30 серпня, 2018
Ревматичні захворювання з позицій сучасної психосоматики
За матеріалами IV Науково-практичної конференції «Міждисциплінарні проблеми в ревматології» (16 травня, м. Київ)
На прийомі в терапевта чи ревматолога досить часто трапляються хворі, котрі демонструють виразні ознаки депресії та тривоги, соціальної дезадаптації, особливо при тривалому перебігу захворювання, частих повторних загостреннях, невизначеності терапевтичної стратегії. Виникають питання: якою мірою лікар терапевтичного профілю може вплинути на психологічний компонент ревматичного захворювання та де знаходяться межі компетенції психіатра?
Професор кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Олена Олександрівна Хаустова представила точку зору психіатра на роль стресу й афективних розладів при ревматичній патології, а також нагадала про засоби сучасної психофармакотерапії, що можуть застосовувати в комплексному лікуванні цієї категорії хворих лікарі-ревматологи.
«Ми живемо в складному світі нестабільності, невизначеності та неоднозначності, що зумовлює значну поширеність у популяції депресивних і тривожних розладів як наслідків дезадаптивних реакцій і хронічного стресу», – зазначила доповідач. Результат впливу стресу значною мірою залежить від генетичних передумов. Відомо, що особа без генетичних факторів ризику здатна витримати навіть значні стреси.
Особи з декількома генетичними факторами ризику мають знижену стійкість. У них навіть помірні стресові фактори можуть призвести до порушення адаптації та психічних розладів. Це повною мірою стосується пацієнтів із ревматичними захворюваннями, адже значна частка їх зумовлена низкою генетичних аномалій і генних поліморфізмів. Отже, ці хворі вразливі й до дії стресу.
Депресія та тривога – «вірні» супутники стресу та хронічних неінфекційних захворювань. Із позицій сучасної психосоматики депресію розглядають як одну з патологічних ланок реакції на стрес, фізіологічною основою якої є дифузна нейроімуноендокринна система (DNIES). Це універсальна система реагування на стресорні фактори, контролю й захисту організму, в якій зв’язки між емоційною та когнітивною сферами, ендокринною й імунною системами здійснюються за посередництва нейротрансмітерів, гормонів і цитокінів (рис. 1).
За цією моделлю будь-який соматичний розлад можна пов’язати з депресією та тривогою, а депресію та тривогу – із соматичним розладом через низку патофізіологічних ланок.
Не є винятком і ревматична патологія. За даними опитування, проведеного 2006 року в Естонії, 32% респондентів із тих, які мали ревматичне захворювання, відзначили наявність в їхньому житті хронічного стресу, порівняно з 13% у загальній популяції.
Доведено, що психологічний стрес разом із хронічним запаленням і структурними змінами є однією з ланок підсилення та хронізації болю при ревматичних захворюваннях (D.A. Walsh, D.F. McWilliams, 2014). Хронічний стрес і депресія через гіпоталамо-гіпофізарно-адреналову вісь підтримують біль і запалення, сприяють подальшому розвитку хвороби. З іншого боку, ланцюжок «біль → негативні емоції → хвороблива поведінка» також впливає на перебіг ревматичної патології (R.J. Gatchel et al., 2011). Тому тамування болю є однією з пріоритетних задач лікування.
J.A. Sturgeon і співавт. (2016) узагальнюють роль афективних розладів при ревматоїдному артриті. Депресія та тривога, що зростають на тлі больового синдрому, невдоволеності терапією й невизначеності прогнозу, порушують прихильність до медикаментозного лікування, перешкоджають активній позиції пацієнта в прийнятті хвороби та пошуку шляхів реабілітації, зменшують резерви адаптації до повсякденних стресів і можливості контролю поведінки, поглиблюють функціональну, соціальну та трудову дезадаптацію, сприяють підвищенню рівня активності захворювання.
«Трагедія терапії полягає в тому, що депресію лікують недостатньо», – зауважила професор О.О. Хаустова. Переходячи до розгляду засобів терапії тривожно-депресивних розладів, доповідач закликала обмежити застосування трициклічних антидепресантів, які «за інерцією» продовжують застосовувати лікарі терапевтичного профілю. Через широкий спектр потенційно небезпечних побічних ефектів, які потребують ретельного моніторування, ці препарати мають застосовуватися лише в умовах стаціонару.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) посіли місце препаратів вибору в зарубіжних клінічних настановах і національному клінічному протоколі надання допомоги при великому депресивному розладі (ВДР). Але сучасна парадигма лікування депресії зміщується від вибіркового інгібування зворотного захоплення серотоніну до об’єднання цього механізму з іншою фармакологічною дією всередині серотонінової системи.
