27 серпня, 2018
Медико-социальные проблемы артериальной гипертензии
На рубеже весны и лета – 30, 31 мая и 1 июня в гостеприимной Одессе состоялось одно из наиболее масштабных ежегодных кардиологических мероприятий – научно-практическая конференция, посвященная медико-социальным проблемам артериальной гипертензии (АГ). Мероприятие было организовано по инициативе Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, Министерства здравоохранения Украины, ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев), Всеукраинской антигипертензивной ассоциации, Всеукраинской ассоциации превентивной кардиологии и реабилитации, Ассоциации исследователей Украины.
В качестве почетных гостей и докладчиков в конференции приняли участие президент рабочей группы по артериальному давлению (АД) Европейского общества гипертензии, профессор кардиологии Р. Асмар; интервенционный кардиолог, профессор Н. Тасич (г. Белград, Сербия); генеральный секретарь Международного общества здоровья сосудов и стенокардии, профессор Ж. Топучан; председатель правления Белорусской лиги по борьбе с высоким АД, кандидат медицинских наук Ирина Валентиновна Лазарева.
Научные секции, посвященные нюансам в диагностике АГ, особенностям лечения пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, тенденциям в определении целевых уровней АД и другим важным вопросам, проходили в разных форматах, включая живые дискуссии между спикерами, интерактивное голосование, вопросы из зала.
Профессор Р. Асмар посвятил один из докладов проблеме АГ у пациентов пожилого возраста. В лекции были рассмотрены три аспекта проблемы:
1) распространенность АГ в пожилой популяции и связанные с ней риски;
2) целевые уровни АД для пожилых;
3) ведение пациентов старческого возраста.
Что касается первого аспекта, то, по данным анализа Фремингемского исследования, распространенность АГ 1 и 2 степени среди лиц 60-79 лет оценивается примерно в 66% среди мужчин и 60% среди женщин. В категории старше 80 лет гендерные различия смещаются в обратную сторону, а общая распространенность АГ превышает 70% (D.M. Lloyd-Jones et al., 2005).
Отсутствие АГ у 30% популяции старческого возраста докладчик объяснил наличием сопутствующих заболеваний, которые сопровождаются снижением АД. Также распространенность АГ зависит от того, какой пороговый уровень применялся в популяционных исследованиях. Если гипертензией считать уровень АД ≥130/80 мм рт. ст., то ее распространенность становится выше на 10-14% по сравнению с традиционным критерием ≥140/90 мм рт. ст.
Перейдя к анализу современных рекомендаций по антигипертензивной терапии у пожилых, докладчик отметил, что эффекты снижения АД до целевого уровня <140/90 мм рт. ст. у пациентов от 60 до 79 лет хорошо изучены. Такой подход обеспечивает снижение частоты фатальных инсультов на 36%, фатальных кардиальных событий – на 25%, общей смертности – на 12%. Поэтому цель <140/90 мм рт. ст. принята большинством экспертных ассоциаций и фигурирует в европейских, канадских, американских, британских клинических рекомендациях.
Однако в настоящее время наблюдается тенденция к ужесточению целей в терапии АГ. В частности, в новых американских рекомендациях по ведению взрослых пациентов с АГ (2017) рекомендовано начинать медикаментозную терапию при АД ≥130/80 мм рт. ст. у лиц с диагностированным атеросклерозом или расчетным риском сердечно-сосудистых событий ≥10% за 10 лет.
Долгосрочные эффекты такого снижения АД изучены гораздо меньше, чем эффекты от снижения до уровня <140/90 мм рт. ст. Большое значение имеет способ измерения АД – офисное или в домашних условиях, так как при втором способе критерии АГ снижаются на 5 мм рт. ст. Кроме того, следует принимать во внимание переносимость антигипертензивной терапии.
С учетом этих факторов решение о том, до какой степени снижать систолическое АД (САД) – <130 или <140 мм рт. ст., целесообразно принимать с учетом индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации. Эффективность лечения следует регулярно оценивать и уменьшать медикаментозную нагрузку, если САД снижается далеко от 130 мм рт. ст. Следует помнить о том, что зависимость сердечно-сосудистого риска от уровня АД подчиняется закону J-кривой, и чрезмерное снижение АД может не уменьшать, а увеличивать риск смерти.
