20 липня, 2018
Жовчні камені: спостерігати чи втручатися?
Поширеність жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) серед дорослого населення США становить близько 10-15% [1, 2]. Більшість випадків є асимптомними, камені зазвичай виявляють випадково під час рутинних візуалізаційних досліджень з приводу інших хвороб черевної порожнини. Лише у 20% пацієнтів з асимптомними жовчними каменями розвиваються клінічно значущі ускладнення [2, 3]. Разом із тим ЖКХ супроводжується вагомими фінансовими витратами. Так, у 2004 р. медіана витрат на стаціонарне лікування ЖКХ й усіх пов’язаних з нею станів дорівнювала 11 584 доларів США, а загальні витрати за рік оцінювалися в 6,2 млрд доларів [4, 5].
Стандартом лікування симптоматичного холелітіазу є лапароскопічна холецистектомія (ХЕ). Для асимптомного холелітіазу звичним підходом є вичікувальна тактика («спостерігай і чекай»), водночас у певних груп пацієнтів високого ризику може виникнути потреба в профілактичній ХЕ.
Хімічний склад каменів
За основним хімічним компонентом жовчні камені можна розподілити на дві основні категорії – холестеринові та пігментні.
Холестеринові камені
Близько 75% жовчних каменів складаються з холестерину [3, 4]. У минулому вважалося, що такий тип каменів виникає внаслідок запалення жовчного міхура (ЖМ), застою жовчі та всмоктування жовчних солей через ушкоджену слизову оболонку. Однак дотепер невідомо, чи є холестеринові камені результатом суперсатурації жовчі внаслідок гіперсекреції холестерину в ЖМ або ж їх утворення спричиняє гіпомоторика міхура, пришвидшена кристалізація холестерину та накопичення муцинового гелю.
Пігментні камені
Чорні пігментні камені становлять 10-15% усіх жовчних каменів [6]. Їх поява зумовлена хронічним гемолізом у поєднанні із суперсатурацією жовчі кальцію гідроген-білірубінатом та відкладанням кальцію карбонату, фосфатів і неорганічних солей [7].
Коричневі пігментні камені, частка яких у загальній структурі сягає 5-10% [6], утворюються при обструкції жовчних шляхів та їх інфікуванні бактеріями, що виробляють бета-глюкуронідазу та фосфоліпазу [8, 9].
З розвитком ЖКХ пов’язані такі фактори ризику, як вік понад 40 років, жіноча стать (особливо в репродуктивному віці, під час вагітності або за умов прийому пероральних контрацептивів), етнічна приналежність (наприклад, американці мексиканського походження, корінні американці), швидка втрата ваги (в тому числі після баріатричних хірургічних втручань), гемолітична анемія, цукровий діабет, ожиріння.
Після 40 років ризик ЖКХ різко зростає: у віковій групі 40-69 років імовірність розвитку цього захворювання вчетверо перевищує аналогічний показник у молодшій популяції [10]. У жінок репродуктивного віку жовчні камені утворюються вчетверо частіше, ніж у чоловіків, але після менопаузи ця різниця зменшується [11]. Більший ризик пов’язують з впливом жіночих статевих гормонів. Естроген знижує секрецію жовчних солей і збільшує секрецію холестерину в ЖМ, що призводить до суперсатурації жовчі цією речовиною.
Прогестерон діє синергетично, спричиняючи погіршення моторики ЖМ, що зумовлює застій жовчі [12, 13]. Швидка втрата ваги є наслідком зменшення калоражу раціону, тому виникає застій жовчі, натомість ліполіз збільшує мобілізацію холестерину та його секрецію в ЖМ. Ці процеси створюють передумови для суперсатурації жовчі холестерином з подальшим утворенням каменів.
Хронічний гемоліз супроводжується підвищеним ризиком кальцій-білірубінатних каменів унаслідок підвищеної екскреції білірубіну під час гемолізу. Ожиріння та цукровий діабет стимулюють появу ЖКХ через наявність інсулінорезистентності. Ожиріння також супроводжується застоєм жовчі та її суперсатурацією холестерином.
Клінічні прояви жовчних каменів (холелітіаз)
Більшість пацієнтів з холелітіазом не мають жодних симптомів. Жовчні камені в таких осіб виявляються випадково під час візуалізаційних досліджень з приводу інших симптомів з боку черевної порожнини. При цьому 80% випадків асимптомної ЖКХ такими й залишаються надалі, а у 20% випадків розвивається відповідна симптоматика [2, 3].
Найчастішим симптомом є біль у животі. Термін «жовчна коліка», який описує типову природу болю, часто зустрічається в медичній літературі, однак не зовсім точно характеризує біль, пов’язаний із жовчними каменями.