Одним із перших препаратів мультимодальної дії, який був синтезований ще в 1970-х роках, є тразодон. Наразі це перший в Україні модулятор серотонінової системи – антагоніст і інгібітор зворотного захоплення серотоніну. На думку експертів психофармакології, «тразодон є найкращим прикладом сучасного модулятора серотонінової системи з мультимодальних препаратів із рецепторною дією» (D.A. Morrissette, S.M. Stahl, 2015).
Завдяки поєднанню антагонізму стосовно серотонінових рецепторів та інгібуванню зворотного захоплення серотоніну тразодон демонструє унікальну терапевтичну гнучкість при застосуванні в різних дозах та є ефективним при широкому спектрі коморбідних станів, асоційованих із ВДР, таких як порушення сну, тривога, сексуальна дисфункція (A. Fagiolini et al., 2012).
Фармакодинамічний спектр тразодону розкривається поступово при нарощуванні дози. У дозі 50-150 мг можна отримати гіпноседативний ефект, що сприяє зменшенню тривожності й покращенню сну. У дозі 150-300 мг реалізується анксіолітична дія та починає проявлятися антидепресивний ефект за рахунок антагонізму до серотонінових рецепторів 5-НT2А. У діапазоні 300-600 мг/добу повною мірою реалізується ефект СІЗЗС і тразодон стає потужним антидепресантом, ефективним при депресії будь-якої тяжкості.
Серед основних переваг лікування тразодоном були зазначені такі (E. Frecska, 2010):
− швидке зменшення ключових симптомів депресії;
− потужний протитривожний ефект із першого дня лікування;
− відновлення якості та тривалості сну з першого дня лікування;
− поліпшення сексуальної функції як у чоловіків, так і в жінок.
В Україні тразодон представлений компанією «Ділео Фарма» під назвою Триттіко. Останнім часом інтерес до тразодону посилився у зв’язку з появою лікарської форми з контрольованим вивільненням – Триттіко XR, що забезпечує правильну фармакокінетичну модель без піків концентрації та зі швидким формуванням плато. Завдяки цьому знижується ризик виникнення таких побічних ефектів, як денна сонливість і гіпотензія, особливо в перший тиждень прийому та на етапах титрування дози препарату.
Варто зазначити, що таблетки Триттіко XR 300 мг діляться навпіл, отож мінімальний крок титрування становить 150 мг. Звичайна лікарська форма препарату допускає крок титрування 50 мг (таблетки по 150 мг діляться на 3 частини).
З огляду на дозозалежну фармакодинаміку, гнучке дозування та доведену безпеку перевагами тразодону можуть скористатися у своїй практиці різні фахівці на амбулаторному прийомі.
Психіатри застосовують Триттіко XR у дозі 300 мг при ВДР із тривогою, ажитацією й порушенням сну, а також Триттіко в дозі 75 мг для корекції розладів поведінки в пацієнтів із деменцією.
Неврологи можуть застосувати Триттіко 150 мг у пацієнтів із тривогою, депресивною симптоматикою, порушеннями сну, Триттіко 75 мг – при соматоформній дисфункції.
Ревматологи можуть рекомендувати Триттіко 75 мг пацієнтам, які виявляють ознаки тривоги, депресивну симптоматику та мають порушення сну на тлі больового синдрому, а також застосувати Триттіко 150 мг у пацієнтів із більш виразними проявами депресії.
У підсумку слід зазначити, що психологічна складова проблеми лікування соматичних захворювань набуває дедалі більшої актуальності в усьому світі. У зв’язку з пандемічною поширеністю тривожно-депресивних станів обмежена кількість психіатрів і психологів неспроможна охопити всіх пацієнтів кваліфікованою допомогою. На необхідності скринінгу афективних розладів лікарями-інтерністами наголошують у своїх рекомендаціях професійні асоціації. Зважаючи на руйнівні наслідки тривоги та депресії, що практично унеможливлюють ефективний менеджмент будь-якої соматичної патології, ця проблема потребує подальшого вивчення в міждисциплінарному аспекті.
Підготував Дмитро Молчанов
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (58) червень 2018 р.