Отдельного внимания заслуживают лица старше 80 лет. Эта популяция очень разнородна: в ней есть и совсем ослабленные, и хорошо сохранившиеся, активные люди. Необходимы новые исследования, чтобы обосновать и оптимизировать антигипертензивную терапию в данной возрастной категории.
Рекомендации не содержат однозначного ответа на вопрос о стратегических подходах к контролю АД у таких пациентов, а экстраполировать результаты отдельных исследований на общую популяцию лиц старшего возраста было бы неправильно. Например, в исследовании HYVET для лиц старше 80 лет с исходным АД >160/90 мм рт. ст. был принят целевой уровень АД <150/80 мм рт. ст., но это не означает, что он подойдет всем пациентам данной возрастной категории.
В это исследование включали только пациентов, которые проживали в общине (не в домах престарелых) и могли себя обслуживать, без деменции, сахарного диабета (СД), инсульта, сердечной недостаточности (СН), ортостатической гипотензии в анамнезе. Кроме того, результаты исследования HYVET указывают на возможное повышение смертности при чрезмерном снижении АД.
Поэтому в некоторых случаях нужно думать о том, как минимизировать, а не усилить терапию. Так, если человек, достигая возраста 80 лет, принимает несколько антигипертензивных препаратов и у него САД <130 мм рт. ст., нужно подумать, какие препараты можно отменить.
В лекции был затронут еще один очень важный клинический аспект – связь гипертензии с развитием деменции и ее разрушительными социально-экономическими последствиями. Деменция является результатом накопительного действия различных патологических процессов в головном мозге (ГМ), и сосудистая патология – один из факторов, который повышает риск развития данного заболевания. АГ признана одним из основных факторов риска деменции наряду с курением, травмами мозга, ожирением и СД. Например, в исследовании Honolulu-Asia Aging Study убедительно доказано, что АГ в среднем возрасте (45-65 лет) более чем в 4 раза увеличивает риск развития деменции через 20-25 лет.
Таким образом, своевременное эффективное лечение АГ можно рассматривать как одно из перспективных направлений в профилактике деменции. Это заставляет задуматься, особенно если учесть, что на сегодня для очень немногих вмешательств или мер профилактики получены доказательства эффективности в предотвращении когнитивного дефицита. Поэтому адекватное и раннее лечение АГ рассматривается как самый важный фактор профилактики деменции.
«Современная роль денервации почечных артерий (ДПА) как метода лечения АГ» – доклад с таким названием представил профессор Н. Тасич. Цель данного вмешательства – устранение влияния симпатического отдела нервной системы на почки путем катетерной радиочастотной абляции нервных волокон, проходящих в стенках почечных артерий.
Метод основан на следующих патофизиологических предпосылках и допущениях:
– избыточная активация симпатической нервной системы играет важную роль в патогенезе резистентной АГ (РАГ);
– в результате прерывания эфферентных путей уменьшается задержка воды и соли, подавляется синтез ренина и улучшается почечный кровоток;
– эффект денервации почек при АГ частично объясняется прерыванием афферентных путей, что приводит к замедлению процессов гипертрофии сердца и ремоделирования артерий.
Лектор напомнил, что основным показанием к ДПА является истинно резистентная гипертензия. Поэтому перед тем как рассматривать возможность направления на ДПА, следует убедиться в приверженности пациента к медикаментозной терапии, адекватности доз и длительности приема антигипертензивных препаратов, правильности измерений АД, а также исключить потенциально излечимые причины вторичной гипертензии.
Первоначально метод ДПА был воспринят интервенционными кардиологами с большим энтузиазмом. Первые клинические исследования SIMPLICITY HTN 1 и 2 подтвердили, что существующая техника радиочастотной катетерной абляции действительно обеспечивает симпатическую денервацию почки, приводит к достоверному и стойкому снижению АД (САД – на 20-30 мм рт. ст., диастолического АД – на 10-16 мм рт. ст. от исходного) с сохранением результата до 3 лет после вмешательства. Но затем в исследовании SIMPLICITY HTN 3 (2014) были получены обескураживающие нейтральные результаты.
Отличие дизайна от предыдущих исследований состояло в том, что в группе контроля выполнялось ложное вмешательство без денервации (имитация). По сравнению с контролем в группе ДПА не было достигнуто достоверного снижения АД.
