VIII Научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины: в поиске терапевтических резервов

Статья в формате PDF

17-18 мая в г. Киеве состоялась VIII научно-практическая конференция ассоциации аритмологов Украины.   Научные заседания проходили в эти дни в нескольких залах отеля «Русь» – и каждый из них был полон.  В рамках конференции состоялось уже традиционное  совместное заседание  Ассоциации аритмологов Украины и Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA), в ходе которого выступили специалисты из Бельгии (профессор Том де Поттер), Словакии (профессор Роберт Хатала) и Польши (профессор Микаэль  Худзик).  

Вопросы антиаритмической, антитромботической, up-stream терапии у пациентов с нарушениями ритма сердца; ургентная помощь и долгосрочное лечение аритмий; ведение больных с имплантированными автоматическими устройствами – кажется, не осталось ни одной проблемы, которая не была бы затронута в ходе лекций и дискуссий. Основой всех обсуждений были современные рекомендации по диагностике и лечению аритмий.  

Европейские и американские экспертные рекомендации, основанные на непредвзятом анализе доказательной базы, безусловно, являются надежными ориентирами для эффективной диагностики и терапии, в том числе в аритмологии. Так, в 2016 г. увидели свет обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Однако не все положения европейских рекомендаций можно напрямую перенести в отечественную клиническую практику, поэтому работа по их адаптации ведется по сей день. Одна из задач конференции состояла в том, чтобы в ходе дискуссий экспертов с врачами выработать оптимальные решения для терапии нарушений ритма сердца с учетом доказательно обоснованных рекомендаций и реалий повседневной практики.

Сопредседатель Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела нарушений ритма сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украи­ны» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Олег ­Сергеевич Сычев открыл работу конференции лекцией «Фибрилляция предсердий: резервы терапии». Лечение пациентов с ФП, которые, как правило, пожилого возраста, имеют фоновую сердечно-­сосудистую патологию и груз сопутствующих заболеваний, остается одной из важнейших проблем клинической кардиологии как за рубежом, так и в Украине.

В лекции были рассмотрены все современные возможности терапии ФП, начиная от антиаритмических препаратов (ААП) для восстановления и удержания синусового ритма и заканчивая использованием полезных свойств полиненасыщенных жирных кислот.

В частности, профессор О.С. Сычев прокомментировал современные возможности терапии вагусной формы ФП с учетом особенностей украинского рынка ААП и предыдущего отечественного опыта. При анализе европейских рекомендаций обращает на себя внимание тот факт, что практически все рекомендованные ААП (амиодарон, дронедарон, пропафенон, соталол) в той или иной степени замедляют проведение в атриовентрикулярном узле и снижают частоту сердечных сокращений (ЧСС). Вместе с тем есть пациенты, у которых пароксизмы ФП возникают ночью, в состоянии покоя, во время еды, при нормальной или низкой ЧСС.

В предыдущей версии европейских рекомендаций (2010) присутствовала классификация ФП по вегетативному статусу, в соответствии с которой выделяют адренергически опосредованную ФП (20% пациентов), вагус-опосредованную ФП (24%) и смешанную ФП (56%). Выделение вегетативного статуса, предложенное Р. Coumel и соавт., несомненно, улучшило как понимание факторов, способствующих развитию аритмии, так и терапевтическую тактику при пароксизмах.

При адренергически опосредованной ФП пароксизмы начинаются преимущественно днем, после физических нагрузок и психоэмоциональных стрессов, аритмии обычно предшествует тахи­кардия >90 уд/мин. Аритмия может сочетаться с тиреотоксикозом или кардиомиопатиями. Если приступы аритмии связаны с повышением активности симпатической системы, β-адрено­блокаторы являются препаратами ­выбора первой линии, а при их неэффективности применяются пропафенон, обладающий относительно выраженными β-блокирую­щими свойствами, и соталол.

