28 серпня, 2018
Острая сердечная недостаточность: реалии и перспективы
По материалам конгресса ESC Heart Failure 2018 (г. Вена, Австрия)
Острая сердечная недостаточность (ОСН) представляет собой чрезвычайно важную проблему по причине увеличения количества таких пациентов, с одной стороны, и отсутствия основанных на доказательной медицине существенных достижений в лечении – с другой.
Рост числа пациентов с ОСН связан с лучшей выживаемостью вследствие усовершенствования лечения ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также со старением населения.
Несмотря на огромное количество клинических исследований (КИ) у пациентов с ОСН, результаты остаются пока достаточно скромными, а КИ, в которых доказано улучшение выживания, и вовсе отсутствуют. В этом обзоре представлены результаты последних исследований, которые обсуждались на конгрессе ESC Heart Failure 2018.
REPORT-HF
Первичные результаты всемирного регистра ОСН – 18 805 пациентов. Существующие регистры ОСН проводились 10 и более лет тому назад, они специфичны для отдельных стран или регионов, ни один из них не имел глобального охвата. REPORT-HF проведен в 44 странах, в 358 центрах, по единому протоколу, представлены этиологические факторы, характеристики, сопутствующие заболевания и причины декомпенсации, лечение, госпитальные исходы и отдаленные результаты каждые 6 мес и до 3 лет.
Интересны результаты сравнения Западной и Восточной (что ближе к нам) Европы (ЗЕ и ВЕ соответственно). Украина, к сожалению, не принимала участие в этом регистре. С демографической точки зрения, а также коморбидности пациенты из ВЕ были моложе, этиологически чаще с ИБС, гипертонической болезнью и фибрилляцией предсердий. Одной из причин дестабилизации ХСН было нарушение приверженности к медикаментозной терапии.
Медиана фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) была значительно выше в ВЕ, при этом у пациентов из ЗЕ в большем количестве случаев инициальное лечение проводилось петлевыми диуретиками. При одинаковом количестве дней пребывания в стационаре смертность была в два раза выше в ЗЕ. В целом основные результаты регистра показали некоторые различия по регионам, по этиологии, по факторам дестабилизации ХСН. В частности, процент пациентов с de novo ОСН колебался от 20% в Северной Америке до 79% в Юго-Восточной Азии.
В то же время были выявлены достаточно большие различия по использованию препаратов. Например, использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ варьирует от 27% в Юго-Восточной Азии до 61% в Центральной и Южной Америке, β-блокаторов – от 25% в Юго-Восточной Азии до 71% в Северной Америке. Продолжительность пребывания в стационаре варьировала от 6 до 9 дней. Смертность колебалась от 1,5% в ВЕ до 4,4% в Центральной и Южной Америке.
Таким образом, не все случаи ОСН являются истинной ОСН, по всему миру диагноз рассматривается по-разному. Не все причины ОСН являются сугубо медицинскими, часто они связаны с социальными аспектами. Варьирование лечения также указывает на то, что эти пациенты разнятся, а лечение проводится не всегда в соответствии с существующими рекомендациями.
Тем не менее, если рассматривать лечение ОСН в историческом аспекте, 20-30 лет назад между континентами были значительно большие различия, а нивелированию различий способствовала имплементация современных рекомендаций по лечению пациентов с ОСН.
IMPACT – Biomarkers in cardiology (ВIC) – 18
Улучшение лечения ОСН с помощью контроля биомаркеров прокальцитонина (антибактериальная терапия у пациентов с ОСН и предполагаемой инфекцией). Ранее в исследовании BACH‑2 было показано, что уровень прокальцитонина улучшает точность диагноза пневмонии у пациентов с одышкой и что антибиотикотерапия улучшает течение ОСН у пациентов с высоким уровнем прокальцитонина.
В международное рандомизированное исследование IMPACT-BIC‑18 включали пациентов, которых госпитализировали в блоки неотложной кардиологии, с симптомами одышки и подозрением на ОСН, повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида (n=792). Пациенты были поделены на группы с прокальцитонин-контролируемой антибиотикотерапией и антибиотикотерапией в качестве рутинной практики.
Исследование было прекращено досрочно, поскольку не было выявлено существенной разницы между группами ни по первичной конечной точке (смертность в течение 90 дней), ни по вторичной комбинированной конечной точке, включая 30-дневную смертность на основе анализа данных 75% пациентов, рандомизированных в исследование. Общая смертность в исследовании составила 9,2% и была ниже предполагаемой (18%), исходя из результатов предыдущих исследований. Вероятно, это связано с критериями отбора КИ, в результате чего были исключены пациенты с более высоким риском смерти.
Несмотря на отрицательный результат исследования, нужно отметить, что инфекции часто являются триггером декомпенсации ХСН, и антибиотикотерапия – достаточно эффективный метод лечения, а уровень прокальцитонина четко коррелирует с тяжестью ОСН. В этой связи данный подход будет продолжать тестироваться.
RELAX-AHF‑2
Релаксин (серелаксин) у пациентов с ОСН. Это многоцентровое испытание, в котором приняли участие около 6600 пациентов, госпитализированных с ОСН, часть из которых получали 48-часовую внутривенную инфузию серелаксина как дополнение к стандартной терапии. Препарат серелаксин представляет собой рекомбинантный аналог человеческого релаксина‑2 – гормона с сосудорасширяющим и органопротекторным эффектом.
Он естественным образом присутствует у всех людей, его выработка значительно увеличивается во время беременности, в первую очередь для того, чтобы организм женщины мог справиться с возросшими нагрузками на сердечно-сосудистую и почечную системы. Основные результаты КИ были доложены в 2017 году.
