4 вересня, 2018
Особливості взаємодії з тяжкохворими пацієнтами
Проект для молодших спеціалістів із медичною освітою
Догляд за онкологічними та іншими тяжкохворими пацієнтами – трудомісткий процес, який вимагає від медичної сестри не тільки загальних знань про перебіг хвороби та основні засади її лікування, поінформованості та обміну досвідом щодо варіантів терапії, особливостей догляду, а й вміння створити сприятливий для хворого психологічний клімат, полегшити його душевні переживання.
В Україні у 2018 році заплановано проведення серії семінарів «Особливості взаємодії з тяжкохворими пацієнтами» у рамках Всеукраїнського міждисциплінарного медичного соціально-освітнього проекту для молодших спеціалістів із медичною освітою, які працюють із тяжкохворими пацієнтами, – «Людина та ліки: паліативна допомога». Семінари, які відбулися у Черкасах, Львові та Києві, вже відвідали медсестри спеціалізованих відділень медичних установ. Планується їх проведення в інших містах України.
Організатором проекту є Громадська спілка «Українська асоціація міждисциплінарної медицини» (ГС УАММ). Це добровільне громадське об’єднання, одне з основних завдань діяльності якого – сприяння поширенню знань із різних напрямів медицини шляхом реалізації науково-освітніх програм. До проекту залучені різні компанії, у тому числі фармацевтична компанія Takeda. Проект має на меті підвищення рівня знань і удосконалення навичок взаємодії медичних сестер із тяжкохворими пацієнтами та розрахований на молодших спеціалістів із медичною освітою відділень гематології, хіміотерапії, паліативної допомоги та інших.
У заходах проекту беруть участь спеціалісти у різних галузях медицини задля того, щоб донести основні постулати та оновлені дані щодо сучасних вимог до роботи медичної сестри з профілактики внутрішньолікарняних інфекцій, догляду за венозним доступом, а також щодо психологічних аспектів роботи з тяжкохворими пацієнтами. Один із таких заходів проведено 20 червня у Національному інституті раку (м. Київ).
Кандидат хімічних наук Людмила Володимирівна Солошонок розповіла про підходи до профілактики внутрішньолікарняних інфекцій та стандарти обробки рук у сестринській практиці.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щороку у світі реєструють понад 1,4 млн випадків інфекцій, пов’язаних із неналежним наданням медико-санітарної допомоги. Приблизно у 60% випадків такі інфекції передаються через руки, тому гігієна рук – це важливий аспект зниження поширеності внутрішньолікарняних інфекцій.
Середній медичний персонал працює з біологічними рідинами, тому складає групу високого ризику зараження такими тяжкими інфекціями, як вірусні гепатити В, С та ВІЛ. Хоча ці збудники передаються переважно парентеральним шляхом, вони також можуть проникати в організм людини через мікропошкодження шкіри. При цьому медичні рукавички не гарантують абсолютного захисту.
Доповідач зауважила, що належна гігієна рук – це використання спеціального (професійного) рідкого мила для миття рук, гігієнічна та хірургічна дезінфекція рук, носіння медичних рукавичок та догляд за шкірою рук за допомогою кремів та лосьйонів. З огляду на це на робочому місці медичної сестри мають бути: дозатор рідкого мила (в операційній залі – ліктьовий або сенсорний дозатор), умивальник із гарячою і холодною водою, дозатори – з антисептиком, із захисним кремом, для одноразових рушників та ємність для збору використаних рушників.
Миття рук, навіть із використанням миючих засобів, розроблених спеціально для ліквідації транзиторних мікроорганізмів (антисептичного мила, лосьйону тощо), здебільшого не забезпечує необхідний рівень зменшення кількості патогенних збудників.
Загальновизнано, що ефективним засобом знезараження рук є обробка спиртовими антисептичними засобами шляхом їх втирання.
Л.В. Солошонок нагадала присутнім, що у методичних рекомендаціях ВООЗ та директивних документах МОЗ України з хірургічної та гігієнічної обробки рук представлено шість стадій обробки кистей рук антисептиком згідно з методикою Європейського стандарту EN1500:
- Долоня до долоні, включаючи зап’ястя.
- Права долоня на тильну сторону лівої кисті та ліва долоня на тильну сторону правої кисті.
- Долоня до долоні з перехрещеними пальцями.
- Зовнішня сторона пальців на протилежній долоні з перехрещеними пальцями.
- Колоподібне втирання лівого великого пальця у закритій долоні правої руки та навпаки.
- Колоподібне втирання зімкнутих кінчиків пальців правої руки на лівій долоні та навпаки.
Кожний рух здійснюється 6 разів. Особливу увагу слід приділити великим пальцям, «лініям життя» і шкірі між пальцями.
Загальними вимогами до стану рук персоналу медичних та фармацевтичних закладів є:
- чисті та коротко підрізані нігті (не довше кінчиків пальців), нігті не мають бути обламані або обкусані. Більшість мікроорганізмів на руках людини концентруються саме на кінчиках пальців, тому довгі нігті заважають належній антисептиці рук;
- відсутність лаку на нігтях або накладених нігтів. Мікротріщини, що можуть бути на лакованій поверхні нігтів та під штучними нігтями, створюють ідеальні умови для колонізації патогенних збудників;
- відмова від полірування нігтів, бажано не тільки під час робочої зміни, а й у домашніх умовах, оскільки мікрочастки після полірування нігтів зберігаються на руках до 4 днів;
- відсутність на руках обручок, каблучок, перснів, браслетів, годинників (зокрема, під медичними рукавичками) під час їх антисептичної обробки та надалі при проведенні хірургічних втручань, медичних процедур тощо.
