20 липня, 2018
Трансплантологія: непересічний досвід, необхідні кроки
Багатогранний розвиток НАМН України впродовж останніх років – так виглядав зміст загальних зборів Академії, що відбулися в червні. У доповідях її президента В. Цимбалюка та віце-президентів М. Тронька, Д. Заболотного, В. Коваленка йшлося про концептуальні виклики перед медичною наукою – від подальшого поліпшення якості допомоги пораненим та постраждалим унаслідок руйнацій і війни на сході України до динаміки пілотних проектів, які реалізували інститути імені М. Д. Стражеска, М. М. Амосова, А. П. Ромоданова, О. О. Шалімова.
Підбиваючи певні підсумки зборів та зважаючи на вимоги часу, академік Віталій Цимбалюк підкреслив, що заклади НАМН України в здійсненні та стратегічному осмисленні нових правових, етичних, клінічних та наукових обріїв трансплантації органів і тканин відповідно до положень нещодавно прийнятого Верховною Радою закону мають діяти як авангард напряму.
Ця теза й стала підставою для гострої й навіть дещо інтригуючої розмови з президентом НАМН України. Слід зауважити, що вона є безпосередньо близькою до його особистих наукових пошуків та позицій. Адже саме В. Цимбалюк уперше у світі використав під час експерименту, а надалі з клінічним втіленням метод трансплантації фетальних нервових клітин, допомагаючи хворим з важкими органічними ураженнями нервової системи, такими як дитячий церебральний параліч, апалічний синдром, наслідки черепно-мозкових та спінальних травм тощо. Показово, що дійсним членом НАМН України В. Цимбалюка було обрано 2010 року за новим фахом «Нейротрансплантологія».
? Віталію Івановичу, тема, яку ми обговорюємо, виглядає дещо драматично. Маючи доказові результати в трансплантації таких надважливих органів, як, скажімо, нирки та печінка, певні академічні та інші поважні вітчизняні хірургічні установи до недавнього часу перебували в стані, так би мовити, штучної аноксії. А пацієнти, які за життєвими показаннями потребували подібних трансплантацій, мусили їхати до Білорусі та інших країн, аби спробувати знайти порятунок. Проте все зазначене вимагало й вимагає від пацієнтів і держави величезних асигнувань. Й ось, нарешті, сформовано належний юридичний простір для пришвидшення таких втручань в Україні. Як мають діяти в цих умовах академічні установи?
– У темпі, який вимагає саме життя. Візьмемо, наприклад, платформи здобутків у Національному інституті хірургії та трансплантології. Потенціал і завдання закладу в зазначених площинах сформульовано, власне, у самій його назві, відповідно до якої сформовано когорту фахівців вищого рівня.
Саме в цих стінах (а до того в Харкові) академіком Олександром Шалімовим у межах його унікальних можливостей у становленні реконструктивно-відновлювальної хірургії було вперше виконано в клінічних експериментах комплексну пересадку частини підшлункової залози з приводу онкологічного ураження.
Загалом кажучи, наступники О. Шалімова постають продовжувачами його ідей. Проте найбільш цілеспрямовано їх сповідує нинішній директор Інституту, член-кореспондент НАМН України Олександр Юрійович Усенко. У цілому, й це незаперечно, маємо світовий рівень хірургічних наук: аутотрансплантація складних комплексів тканин для лікування вроджених вад і дефектів різних ділянок тіла, реплантація пальців та кінцівок, вперше в Україні виконана пересадка серця (2001), трансплантація печінки від родинного донора (2001), трансплантація кисті (2004) – ось риси цього наукового портрету. Уперше серед країн СНД (2005) виконана симультанна трансплантація сегмента підшлункової залози та нирки від родинного донора.
При цьому не зайве нагадати й інше: на цих відповідальних вертикалях виникали справжні життєві драми з необґрунтованими звинуваченнями в порушенні законодавства, судовим переслідуванням деяких лікарів у галузі трансплантології. Проте ж законодавства як такого ще не було…
На сьогодні, окрім використання родинних трансплантатів, медичні установи найвищого класу з необхідним юридичним супроводом матимуть безперешкодну можливість використовувати постмортальні органи в разі наявності спеціально висловленої прижиттєвої згоди громадянина України.