Більшість пацієнтів із симптоматичною ЖКХ описують постійний, часом сильний біль у верхньому правому квадранті живота, епігастрії чи в обох цих ділянках, що зазвичай триває 30-120 хв. Виникнення симптомів в епігастрії є наслідком стимуляції вісцеральних больових нервових волокон у результаті розтягнення ЖМ.
Больові відчуття в спині та правому плечі мають до 60% пацієнтів, що свідчить про залучення соматичних нервових волокон [15, 16]. Біль при ЖКХ не полегшується при зміні положення тіла, після дефекації чи відходження газів.
Симптоми розпочинаються зазвичай через 1 год та пізніше після прийому їжі, пізно ввечері або вночі. Пацієнти з подібним болем в анамнезі більш схильні до повторних больових нападів. Імовірність повторного больового епізоду протягом 2 років становить 69% [17].
Ускладнення, пов’язані із ЖКХ
Протягом року після початку хвороби у 1-3% пацієнтів із жовчними каменями виникають ускладнення (гострий і хронічний холецистит, холедохолітіаз, гострий холангіт, гострий панкреатит, емпієма ЖМ, обструктивна жовтяниця, холедоходуоденальна фістула, перфорація ЖМ) [18]. Ці ускладнення можуть виникати як у симптоматичних, так і в безсимптомних хворих, однак в останніх кумулятивний 10-річний ризик ускладнень є дещо меншим: 3-4 проти 6% у симптоматичних осіб [19].
Гостре запалення ЖМ (холецистит)
Запалення ЖМ (холецистит) є найчастішим ускладненням, що виникає в 10% симптоматичних випадків. У багатьох людей гострий холецистит виявляє себе болем у правому верхньому квадранті живота, що може супроводжуватися анорексією, нудотою, блюванням.
Болючість при вдиху під час глибокої пальпації правого верхнього квадранта живота (симптом Мерфі) характеризується специфічністю для гострого холециститу на рівні 79-96% [20]. Маркери системного запалення (гарячка, збільшена кількість лейкоцитів, підвищений С-реактивний білок) також з високою ймовірністю свідчать про гострий холецистит [20, 21].
Камені жовчної протоки (холедохолітіаз)
Холедохолітіаз має місце в 3,4-12% пацієнтів із жовчними каменями [22, 23]. Більшість каменів загальної жовчної протоки потрапляють туди через міхурову протоку. Рідше камені протоки є первинними, тобто утворюються безпосередньо в протоці внаслідок застою жовчі. Видалення ЖМ повністю не ліквідує ризик холедохолітіазу, оскільки камені можуть зберегтися чи виникнути й після ХЕ.
Камені можуть перекривати загальну жовчну протоку, що перешкоджає нормальному току жовчі та призводить до жовтяниці. Інші симптоми можуть включати свербіння, біль у верхньому правому квадранті живота, нудоту, блювання. Сироваткові рівні білірубіну, аспартат- та аланінамінотрансферази (АСТ, АЛТ), лужної фосфатази зазвичай підвищуються [24].
Гостра бактеріальна інфекція (холангіт)
Холангіт здебільшого пов’язаний з обструкцією загальної жовчної протоки. Типовими симптомами гострого холангіту є біль у правому верхньому квадранті живота, гарячка та жовтяниця (тріада Шарко). Ці ознаки наявні в 50-75% усіх випадків захворювання [21]. У тяжких випадках у пацієнтів можуть розвиватися порушення мислення та септицемічний шок, які в сукупності з тріадою Шарко складають пентаду Рейнольда. Рівень лейкоцитів, сироваткові концентрації С-реактивного білка, білірубіну, амінотрансфераз та лужної фосфатази зазвичай підвищені [21].
Панкреатит
У 4-8% пацієнтів із жовчними каменями виникає панкреатит [25]. Діагноз гострого панкреатиту передбачає наявність щонайменше двох з таких критеріїв [26, 27]:
- біль у животі (зазвичай в епігастрії, з іррадіацією в спину);
- перевищення нормальних рівнів амілази чи ліпази щонайменше втричі;
- результати візуалізаційних досліджень, що свідчать на користь панкреатиту.
Імовірність жовчного панкреатиту слід розглянути, якщо рівень АЛТ перевищує 150 од/мл. Специфічність цієї ознаки для жовчного панкреатиту становить 97% [28].
УЗД черевної порожнини для встановлення діагнозу
Трансабдомінальне ультразвукове дослідження (УЗД), чутливість якого становить 84-89%, а специфічність сягає 99%, є методом вибору для діагностики жовчних каменів [29]. Характеристиками гострого холециститу при УЗД є збільшення ЖМ, потовщення його стінки, наявність навколоміхурової рідини, чутливість при натисканні датчиком на ЖМ (сонографічний симптом Мерфі).
