19 липня, 2018

Сексология и андрология в Украине: актуальные проблемы и достижения

7 мая в Киеве, в помещении Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика состоялось знаменательное событие – конференция «Достижения и перспективы современной сексологии и андрологии», в которой приняли участие специалисты урологического, нефрологического, психиатрического и других профилей медицины. Прозвучало множество содержательных докладов, касающихся наиболее актуальных вопросов патологий репродуктивной системы, заболеваний предстательной железы, эндокринных нарушений, сексуальных расстройств.

Так, проблемы синдрома гиперпролактинемии (ГП) в андрологической практике коснулся в своем выступлении врач-эндокринолог, нейроэндокринолог, андролог, доктор медицинских наук, профессор Михаил Лазаревич Кирилюк.

– Пролактин – это пептидный гормон, который синтезируется в передней доле гипофиза. Синтез пролактина в аденогипофизе находится под постоянным контролем гипоталамуса. Дофамин, синтезирующийся в гипоталамусе, регулирует синтез пролактина по принципу угнетения. Любые отклонения со стороны дофамина (угнетение его синтеза, истощение рецепторов, уменьшение его запасов в гипоталамусе) могут привести к нарушениям синтеза пролактина, уменьшению или увеличению его продуцирования аденогипофизом.

В андрологической практике, к сожалению, вопросу нарушения синтеза пролактина уделяется мало внимания. Данная патология чаще встречается в виде синдрома ГП.

Все ГП принято разделять (Galera F. et al., 2000) на четыре вида:

функциональные (идиопатические);
рефлекторные;
ятрогенные;
органические.

Причиной функциональной ГП могут быть:

стресс (уменьшается количество дофамина, что, в свою очередь, приводит к повышению уровня пролактина);
сон (уровень пролактина резко возрастает во время сна и снижается после просыпания);
особенности диеты (белковая диета приводит к увеличению концентрации пролактина);
половой акт, оргазм (происходит резкое увеличение концентрации пролактина во время и после полового акта);
гипогликемия (также является мощным стимулом выделения пролактина);
длительное нейрогенное рефлекторное раздражение сосков вследствие травм, операций, опоясывающего лишая;
тяжелые физические нагрузки (сопровождаются избыточным синтезом пролактина).

Медикаментозная (ятрогенная) ГП может наблюдаться во время приема:

адренолитиков (резерпин);
симпатолитиков (метилдопа, леводопа);
блокаторов дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, галоперидол, аминазин, амитриптилин), верапамила;
противосудорожных препаратов;
амфетаминов, кокаина.

Причинами органической ГП могут быть:

опухоли (пролактинома, краниофарингиома, макроаденома гипофиза и т.д.);
нейроинфекции;
нейрохирургические операции;
диэнцефальные кровоизлияния, травмы, метастазы в область гипоталамуса;
киста области гипофиза, синдром «пустого турецкого седла»;
смешанная опухоль гипофиза, продуцирующая пролактин и соматотропный гормон;
вторичный гипогонадизм при первичном гипотиреозе;
хроническая почечная недостаточность, бронхогенный рак легкого, цирроз печени.

На долю ГП приходится около 15-20% бесплодия и 4-20% эректильной дисфункции, и это учитывая ее распространенность в популяции на уровне 0,07% (7 на 10 тыс). ГП может проявляться как у взрослых мужчин, так и у мальчиков. У взрослых, как правило, ГП проявляется:

снижением либидо;
инволюцией вторичных половых признаков (размеры яичек могут оставаться в норме);
эректильной дисфункцией, патоспермией;
болью, набуханием в области сосков, галактореей;
в случае объемной опухоли могут возникнуть головная боль, нарушения зрения, паралич ІІІ, ІV, VІ пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), несахарный диабет, признаки гипопитуитаризма.

У мальчиков ГП проявляется гинекомастией, задержкой полового развития и созревания.