На жаль, з етичного боку положення щодо постмортальної трансплантації залишаються доволі суперечливими. Прижиттєву згоду на використання тканин та органів у разі раптової смерті відразу висловлять тисячі громадян. Це ускладнюватиме впровадження трансплантаційних методів, тому принаймні у другому читанні законодавчі позиції мають бути скореговані.
? У такому необхідному масиві деонтологічних і клінічних прецедентів справжнім закликом до порятунку постає негайне розширення повсякденної практики трансплантації нирки, оскільки на це чекають тисячі хворих…
– Це дійсно так, але при цьому ми істотно відстаємо від цивілізованого світу. Щороку в розвинених країнах виконується 26 тис. трансплантацій нирки, 9 тис. – печінки, понад 1 тис. – серця. У нас ці показники значно менші, хоча потреба є нагальною.
При цьому варто нагадати, що одним з провідних напрямів створеного в 1965 р. в Києві Інституту урології стало вирішення проблеми адекватного лікування хронічної ниркової недостатності (ХНН), що виникає з різних причин і є незворотною.
До честі України, вперше трансплантацію нирки було виконано в Харкові видатним вченим Юрієм Юрійовичем Вороним, аби спробувати врятувати жінку після отруєння сулемою. Вироблення сечі приблизно на добу поновилося. Але ж про інновацію Ю. Ю. Вороного вперше повідомив італійський, а не вітчизняний науковий часопис.
До речі, є відомості, що й Валентин Феліксович Войно-Ясенецький, вихованець медичного факультету Університету Святого Володимира в Києві, навіть в умовах заслання намагався пересаджувати нирку. Утім, відверто кажучи, це були операції відчаю, а не справжні колії надії.
Тож на тлі застосування хронічного гемодіалізу для лікування хворих на ХНН професором Віктором Степановичем Карпенком (директором Інституту урології в 1969-1989 рр.) у 1972 р. разом з гуртом ентузіастів і помічників було виконано успішні трансплантації нирки від живого родинного донора, а з 1973 р. розпочалося трансплантаційне використання трупної нирки. З того часу в Інституті проводилися регулярні пересадки нирки (15-35 операцій на рік). Було започатковано службу гемодіалізу та трансплантації нирки, підготовлено проект закону про трансплантацію нирки. Позиції цього проекту суттєво резонують з нинішніми положеннями законодавства про трансплантацію органів.
У 2000 р. цей інноваційний відділ було переведено до Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова й створено перший у країні перспективний центр клінічних трансплантацій.
Проте на пересадку нирки й досі чекають тисячі страждальців в усіх регіонах України. Отже, саме такі академічні хірургічні установи, як Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова (Києв) й Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України (Харків), повинні очолити цей гуманістичний поступ.
? Так сталося, що я протягом кількох місяців спілкувався з киянином Олексієм Сальниковим, якому академік НАМН України Олександр Семенович Никоненко в Запоріжжі пересадив нирку з приводу ХНН. Цей відомий знавець хірургії з Придніпров’я уславлений, зокрема, і як видатний трансплантолог. Сальникову він пересадив нирку в ділянку пахвини, забезпечивши її необхідне кровопостачання. Проблема полягала в необхідності безперешкодного постачання таким хворим імуносупресорів. До слова, Сальников організував тоді товариство підлітків з пересадженою ниркою…
– Згадка про такі роботи приносить мені справжню втіху. Олександр Семенович Никоненко ще в 1992 р. вперше в країні організував Центр трансплантації та хронічного гемодіалізу. До речі, поза академічними межами, де проводились операції з трансплантації нирки, печінки, підшлункової залози, серця.
Варто нагадати, що О. Никоненко першим в Україні успішно виконав й трансплантацію печінки, а надалі одночасну симультанну трансплантацію нирки й підшлункової залози при цукровому діабеті.
Вперше було проведено фундаментальне дослідження критичного розвитку хронічної посттрансплантаційної нефропатії, вивчено причинні критерії дисфункції ниркового трансплантата, виконано вкрай важливі наукові дослідження показань та обмежень щодо трансплантації печінки.