Причины этого провала обсуждаются до сих пор. Их ищут и в дизайне исследования, и в самой технике ДПА. Предполагается, что во многих случаях денервация была неполной из-за недостаточной энергии абляции, неопытности операторов и несовершенства катетеров первого поколения.
Возможно, что эффективность ДПА сильно зависит от исходного уровня АД. Так, по данным всемирного регистра ДПА SIMPLICITY Registry, наилучшие результаты наблюдались у пациентов с исходным САД >160 мм рт. ст.: у них достигалось снижение офисного САД в среднем на 21,4 мм рт. ст. спустя 6 мес после вмешательства. В то же время у пациентов с меньшей степенью АГ результаты были намного скромнее: динамика САД не превышала 5 мм рт. ст. (M. Bohm et al., 2014).
Профессор Н. Тасич считает, что также не исключено влияние «эффекта Хоторна» (Hawthorne) – повышение приверженности пациентов к медикаментозной терапии в ответ на повышенное внимание к ним врачей, в результате чего в контрольной группе SIMPLICITY HTN 3 могло быть достигнуто сопоставимое снижение АД.
Так или иначе, вскоре после опубликования результатов этого исследования энтузиазм по отношению к методу ДПА значительно ослаб. Производители медицинского оборудования свернули свои программы исследований, а в Германии расходы на ДПА перестали покрывать из бюджета.
Тем не менее успех предыдущих исследований и строгое патофизиологическое обоснование не позволяют отбросить метод ДПА как бесперспективный. Возрождение интереса к нему связано с совершенствованием технологии абляции. В серии исследований Simplicity использовался моноэлектрод первого поколения, а операторы имели небольшой опыт абляции почечных артерий.
В рандомизированном исследовании SPYRAL HTN OFF MED применялась новая четырехэлектродная система с возможностью абляции не только ствола почечной артерии, но и ее ветвей. Лектор отметил и другие важные отличия этого исследования от программы Simplicity. В нем участвовали только опытные операторы; пациенты не принимали антигипертензивные препараты после рандомизации, причем осуществлялся тщательный контроль этого условия по анализам крови и мочи. Включались пациенты с более умеренной гипертензией: офисное САД – 162±7 мм рт. ст. по сравнению со 180±16 мм рт. ст. в исследовании SIMPLICITY HTN 3.
В результате получено очередное подтверждение правильности концепции ДПА в лечении РАГ. В частности, наблюдалось клинически значимое снижение АД в течение 3 мес после процедуры у пациентов с умеренной АГ, не принимавших медикаментозной терапии, по сравнению с группой контроля (ложное вмешательство). При этом, несмотря на более обширную зону абляции, не наблюдалось ни одного осложнения.
Результаты SPYRAL HTN послужили толчком к продолжению исследований в области ДПА. В настоящее время проходят более крупные международные исследования RADIANCE-HTN и REQUIRE, задачей которых является подтверждение эффективности и безопасности данного метода лечения РАГ.
Руководитель отделения симптоматических гипертензий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко один из своих докладов посвятил роли сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развитии деменции.
Кардиоваскулярная патология сопровождается развитием деменции в 20-30% случаев. Среди основных причин сосудистой деменции выделяют инфаркты ГМ (ишемические или геморрагические), а также патологию мелких и крупных сосудов ГМ. Большое значение имеет степень распространения атеросклеротического процесса в сосудах, что сопровождается окклюзией, хронической гипоперфузией и активацией процессов оксидантного стресса.
Важно отметить, что почти у половины пациентов на момент развития инсульта уже наблюдаются когнитивные нарушения. В то же время постинсультная деменция возникает в 7-40% случаев, и риск ее развития зависит от многих факторов – локализации инсульта, его тяжести, возраста пациента, а также от уже существовавшего того или иного цереброваскулярного заболевания (S.T. Pendlebury et al., 2009). В частности, существенно повышают риск развития деменции так называемые немые инфаркты ГМ, которые обнаруживают при использовании нейровизуализационных методов диагностики преимущественно у пожилых пациентов. В одном из исследований было показано, что почти в 40% случаев у лиц пожилого возраста на аутопсии обнаруживаются микроинфаркты ГМ (J.A. Sonnen et al., 2007).