Вагус-опосредованная ФП чаще развивается у мужчин (80%) с дебютом в возрасте 40-50 лет. Аритмия обычно носит пароксизмальный характер, приступ начинается ночью, в покое, после еды, после приема алкоголя, ему предшествует брадикардия. В качестве препарата выбора при вагус-опосредованной ФП европейские эксперты рекомендуют дизопирамид. Однако этот ААП в Украине не зарегистрирован, поэтому оптимальным вариантом для начала долгосрочного контроля ритма является ААП ІС класса этацизин, хорошо знакомый кардиологам в нашей стране.

Учитывая многолетний положительный опыт применения, украинские эксперты решили оставить этацизин в национальных рекомендациях по ФП с формулировкой «для лечения пациентов с вагусной формой ФП и без выраженной органической патологии ­серд­ца» (рекомендация класса I, уровень доказательств С). Этацизин также эффективен для лечения желудочковых аритмий у пациентов без структурного поражения сердца.

Резолюция совета экспертов от 26.10.2017 г. содержит следующие положения:

1.  Этацизин – ​безопасный и эффективный ААП для терапии ФП и желудочковой экстрасистолии у пациентов без тяжелой органической патологии сердца, с возможностью длительного приема.
2.  Следует использовать алгоритм контроля за приемом препарата ­Этацизин при его длительном применении.
3.  При достижении терапевтического эффекта рекомендуется снизить дозу препарата до минимальной эффективной.
4.  Этацизин – ​препарат выбора для лечения аритмий, которые развиваются на фоне брадикардии.
5.  Этацизин эффективен в виде моно- и комбинированной (с β-адрено­блокаторами) терапии нарушений ритма сердца.

Лектор обратил внимание на некоторые ограничения и лекарственные взаимо­действия. Противопоказано применение этацизина одновременно с другими ААП IC класса (флекаинидом, пропафеноном), а также с дронедароном. Вместе с тем допускается сочетание с амиодароном и соталолом в низких дозах. Комбинация этацизина с β-адрено­блокаторами является рацио­нальной, особенно при адренергических формах аритмий.

При тщательном соблюдении критериев отбора пациентов этацизин является высокоэффективным и безопасным ААП, что демонстрирует клинический опыт ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско».

О нем более подробно рассказала старший научный сотрудник отдела аритмий сердца, кандидат медицинских наук ­Елена ­Николаевна ­Романова. Также в ее докладе была озвучена важная информация об особенностях применения этацизина.

Непременным условием при назначении этацизина (как и других ААП I класса) является отсутствие органического поражения сердца, что подразумевает:

– отсутствие инфаркта миокарда с зубцом Q в анамнезе;

– отсутствие гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии;

– фракция выброса левого желудочка >45%;

– отсутствие застойной или прогрессирующей сердечной недостаточности (СН), стадия СН не более ІІА;

– отсутствие врожденных или ревматических пороков сердца;

– отсутствие выраженной гипер­трофии левого желудочка (толщина одной из стенок левого желудочка ≥14 мм).

Если пациент начинает лечение этацизином впервые, необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ) и при отсутствии противопоказаний назначить первую таблетку (50 мг) под контролем врача. Через 1-2 ч следует повторно выполнить ЭКГ для исключения про­аритмогенного эффекта препарата.

Его признаками могут быть: расширение комплекса QRS более чем на 25%, уменьшение его амплитуды, увеличение продолжительности зубца Р более 0,12 с, появление блокад, брадикардии, усиление имеющейся экстрасистолии, трансформация ФП в трепетание предсердий (ТП).

Если пациент хорошо перенес первую дозу, назначается поддерживающая доза 50 мг 3 раза в сутки. Через три дня необходима повторная консультация с контролем ЭКГ. При достижении анти­аритмического эффекта проводится поддерживающая терапия в индивидуально подобранных дозах (1/2-1 таблетка 2-4 раза в сутки).

В докладе были представлены данные отдела аритмий сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины относительно эффективности и безопасности этацизина для лечения ФП у пациентов без выраженных органических изменений сердца. Очень показательна динамика частоты рецидивов пароксизмов ФП на фоне приема этацизина: за 6 мес лечения она уменьшилась более чем в 3 раза (рис. 1). Также обращает на себя внимание существенное сокращение длительности пароксизмов (рис. 2). 

