейропротекторным действием на клеточном уровне. В настоящее время уже появились препараты, которые совмещают в себе гипотензивное действие и проявляют выраженные нейропротекторные эффекты.
Бримонидин, помимо способности эффективно снижать ВГД, является одним из лидеров в нейропротекторной терапии ПОУГ, оказывая прямое воздействие на ганглионарные клетки сетчаки, защищая их от ишемии. Этот препарат ингибирует высвобождение глутамата, модулирует функцию NMDA-рецепторов, уменьшая поток ионов кальция и натрия в ганглионарные клетки сетчатки. Доказано также опосредованное влияние бримонидина на другие клетки сетчатки и сокращение содержания глутамата в стекловидном теле (Donello et al., 2001).
К эффектам бримонидина относится также стимуляция продукции нейротрофического фактора мозга, что приводит к активации альфа-адренорецепторов биполярных клеток и глюкокортикоидов (Lai et al. 2002). Бримонидин также стимулирует выработку фактора роста фибробластов, активирует сигнальные пути, задействованные в регуляции процессов пролиферации, роста и выживания клеток.
Бринзоламид, помимо гипотензивного действия, оказывает значительное влияние на перфузию зрительного нерва и обладает антиоксидантным действием, что немаловажно в лечении глаукомной нейропатии.
Главная цель назначения нейропротекторных препаратов при ПОУГ – стабилизация зрительной функции и замедление прогрессирования нейропатии, предотвращение развития слепоты. В настоящее время наиболее выраженный клинический эффект достижим при использовании фиксированных комбинаций, которые наряду с выраженным гипотензивным действием могут обладать также рядом нейропротекторных эффектов. Кроме того, использование фиксированных комбинаций позволяет повысить гипотензивную эффективность лечения за счет следующих факторов:
- улучшение переносимости терапии благодаря снижению воздействия консервантов;
- устранение эффекта вымывания, связанного с недостаточно длительным временным интервалом между инстилляциями;
- упрощенная схема лечения, которая способствует высокому комплайенсу и в результате стабилизации ВГД.
В этом году на рынке Украины появилась фиксированная комбинация Симбринза, содержащая два активных компонента: бринзоламид и бримонидин. Фиксированная комбинация бримонидина и бринзоламида одобрена Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) и обеспечивает снижение ВГД на 37%. Бринзоламид и бримонидин приводят к снижению ВГД у больных с ПОУГ прежде всего путем подавления образования внутриглазной жидкости цилиарным телом глаза.
Бринзоламид действует путем ингибирования фермента карбоангидразы в цилиарном теле, что снижает образование ионов бикарбоната с последующим снижением уровня ионов натрия, что и приводит к подавлению выработки камерной влаги. Бримонидин ингибирует активность фермента аденилатциклазы и подавляет цАМФ-зависимое образование водянистой влаги. Кроме того, бримонидин стимулирует увеосклеральный отток. Симбринза является прямым нейропротектором с тройным механизмом действия: бринзоламид улучшает кровоток в зрительном нерве, тогда как бримонидин обладает двойным нейротропным эффектом.
Подготовил Игорь Кравченко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (434-435), липень 2018 р.