Как профилактировать деменцию – вопрос, на который сегодня еще не получен ответ. В рекомендациях Американской ассоциации сердца акцент делается на модификации образа жизни (контроле массы тела, достаточной физической активности, ограничении алкоголя) (ІІb, B). Что касается медикаментозной терапии, то использование антиоксидантов и витаминов группы В считается допустимым, но их эффективность не доказана (ІІІ, А).
Профессор Ю.Н. Сиренко подчеркнул, что данные, полученные для антигипертензивной терапии в отношении профилактики деменции, выглядят очень впечатляюще. Например, показано, что длительный прием антигипертензивных средств уменьшает риск развития деменции у пожилых пациентов на 55% (F. Forettte et al., 2002). Положительные результаты демонстрирует и метаанализ нескольких рандомизированных исследований в области профилактики деменции (J. Birns et al., 2003; V. Feigin et al., 2005; B.M. Guiness et al., 2008). Очевидно, что достижение эффективного контроля АД на популяционном уровне не только обеспечит снижение частоты развития инфарктов миокарда и инсультов, но и может внести существенный вклад в уменьшение распространенности деменции.
Руководитель отдела диабетологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук Любовь Константиновна Соколова остановилась на основных аспектах проблемы СД, в том числе на проблеме высокого сердечно-сосудистого риска у этих больных.
У больных СД 2 типа риск развития ССЗ в 3-4 раза выше, чем у пациентов без диабета, и именно кардиоваскулярная патология является ведущей причиной смерти в данной популяции пациентов. Гипергликемия способствует более быстрому прогрессированию атеросклероза за счет гликозилирования белков клеточных мембран и нарушения транспорта липопротеинов низкой и высокой плотности.
С другой стороны, инсулинорезистентность является важным триггерным фактором развития АГ, дислипидемии и микроциркуляторных нарушений в различных тканях и органах. В свою очередь, АГ и СД – мощные факторы ухудшения почечной функции, что обусловливает запуск кардиоренального континуума и резкое ухудшение прогноза пациентов.
Профессор Л.К. Соколова отметила, что ведение пациентов с СД 2 типа включает два важных направления: гипогликемическую терапию и терапию, направленную на профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Первичная сердечно-сосудистая профилактика у пациентов с СД подразумевает, прежде всего, обеспечение эффективного контроля АД при наличии АГ.
При этом антигипертензивные препараты следует выбирать с учетом данных об их влиянии на метаболические показатели, в первую очередь параметры углеводного обмена. С другой стороны, современные требования к гипогликемическим препаратам включают возможность влияния на состояние сосудистого русла, снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений.
Так, метформин, который широко применяется при СД и является препаратом выбора, согласно последним рекомендациям Американской диабетической ассоциации, обладает способностью улучшать функцию эндотелия и уменьшать выраженность воспаления и оксидантного стресса на микроциркуляторном уровне.
Лектор остановилась на особенностях гипогликемической терапии у пациентов с СД и СН, отметив, что у пациентов с документально подтвержденной ишемической болезнью сердца рекомендована комбинированная гипогликемическая терапия с включением метформина и препаратов сульфонилмочевины.
Назначение тиазолидиндионов, которые применяются при СД, ограничено у пациентов с ССЗ в связи с риском прогрессирования СН. Что касается ингибиторов дипептидилпептидазы‑4, то считается, что они не влияют на течение ССЗ. Однако в исследовании SAVOR-TIMI 53 у пациентов, применявших саксаглиптин, отмечено увеличение количества случаев госпитализации по поводу уже существующей СН (B.M. Scirica et al., 2013).
Перспективными в отношении влияния на сердечно-сосудистый риск являются ингибиторы натрийзависимых котранспортеров глюкозы 2 типа – эмпаглифлозин и дапаглифлозин: в исследовании EMPA-REG OUTCOME на фоне их применения наблюдалось снижение кардиоваскулярной смертности на 38% (B. Zinman et al., 2015).
Кардиопротекторные свойства демонстрируют и агонисты глюкагоноподобного пептида‑1. Так, в исследовании LEADER лираглутид продемонстрировал снижение кардиоваскулярной смертности на 22%, а нефатального острого инфаркта миокарда – на 12% (S.P. Marso et al., 2016).
Ведущий научный сотрудник отделения симптоматических гипертензий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Анна Дмитриевна Радченко проанализировала взаимосвязь АГ и СД с позиции кардиолога.