Диагностировать ГП можно при исследовании уровня пролактина в плазме крови. В норме концентрация пролактина составляет >25 нг/мл у женщин и >20 нг/мл у мужчин. При концентрации 40-85 нг/мл можно заподозрить краниофарингиому (синдром компрессии ножки гипофиза), >150 нг/мл – пролактиному, а при концентрациях 250-6000 нг/мл – макропролактиному.

В инструментальной диагностике главную роль играет МРТ-диагностика. Наиболее оптимальным выбором будет визуализация области гипофиза при 1,5 Тесла.

Лечение ГП должно проводиться согласно современным протоколам, одним из которых являются рекомендации по лечению ГП от Международного общества эндокринологии.

Согласно этим рекомендациям препаратом выбора является каберголин, который вытеснил популярный в практике бромокриптин. Благодаря внедрению каберголина удалось уйти от таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, головокружение, ортостатическая гипотензия.

Профессор М.Л. Кирилюк привел пример собственного клинического наблюдения эффективности каберголина. В течение 3 мес удалось титровать дозу препарата, снизить уровень пролактина с 6000 до 75 нг/мл и значительно уменьшить размер пролактиномы.

Альтернативой в медикаментозной терапии ГП является нейрохирургическое лечение, использование киберножа или протонная терапия.

Все инвазивные методики применяются в случае неэффективности медикаментозного лечения.

С докладом на тему «Повышение эффективности лечения сексуальных нарушений мужчин, больных хроническим простатитом» выступил врач-уролог, сексопатолог, доктор медицинских наук, профессор Евгений Антонович Литвинец.

– Счастье человека на 9/10 зависит от здоровья, а для мужчин – в большей мере от здоровья сексуального, когда желание совпадает с физическими возможностями.

Как показывает практика, для больных хроническим простатитом проблемы эректильной дисфункции и других сексуальных нарушений являются более значимыми, чем возникающий болевой синдром или дизурические явления. Хронический простатит (ХП) нередко осложняет эректильные нарушения из-за возникающего синдрома тазовой боли. Пациента могут беспокоить болезненная, преждевременная эякуляция, боль или дискомфорт в области предстательной железы. Такие жалобы чаще возникают при обострении заболевания. Как правило, лечение обострения уменьшает и проявление эректильных нарушений. Не исключен и случай, когда эректильная дисфункция развилась независимо от ХП. В этой ситуации ХП может ухудшить психоэмоциональное состояние пациента.

Вот почему диагностику и лечение эректильной дисфункции необходимо проводить параллельно с терапией синдрома хронической тазовой боли.

Также профессор Литвинец привел примеры исследований связи эректильных нарушений с ХП, в том числе опираясь на данные собственного исследования. В нем приняли участие пациенты с разными формами ХП. В результе эксперимента было выявлено, что 50-60% пациентов с ХП предъявляли жалобы на сексуальные нарушения.

Докладчик акцентировал на том, что для эффективного лечения эректильных нарушений при ХП необходим комплексный подход, а именно:

коррекция нарушений эрекции;
психотерапия или психотропные препараты;
коррекция гормональных нарушений.

Современная фитотерапия может предложить такой подход – препарат на основе кордицепса, гинкго билоба, вытяжек из косточек винограда. Такой комплекс хорошо показал себя в группе исследования, проведенного профессором Литвинцом. В эксперименте приняли участие 35 человек с ХП и сексуальными нарушениями. Пациенты отмечали повышение либидо, удовлетворенности от полового акта, уменьшение проявлений эректильной дисфункции. Объективно наблюдалось улучшение показателей кровоснабжения полового члена (по результатам доплер-УЗИ), которые после 2 мес лечения приближались к норме.

О роли фитотерапии в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) рассказал врач-андролог, сексопатолог, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Гурженко.

– ДГПЖ – самая распространенная проблема в урологии среди мужчин пожилого и старческого возраста.

Факторами риска развития ДГПЖ являются:

возраст;
изменения гормонального фона;
ожирение, метаболический синдром;
генетические факторы;
курение;
алкоголь.

Клинически данная патология проявляется дизурией с разной степенью выраженности.