Я маю на увазі, що в Україні навіть в умовах стагнації методу самовіддано працювали і працюють видатні вчені-трансплантологи. У Національному інституті хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова таким надфахівцем я вважаю професора Олега Геннадійовича Котенка.
? Слід також звернути увагу на виснажливу роботу хірурга біля операційного столу. Ось, скажімо, дні та ночі Віталія Кравченка з Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова. Молодий віртуоз у двобоях з аневризмами аорти, якщо йдеться про її протезування, Віталій Кравченко належить до послідовників школи Леоніда Сітара та Івана Кравченка. Тож, на мою думку, стоїцизм біля операційного столу, коли операція триває майже добу, заслуговує на порівняння з подвигом. Віталію Івановичу, які потреби в трансплантаціях у гепатології, якщо виокремити цей напрям?
– Це питання серед іншого й соціальної ваги. Окрім випадків фатальної за наслідками неоплазми печінки внаслідок вірусних гепатитів, реєструється безліч випадків цирозу печінки, її тихої незворотної капітуляції. Тож нова правова брама щодо трансплантацій безпосередньо стосується і дуже складних операцій з відновлення печінки.
Цьому також сприятимуть найновіші щадні технології, скажімо розріз струменем газу замість скальпеля, опанований В. В. Бойком в Інституті загальної та невідкладної хірургії НАМН України в Харкові.
? Паралельно з О. Никоненком трансплантацію серця проводив Борис Михайлович Тодуров, нині член-кореспондент НАМН України. Було б вельми бажано порівняти потреби пересадки серця та інших органів у соціальній площині.
– Звісно, тут немає альтернативи пересадки серця від померлого. Хоча з’явилося й «механічне» серце, вдало використане тим же Б. Тодуровим.
Не можна при цьому не зауважити, що інтервенційна кардіологія вдосконалюється настільки швидко, що необхідність неодмінної заміни серця, принаймні, на певний час для конкретного пацієнта не є такою нагальною.
З іншого боку, нові українські законодавчі кроки нагадують, що чимало людей у світі живуть з донорськими серцями, і Україна не має гаяти час. Хіба не вражають, скажімо, фото молодих людей з трансплантованими серцями, що брали участь в Олімпійських іграх?
? Один з розділів у книзі Василя Лазоришинця «Серце в хірургії», наступника М. М. Амосова та Г. В. Книшова на чолі Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова, названо так: «Пересадка серця: хірург повинен переступити». Можливо, у цих рядках йдеться не лише про пересадку серця?
– Згодний з такою позицією, оскільки перед трансплантацією має бути науково, але й неодмінно юридично зафіксовано момент, коли медицина отримує моральне право.
Варто нагадати, що після першої сенсаційної пересадки серця Крістіаном Бернардом у ПАР (1967) Микола Михайлович Амосов у 1968 р. почав готуватися до аналогічної операції. Але цього не сталося. Видатний хірург не зміг психологічно подолати бар’єр між хвилинами, коли серце донора (молодої жінки після автокатастрофи з нульовими показниками на електроенцефалограмі) ще не стало агональним.
Творець української кардіохірургії писав про це так: «Чекав моменту, коли серце зупиниться, щоб міг знехтувати розпачем і вимушеною згодою рідних. Підключити АМК і оживити серце. Але йшли години, агонія тривала. Поки не стало ясно, що підключатися вже марна справа, відомо, що постагональне серце пересаджувати вже не можна…».
Тож у Радянському Союзі успішну трансплантацію фактично трупного серця виконав у 1987 р. в Інституті трансплантології в Москві В. І. Шумаков. Але деонтологічні вагання М. Амосова абсолютно переконливо свідчать: хоча певні юридичні перепони перед трансплантологами усунено, з точки зору моралі все повинно відбуватися бездоганно, оскільки немає і не може бути анонімних органів і донорів.
Отже, на мою думку, трансплантологія – це персоніфікована, науково, клінічно й юридично обґрунтована індивідуальна медицина. Таким, до речі, є і мій власний досвід.