Сцинтиграфія як наступне обстеження
Гострий холецистит є клінічним діагнозом і зазвичай не потребує додаткових візуалізаційних досліджень, крім УЗД. За наявності розходження між клінічними та ультразвуковими характеристиками, найточнішим другим обстеженням є сцинтиграфія жовчовидільної системи, що зазвичай проводиться за допомогою міченої технецієм гідроксиамінодиоцтової кислоти. Після внутрішньовенного введення радіонуклід швидко захоплюється печінкою та секретується в жовч. При гострому холециститі міхурова протока функціонально перекрита, тож ізотоп не надходить у ЖМ, що можна побачити на зображенні.
Сцинтиграфія є більш чутливою, ніж УЗД (до 97 проти 81-88%) [29, 30]; специфічність цих обстежень приблизно однакова.
Хоча сцинтиграфія більш чутлива, УЗД черевної порожнини часто слугує первинним тестом для пацієнтів з підозрою на гострий холецистит, оскільки є більш доступним, займає менше часу, не супроводжується опромінюванням та дозволяє оцінити наявність/відсутність жовчних каменів і розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних шляхів.
Пошук каменів у загальній жовчній протоці
У разі підозри на гострий холангіт унаслідок холедохолітіазу головним первинним обстеженням є УЗД, яке дозволяє виявити камені чи розширення ЖМ, спричинене обструкцією загальної жовчної протоки каменями. Чутливість УЗД черевної порожнини для візуалізації каменів у загальній жовчній протоці дорівнює лише 22-55%, проте для визначення розширення протоки, яке є сурогатним маркером наявності каменів, цей показник значно вищий: 77-87% [31].
Нормальний діаметр жовчної протоки становить 3-6 мм, хоча в пацієнтів похилого віку, осіб після ХЕ чи шлункового шунтування Roux-en-Y може спостерігатися помірне розширення [32, 33]. Після ХЕ дилатація протоки до 10 мм може розглядатися як норма [34]. Якщо жовчна протока виглядає нормальною при УЗД, у 95% це виключає наявність каменів [31].
Ендоскопічне УЗД (ЕУЗД), магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) та ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) характеризуються подібними показниками чутливості (89-94, 85-92% і 89-93% відповідно) та специфічності (94-95, 93-97% і 100% відповідно) стосовно виявлення каменів загальної жовчної протоки [35-37]. Ефективність ЕУЗД перевищує таку МРХПГ у визначенні каменів розміром <6 мм [38].
ЕРХПГ слід використовувати як лікувальну опцію, послуговуватися цим методом для діагностики не рекомендується у зв’язку з ризиком панкреатиту та перфорації. Пацієнти з підозрою на холедохолітіаз, які підлягають ХЕ, можуть потребувати інтраопераційної холангіографії чи лапароскопічного УЗД загальної жовчної протоки.
Чекати чи втручатися?
Асимптомні жовчні камені
Тактика стосовно асимптомних пацієнтів зазвичай ґрунтується на ризику появи симптомів чи ускладнень. Великі когортні дослідження показали, що ризик розвитку симптомів протягом подальшого життя в безсимптомних хворих із ЖКХ варіює в межах 7-26% [39-46].
Стандартним лікуванням для таких пацієнтів є вичікувальна тактика. ХЕ не рекомендована для пацієнтів з асимптомними каменями [47]. Утім, певним категоріям хворих профілактична ХЕ може надати переваги. Деякі автори [48] рекомендують розглянути можливість ХЕ у таких пацієнтів:
- пацієнти з хронічною гемолітичною анемією (включно з дітьми із серпоподібноклітинною анемією та сфероцитозом). У цих пацієнтів вищий ризик розвитку кальцій-білірубінатних каменів, а ХЕ покращує прогноз [49]. Слід зазначити, що більшість даних із цього питання походить з педіатричних когорт й екстрапольовані на дорослих;
- корінні американці, у яких спостерігається вищий ризик раку ЖМ за наявності каменів [2, 50].
І навпаки, кальцифікація стінки ЖМ (так званий порцеляновий міхур) більше не вважається абсолютним показанням до ХЕ. Раніше стверджували, що цей стан асоціюється з високою частотою карциноми ЖМ, проте аналіз недавніх досліджень виявив незначні ризики [51, 52]. Більше того, ХЕ в таких пацієнтів асоціювалася з високими показниками післяопераційних ускладнень. Тому відтепер профілактична ХЕ не рекомендується при асимптомних випадках порцелянового ЖМ.
Супутня ХЕ у пацієнтів, які підлягають баріатричним хірургічним втручанням, також більше не вважається терапевтичним стандартом. Історично ХЕ проводилася в таких хворих у зв’язку з підвищеним ризиком появи каменів унаслідок різкої втрати ваги після операції. Однак сучасні дослідження заперечують потребу в супутній ХЕ при баріатричній хірургії [53].