Диагностику на начальном этапе следует начинать со сбора анамнеза, физикального исследования, использования международной шкалы оценки простатических симптомов (IPSS), определения уровня простатспецифического антигена, анализа мочи и УЗИ.

Использование компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), экскреторной урографии и ретроградной цистографии в начале диагностики не рекомендованы.

В лечении главной целью является улучшение качества жизни пациента, профилактика рецидивов и лечение осложнений. Тактика лечения ДГПЖ подбирается согласно показателям УЗИ, IPSS, скорости потока мочи (Q_max) (табл.).

Современная медикаментозная терапия ДГПЖ предлагает порядка пяти групп препаратов. Наиболее популярной в урологической практике является группа фитопрепаратов, которые содержат β-ситостерол. Данные препараты способствуют уменьшению отека предстательной железы, уменьшают проявления дизурии, улучшают качество жизни пациентов, что наглядно продемонстрировал Юрий Николаевич с помощью диаграмм по результатам своего исследования.

20-летний опыт и перспективы применения силденафила в лечении эректильной дисфункции осветил в своем докладе главный сексопатолог МОЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Горпинченко.

– Феномен современности состоит в том, что в обществе не говорят об эректильной дисфункции. Люди обсуждают заболевания желудка, почек, проведенную у них операцию, но об эректильной дисфункции часто умалчивается. Общество еще не осознало, что эта проблема настолько важна, что нет необходимости ее замалчивать. Это нередко приводит к откладыванию обращения к специалисту, что усугубляет проблему. Неудовлетворенность, возникающая при эректильной дисфункции, приводит к возникновению депрессии, которая может закончиться трагедией.

Диагностика эректильной дисфункции не стоит на месте (к примеру, широко используется доплер-УЗИ), и уже сегодня можно наблюдать увеличение количества больных с проблемой венозной утечки в сравнении с больными с артериальной недостаточностью сосудов полового члена. Зачастую проблема венозной утечки сочетается с патологией вен других локализаций, а потому не стоит упускать из виду эту особенность при сборе анамнеза и физикальном исследовании. Также в диагностике эректильной дисфункции следует обращать внимание на уровень общего и свободного тестостерона, уровень глобулина, связывающего половые гормоны, пролактина и фолликулостимулирующего гормона. Для дифференциальной диагностики с кавернозным фиброзом потребуется биопсия тканей полового члена.

В поисках лекарственного препарата для кардиологических больных ученые пришли к интересному выводу: силденафил имел более выраженный эффект на венозные сосуды в области кавернозных синусов, чем ожидаемый эффект на коронарные сосуды. Таким образом, было положено начало исследованию препарата, который колоссально изменил подход к лечению эректильной дисфункции.

Ранее используемые препараты имели опосредованное действие через кору головного мозга, что приводило к появлению артериальной гипертензии, головных болей, нарушений сна и прочих нежелательных эффектов. Внимание ученых было сосредоточено на эндотелии сосудов кавернозного синуса. Клетки эндотелия выделяют фосфодиэстеразу 5 типа (ФДЭ‑5), которая разрушает циклический гуанозин монофосфат, способствующий расширению венозных сосудов полового члена и эрекции. Таким образом, ингибируя ФДЭ‑5, можно добиться необходимой эрекции.

Докладчик отметил, что силденафил довольно быстро завоевал популярность среди пациентов с эректильной дисфункцией. На сегодняшний день он пользуется огромной популярностью, учитывая наличие других биохимических путей реализации эрекции.

Следует отметить, что конференция «Достижения и перспективы современной сексологии и андрологии» – традиционная площадка для свободных и подчас откровенных дискуссий. Неотъемлемым ее качеством является высокий интерес ко всем докладам, ведь организаторам всегда удается создавать междисциплинарное мероприятие, в котором активное участие принимают урологи, нефрологи, андрологи, сексологи и даже психиатры, что особенно важно в лечении заболеваний андрологической сферы.

Подготовил Сергей Панчев

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.