АГ – самое распространенное состояние, которое встречается у больных СД. Хорошо известно, что у пациентов с АГ и СД риск смерти от любых причин и сердечно-сосудистых осложнений значительно выше, чем у пациентов без СД. Согласно так называемой гипотезе «общей почвы» возникновения СД и АГ, их общим фактором риска является инсулинорезистентность. Кроме того, АГ сопровождается эндотелиальной дисфункцией и повышенным количеством медиаторов воспаления, что одновременно является патофизиологической основой и для развития СД.
В крупнейшем исследовании UKPDS было показано, что контроль АД обеспечивает более значимое повышение выживаемости при СД, чем контроль уровня глюкозы (Lancet, 1998). В дальнейшем было установлено, что снижение САД на 10 мм рт. ст. при СД снижает риск общей смертности на 13%, а риск ССЗ – на 11% (A.E. Connor et al., 2015).
Рассматривая вопрос о целевых уровнях АД у пациентов с АГ и СД, профессор А.Д. Радченко отметила, что согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2018) большинство пациентов с АГ и СД должны достигать АД <140/90 мм рт. ст. Более низкий уровень АД (<130/80 мм рт. ст.) может быть целесообразным у пациентов высокого риска, если достигается без чрезмерных усилий и хорошо переносится.
Ожидается, что в новых европейских рекомендациях, которые будут опубликованы в августе этого года, целевые уровни АД для определенных категорий пациентов, в том числе для больных СД, будут ужесточены.
Доцент кафедры семейной медицины, терапии и кардиологии Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Ирина Николаевна Волошина представила доклад «Натрий и калий. Друзья или враги гипертензии?».
Согласно рекомендациям Всемирной лиги по борьбе с гипертензией суточное содержание соли в пищевом рационе должно составлять <5 г, а натрия – <2 г. Между тем в странах Восточной Европы среднее потребление соли за сутки составляет 10 г, а в Украине – 10,7 г (исследование NUTRICODE).
Известно, что диета с высоким содержанием калия и низким содержанием натрия способствует снижению АД. Так, в исследовании PURE было показано, что соотношение поступающих в организм с пищей натрия и калия больше коррелирует со степенью АГ, чем количество каждого из этих электролитов, употребляемого отдельно (Eng. J. Med., 2014).
В частности, в исследовании NOMAS соотношение Na+/К+ >1,22 было независимым предиктором развития инсульта (J. Willey et al., 2017). В то же время японское исследование NIPPON продемонстрировало, что соотношение Na+/К+ >1,39 было мощным предиктором кардиоваскулярной смертности и инсульта (A. Okayama et al., 2016).
О необходимости снижения потребления соли, казалось бы, известно даже тем людям, которые не являются приверженцами здорового образа жизни и питания. Но достигаем ли мы цели, если отказываемся только от явно пересоленных продуктов, без которых еще вчера невозможно было представить рацион украинца? Задумываемся ли мы о том, сколько соли содержится в обычном хлебе или даже сладком круассане?
В большинстве ситуаций, конечно же, нет. Кроме того, до сих пор существуют мифы относительно снижения солевой нагрузки путем использования морской или гималайской розовой соли. На самом деле продуктом со сниженным содержанием натрия (70% NaCl) является гипонатриевая соль. Употребление гипонатриевой соли позволяет на треть уменьшить поступление в организм натрия.
В некоторых европейских странах, например в Испании, на государственном уровне принято решение о постепенном снижении содержания соли в хлебе. Это пример ответственного отношения власти к здоровью нации и наличия воли для осуществления профилактических мер, которые требуют не финансовых затрат, а настойчивости и тщательного контроля.
В нашей стране на данный момент существует проект рекомендаций Ассоциации кардиологов Украины и Ассоциации диетологов Украины относительно диеты со сниженным содержанием соли. В документе указывается, что уменьшение употребления соли на 5 г снижает риск развития ишемической болезни сердца на 17%, инсульта – на 23%.
Соблюдение диеты с низким содержанием соли способствует также более эффективному контролю симптомов СН. Известно, что ограничение потребления соли у пациентов с АГ в определенных ситуациях может быть не менее эффективным, чем прием современного антигипертензивного препарата.
Подробное изложение других, не менее интересных докладов, посвященных проблемам диагностики и лечения АГ, а также междисциплинарным вопросам, читайте в следующем выпуске тематического номера газеты.
Подготовили Дмитрий Молчанов и Людмила Онищук