? До трансплантації, що не відбулася, М. М. Амосов готувався з величезною науковою відповідальністю. На його пропозицію була створена спеціальна імунологічна лабораторія, яку очолила член-кореспондент НАМН України К. Ф. Чернушенко. Маємо і про це згадати…
– Було проведено велетенську наукову роботу, вивчено відповідні імунологічні показники в 50 потенційних реципієнтів. За згодою М. М. Амосова модель було передано до Інституту урології, де також була потужна імунологічна лабораторія, що суттєво прискорило рух команди В. С. Карпенка до трансплантації нирки. Нові диспозиції в трансплантології – це складне, але абсолютно необхідне підсилення імунологічної складової життєдайного напряму з мінімізацією ризиків щодо ситуацій тканинної несумісності.
? У своїх тезах щодо трансплантації Ви наголосили: маємо в якісному і кількісному просуванні суттєво актуалізувати проблеми пересадки кісткового мозку…
– Варто з цього питання згадати цікавий вітчизняний досвід. Адже вчений-гематолог, член-кореспондент НАН України С. С. Лаврик ще в 1970 р. виконав 7 успішних трансплантацій аутологічного кісткового мозку з онкологічних показань. Це історичний факт! Проте він є прологом до суто наукового підсилення робіт з імунологічної перевірки якості донорського кісткового мозку перед трансплантаціями.
У Національному науковому центрі радіаційної медицини членом-кореспондентом НАМН України, вченим-гематологом за фахом було створено відповідне відділення й виконано низку трансплантацій кісткового мозку за радіаційними показаннями.
Разом з міським Центром трансплантацій кісткового мозку запроваджено контури генетичної та імунологічної діагностики онкогематологічних захворювань для реалізації трансплантацій кісткового мозку та стовбурових клітин. Роботи ініціював вчений-гематолог, член-кореспондент НАМН України В. Г. Бебешко. Згодом метод вдосконалювали кандидат медичних наук В. І. Хоменко, академік А. Ю. Романенко й академік О. Ф. Возіанов (на чолі АМН України).
Але слід сказати прямо, що цього надзвичайно мало. Трансплантаційний спротив онкогематологічним ураженням мають очолити спеціальні установи НАМН України. Зокрема, йдеться про Інститут патології крові та трансфузійної медицини у Львові, який очолює доктор медичних наук, професор В. Л. Новак. Це гроно видатних наукових шкіл з кількох гематологічних напрямів: імунології, еферентних методів очищення крові та детоксикації тощо. Інститут готовий для провідних робіт з трансплантації кісткового мозку, для цього терміново маємо організувати відповідну клініку.
Зрозуміло, що наукові виклики в площинах трансфузіології кісткового мозку стосуються й Інституту гематології та трансфузіології НАМН України.
Розвиток таких шкіл в Україні, які рясніють видатними іменами, мають очолити у співпраці з іншими установами саме академічні наукові інституції.
Сьогодні, коли суспільство потребує докорінних прогресивних змін у галузях онкогематології, де можна знову подарувати одужання багатьом, – це нагальна справа життя.
? Наша розмова, Віталію Івановичу, визначила лише контрапункти трансплантології в Україні в умовах її медичних та соціальних трансформацій. Разом з тим це невимовно складно, адже йдеться про нову галузь медичної науки. Як би Ви сформулювали кредо прискорень?
– Я б волів навести давньогрецький вислів «Мужність і непорушність – в істині». Надзвичайно влучно та вичерпно сказав також Арістотель: «Мужнім є той, хто, переборюючи навіть власну слабкість та острах, прямує в істині, долаючи самого себе, заради добра інших». Це настанови і для трансплантології нашої епохи.
Щодо України, то спроби поліпшити законодавчі передумови для постмортальної трансплантації органів слід врешті довести до необхідного позиціонування.
Мають сказати своє слово й християнські конфесії. Скажімо, в Іспанії, де трансплантація органів широко застосовується, кліром підтримується настанова: Богу потрібна твоя душа, але людям і суспільству – органи земного перебування.
З іншого боку, найбільш прогресивний вектор трансплантації – використання штучно вирощених органів зі спеціалізованих стовбурових клітин потенційного донора. Новітні обрії молекулярної генетики зі створення банків пуповинної крові – ще на світанку життя.
Сьогодні це виглядає дещо фантастично в реальних вимірах, проте медична наука крокуватиме в ХХІ столітті з подальшим вивченням геному людини…
Підготував Юрій Віленський
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (434-435), липень 2018 р.