Лапароскопічна хірургія для симптомних пацієнтів
Пацієнти із симптомною ЖКХ перебувають у групі високого ризику ускладнень з боку жовчовидільної системи. Для осіб, які можуть підлягати хірургічним втручанням, рекомендована лапароскопічна ХЕ (рис. 1) [48].
Рис. 1. Тактика ведення пацієнтів із жовчними каменями
Пероральне розчинення каменів й екстракорпоральна ударнохвильова літотипсія показані пацієнтам, які не можуть підлягати оперативному втручанню, але мають хорошу функцію міхура, малі рентген-неконтрастні камені, помірні симптоми. Особам з великими пігментними чи рентген-контрастними каменями рекомендоване клінічне лікування та, за потреби, невідкладна лапароскопічна ХЕ. В інших випадках слід обирати тактику спостереження.
Для пацієнтів з гострим холециститом рекомендована лапароскопічна ХЕ впродовж 72 год [48]. Свого часу були сумніви щодо доцільності хірургічного втручання до ліквідації епізоду гострого холециститу у зв’язку з більш високими показниками смертності та потребою в конверсії лапароскопічної операції у відкриту, однак масштабний метааналіз не виявив різниці між ранньою та відтермінованою лапароскопічною ХЕ [54].
Більше того, виявилося, що рання ХЕ (впродовж 1 тиж від початку симптомів) знижувала частоту ускладнень, тривалість стаціонарного лікування та фінансові витрати [55-57]. Якщо пацієнт не може підлягати оперативному втручанню, проводиться перкутанна холецистотомія чи ендоскопічне дренування ЖМ.
Пацієнти з каменями жовчної протоки
Рекомендації Американського товариства гастроінтестинальної ендоскопії свідчать, що пацієнти з помірною чи високою імовірністю розвитку холедохолітіазу мають підлягати пре- чи інтраопераційній оцінці стану загальної жовчної протоки (рис. 2) [31].
Дуже потужними предикторами наявності каменів у жовчній протоці у симптомних пацієнтів є висхідний холангіт, камінь загальної жовчної протоки, видимий при абдомінальному УЗД, білірубін >4 мг/дл; потужними – розширена загальна жовчна протока при абдомінальному УЗД, білірубін 1,8-4 мг/дл; помірними – вік понад 55 років, зміни рівнів амінотрансфераз і гамма-глутамілтранспептидази, біліарний панкреатит.
Залежно від цих предикторів імовірність може бути високою (>50%, наявність 1 дуже потужного чи 2 потужних предикторів), низькою (<10%, немає жодних предикторів), помірною (10-50%, всі інші пацієнти) [31]. Подальша тактика залежно від ускладнень показана на рисунку 1.
Час проведення лапароскопічної ХЕ при гострому біліарному панкреатиті досі обговорюється. Дослідження, проведені в еру відкритої ХЕ, показували однакові чи навіть гірші результати при ранньому проведенні ХЕ в порівнянні з пізнім. Однак у 1999 р. Uhl і співавт. [58] повідомили, що 48 з 77 пацієнтів з гострим біліарним панкреатитом могли підлягати лапароскопічній ХЕ під час тієї ж госпіталізації. Показник успішного лікування дорівнював 85% серед осіб у стані помірної важкості та 62% у тяжких хворих. Автори зробили висновок, що лапароскопічна ХЕ може безпечно проводитися впродовж 7 діб у пацієнтів з помірно вираженими симптомами, натомість у разі важкого стану слід чекати щонайменше 3 тиж для зменшення ризику інфекції.
У рандомізованому дослідженні, опублікованому у 2010 р., Aboulian і співавт. [59] повідомили, що тривалість стаціонарного лікування була коротшою в пацієнтів, які підлягали лапароскопічній ХЕ впродовж 48 год після госпіталізації, ніж у хворих, яких оперували після ліквідації абдомінального болю та виявлення тенденції до нормалізації рівня ферментів у лабораторних аналізах (3,5 проти 5,8 дня; p=0,0016). Частота периопераційних ускладнень та потреба в конверсії у відкриту операцію були однаковими в обох групах.
Висновки
ЖКХ є дуже поширеним захворюванням. Методом вибору для виявлення каменів ЖМ та ознак гострого холециститу чи розширення загальної жовчної протоки є УЗД черевної порожнини. Більшість жовчних каменів є асимптомними. У пацієнтів із симптомами чи ускладненнями стандартом лікування слугує лапароскопічна ХЕ.
Список літератури знаходиться в редакції.
Ibrahim M., Sarvepalli S., Morris-Stiff G. et al. Gallstones: Watch and wait, or intervene? Cleveland Clinic Journal
of Medicine. 2018 April; 85 (4): 323-331.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (434-435), липень 2018 р.