Из кардиальных побочных эффектов этацизина отмечали развитие блокады правой ножки пучка Гиса у 2% ­пациентов, расширение комплекса QRS более чем на 25% от исходного – ​у 1,2% и трансформацию ФП ­в ТП – ​у 1,8%.

Некоторые пациенты отмечали экстра­кардиальные побочные эффекты препарата: диплопию (12%), головную боль и/или головокружение (3%), онемение языка за счет местного анестезирующего действия препарата (2%), тошноту (2%), шум в ушах (1%).

На основании представленных данных были сделаны следующие выводы:

•  При корректном отборе пациентов согласно критериям «без выраженной структурной патологии сердца» и типу ФП (вагусная/адренергическая/смешанная) этацизин является эффективным и безопасным ААП при лечении суправентрикулярных нарушений ритма.
•  Этацизин также эффективен для лечения желудочковой экстрасистолии у обследованных больных.
•  Этацизин не терял эффективности при длительном приеме.

Профессор кафед­ры терапии и семейной медицины учебно-научного института последипломного образования Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачев­ского, доктор медицинских наук Марьян Васильевич Гребеник ­представил результаты локального реестра нарушений сердечного ритма у ургентно госпитализированных пациентов. Лектор прокомментировал различия в характеристиках пациентов, тактике лечения и исходах между когортами, набранными в реестр с 2000 по 2006 г. и с 2010 по 2017 г.

За прошедший период времени доля нарушений ритма в структуре причин ургентных госпитализаций несколько увеличилась, хотя и не достоверно, с 19,6 до 21,3%. Увеличился средний возраст больных: с 59,89±1,05 до 62,36±2,01 года. Также вырос индекс коморбидности Чарлсона: в когорте 2010-2017 гг. он превысил 3.

Наиболее распространенным основным диагнозом была и остается ишемическая болезнь сердца – ​76,5%. Среди вероятных ведущих факторов развития аритмии доминировала артериальная гипертензия (37,3%). Постинфарктный кардиосклероз как фактор аритмогенного ремоделирования миокарда занимал 11,7%, СН – ​9,8%, кардиомиопатии – ​7,9%.

Комментируя особенности терапии нарушений сердечного ритма, докладчик обратил внимание на сокращение количества препаратов, которые применялись с 2010 по 2017 г. по сравнению с более ранней когортой 2000-2006 гг. Практически ушли со сцены такие препараты, как лидокаин, новокаинамид, хинидин и дифенин. Лидером по частоте назначений с выраженной динамикой роста является амиодарон: его назначили 36,36% пациентов в первой когорте и 72,45% – ​во второй. За ним следуют β-блокаторы: 13,56 и 18,26% соответственно.

Наблюдается ренессанс ­этацизина, который является ­безальтернативным ААП для пациентов с вагусными формами аритмий. В когорте 2000-2006 гг. этацизин принимали 12,6% пациентов, в когорте 2010-2017 гг. – ​6,44%. Дигоксин не сдает позиций, несмотря на противо­речивую и неполную доказательную базу: 5,93% назначений в когорте 2000-2006 гг. и 18,6% назначений в когорте 2010-2017 гг. Электро­импульсную терапию применяли у 8,47 и 7,8% пациентов соответственно. Также докладчик отметил очень низкий показатель применения радио­частотной абляции – ​1,14%.

Анализ выживаемости пациентов после выписки из стационара за период с 01.2000 по 31.12.2017 г., проведенный по методу Каплана – ​Мейера, показал значительные различия между пациентами с пароксизмальной или персистирующей формой ФП (11,36 года) и пациентами с хронической (перманентной) ФП (6,44 года). Таким образом, смертность в указанных подгруппах отличалась в 1,76 раза (р=0,008) при исходно сопоставимых демографических и клинических характеристиках на момент включения в реестр в 2000 г.

По данным регрессионного анализа предикторов сердечно-сосудистой смертности на модели пропорциональных рис­ков Кокса единственным фактором, который достоверно влиял на выживаемость больных, был возраст. Подводя итог, докладчик отметил, что показанные в исследовании тенденции свидетельствуют о преимуществах стратегии контроля ритма над стратегией контроля ЧСС.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (58) червень 2018 р.