В исследовании RELAX-AHF‑2 III фазы не были достигнуты первичные конечные точки, за которые было принято снижение риска летального исхода от сердечно-сосудистых событий или ухудшения состояния у пациентов с ОСН в течение 180 дней при добавлении серелаксина к стандартной терапии. Также отсутствовала разница по вторичным конечным точкам – смертность от всех причин, длительность пребывания в стационаре или сердечно-сосудистая смерть, повторные госпитализации из-за сердечной или почечной недостаточности на 180-й день.
Хотя результаты предыдущей фазы исследования RELAX-AHF практически с одинаковым протоколом были положительными: серелаксин достоверно уменьшал кардиоваскулярную смертность (p=0,007) и уменьшал ухудшение СН на 47% до 5-го дня, а также смертность от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний на 37% к 180-му дню.
В представленном субанализе проводился анализ причин, вследствие которых исследование было негативным с точки зрения как стандартов лечения пациентов с ОСН, так и соблюдения протокола исследования, качества сайтов, отобранных для КИ. Данная информация полезна не столько для практических врачей, сколько для спонсоров исследований, контрактно-исследовательских организаций.
Также необходимо учесть опыт, извлеченный из данного исследования при планировании последующих КИ. Пока препарат не одобрен ни в одной стране, но компания-производитель планирует продолжить изучение действия серелаксина.
Висцеральная блокада у пациентов с ОСН
Органы брюшной полости – основное хранилище внутрисосудистого объема крови, а снижение емкости сосудов брюшной полости является одним из звеньев патофизиологии СН. В результате симпатической активации, нейрогормонального дисбаланса сосудистая емкость уменьшается.
Это может приводить к перераспределению объема жидкости из брюшной в грудную полость (сердце и легкие), что способствует увеличению внутриартериального давления и, как результат, к ухудшению симптомов СН.
Была выдвинута гипотеза, что блокада симпатической нервной системы на уровне грудных ганглиев (от Т6 до Т11) может быть методом лечения ОСН.
Это было пилотное исследование, в которое включили всего 7 пациентов, и только у 5 – проведены инвазивные вмешательства. Тем не менее исследование продемонстрировало безопасность процедуры, улучшение гемодинамики и симптомов ОСН, снижение уровня биомаркеров, в том числе NT-proBNP.
TARGET Study
Проспективное исследование для оценки лечения пациентов с ОСН, с использованием системы RenalGuard. Новая методика основана на использовании устройства для внутривенного дозирования диуретиков, которая автоматически определяет дозу с целью избежания агрессивного диуреза у пациентов с ОСН.
Устройство первоначально разрабатывалось для минимизации контраст-индуцированной нефропатии при ангиографии. Оно постоянно измеряет выход мочи и, таким образом, поддерживает заданный баланс.
В исследование включены 9 пациентов. Предварительные результаты показали безопасность метода. Также у пациентов отмечалось значительное улучшение симптоматики СН, при этом уровень сывороточного креатинина снизился на 10%, скорость клубочковой фильтрации существенно не изменилась (64 мл/мин при поступлении и 66 мл/мин после лечения), потеря веса – с 85 до 79 кг. Планируется следующий этап исследования.
На конгрессе прозвучал такой тезис: «От лекарств к устройствам и обратно…». Его следует понимать так, что на протяжении длительного времени (порядка 15 лет), ни одно КИ у пациентов с ОСН не привело к уменьшению кардиоваскулярной смертности или частоты регоспитализаций по поводу декомпенсации ХСН. Это относится к рекомбинантному мозговому натрийуретическому гормону – несиритиду (ASCEND-HF), копептиду (BACH study), толваптану (от EVEREST к TACTICS), ролофиллину (PROTECT), использованию разных режимов введения фуросемида, инотропов…
Следующий этап был посвящен механическим устройствам. Вспомогательные приспособления для ЛЖ, ультрафильтрация существенно продвинулись технически, но сопряжены со множеством осложнений, таких как кровотечения, тромбоэмболии, включая инсульт, нарушения ритма, инфекции, и пока не нашли широкого применения в реальной клинической практике. Научные исследования в этом направлении продолжают разрабатываться, что подтверждается докладами, которые были сделаны на этом конгрессе.
Учитывая то количество исследований, которые запланированы или уже проводятся, можно смело сказать, что наступила новая эра исследований лекарственных средств у пациентов с ОСН. Тестируются новые молекулы, такие как омекамтив мекарбил, цинацигуат, нитроксил, карперитид (предсердный натрийуретический пептид) и многие другие.
Еще одно важное направление, которое стремительно развивается, – это биомаркеры. И если вначале они тестировались для диагностики СН (тропонины, натрийуретические гормоны), то сейчас эти и множество новых биомаркеров (ST‑2, Gal‑3, GDF‑15 и др.) изучают как метод оценки эффективности терапии у пациентов с ОСН. Последние разработки ведутся в отношении альдостерон-управляемой терапии, копептин-управляемой терапии, их комбинации и ряда других биомаркеров.
В заключение стоит сказать, что, несмотря на отсутствие существенного «прорыва» в лечении пациентов с ОСН, в распоряжении врачей есть надежный инструмент – рекомендации Европейского общества кардиологов, на основе которых Ассоциацией кардиологов Украины разработаны Национальные рекомендации по лечению пациентов с ОСН.
И самый важный тезис, который должен извлечь каждый практикующий врач: самое эффективное лечение ОСН – это профилактика, то есть лечение ХСН в соответствии с современными рекомендациями, с достижением целевых доз препаратов, с модификацией образа жизни, с использованием всех принципов вторичной профилактики.
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (58) червень 2018 р.