Миття рук слід здійснювати лише для видалення видимих забруднень, та навіть у цьому разі потрібно ретельно висушити руки або дати їм як слід висохнути, перш ніж розпочати антисептичну обробку. Оптимальним вважається проводити антисептику рук не раніше ніж через 10 хв після їх контакту з водою.
Як зазначила Л.В. Солошонок, у практиці гігієни рук часто зустрічаються системні помилки, які можна розділити на дві групи: 1) помилки, пов’язані із ситуаційною поведінкою і визначенням пріоритетів; 2) помилки, яких припускаються безпосередньо під час проведення процедури обробки рук (технічні помилки). До першої групи належать такі: ототожнення процедури миття з процедурою антисептики рук; нехтування правилами підготовки рук до обробки; використання непрофесійних засобів для миття рук; нехтування доглядом за шкірою рук та ін. Основними технічними помилками є такі: некоректний відбір із дозатора засобу для обробки рук (торкання пальцями рук до випускного отвору дозатора, захоплення ліктьового важеля долонею); миття рук у гарячій воді та за допомогою щітки; миття рук довше 1 хв; некоректне висушування рук після процедури; проведення антисептичної обробки вологих після миття рук; відбір недостатньої кількості антисептичного засобу; зрошення антисептиком замість втирання; пропуски при втиранні антисептичного засобу; надягання медичних рукавичок на вологі після обробки руки; висушування рук за допомогою сушарок, рушників, серветок після нанесення антисептичного засобу; використання захисних кремів для рук менш ніж за 10 хв до проведення антисептики рук або надягання медичних рукавичок.
У рамках семінару Л.В. Солошонок провела майстер-клас, приділивши особливу увагу правильній техніці втирання у шкіру рук спиртовмісного антисептичного засобу, який містив спеціальну флуоресцентну домішку. Після втирання засобу руки підносили під ультрафіолетову лампу контрольного боксу, який дає можливість візуально оцінити якість антисептичної обробки. За результатами контролю техніки обробки рук учасники отримали «паспорт рук» із визначенням персональних проблемних ділянок при втиранні спиртового розчину для того, щоб у майбутньому приділяти їм особливу увагу.
Незважаючи на те що з темою наступної доповіді «Венозний доступ і внутрішньовенна терапія: сучасні вимоги до роботи медичної сестри» аудиторія добре обізнана, актуальна інформація та цінні практичні поради, якими поділилася співробітник науково-дослідного відділення ад’ювантних методів лікування Національного інституту раку, кандидат медичних наук Катерина Сергіївна Філоненко, викликали великий інтерес та зацікавленість новинками.
К.С. Філоненко розглянула основні парентеральні шляхи введення лікарських засобів – ті, які застосовують найчастіше або які покращують якість життя тяжкохворих пацієнтів. Внутрішньовенний шлях введення препаратів застосовується тоді, коли ентеральний шлях протипоказаний, наприклад, через порушення всмоктування або якщо це передбачає лікування хвороби чи застосування препарату.
Доповідач розповіла про вимоги з догляду за периферичними венозними катетерами (ПВК), використання яких є найбільш ефективним методом за необхідності тривалого введення ліків, та нагадала, що за можливості ПВК слід використовувати постійно (у режимі 24/7). Якщо ж це неможливо, катетер промивають фізіологічним розчином об’ємом не менше двократного об’єму катетера та додаткових пристроїв (мінімум – 2 мл). Необхідно використовувати лише однократно приготовлений розчин та шприц об’ємом ≥10 мл (шприц меншого об’єму створює занадто високий тиск). Промивання ПВК здійснюють перед встановленням, перед та після інфузій, перед та після забору крові або у разі, якщо катетер не використовується, – принаймні кожні 24 год. Промивання рекомендовано проводити з паузами (старт – стоп – старт).
Застосування ПВК може супроводжуватися такими ускладненнями: зміною положення катетера, оклюзією (шкіра холодна, зморшкувата, потовщена, гаряча, болісна, наявні почервоніння, некроз, пухирі, набряк, підтікання рідини, змінена швидкість), флебітом (почервоніння, набряк, біль, пальпується ущільнена вена), системною інфекцією (озноб, лихоманка, тахікардія, зниження тиску, нудота/блювання, слабкість).
Альтернативою ПВК є центральний венозний доступ. Існує декілька типів центральних венозних катетерів. Нетунельовані венозні катетери фіксуються в місці їх входу у шкіру, катетер безпосередньо проникає через шкіру і стінку вени. Тунельовані катетери проходять у тунелі під шкірою від місця їх входу у шкіру до віддаленої ділянки, де вони проникають у вену. Проведення катетера у шкірному каналі знижує ризик розвитку інфекції та забезпечує більш міцну фіксацію.
Для забезпечення тривалого доступу (інколи до 5 років або до 3000 проколів) дедалі частіше використовують порт-систему, яку повністю імплантують під шкіру. Медичні препарати вводять у порт-систему через прокол шкіри. Деякі порт-системи мають резервуар, який можна заповнити також черезшкірним доступом; після заповнення камери медичний препарат повільно виділяється у кровообіг. Порт-катетер майже непомітний, тому його наявність набагато менше впливає на повсякденну активність пацієнта. Крім того, периферично імплантований центральний венозний катетер (Perіpherally Inserted Central Catheter, PICC) є малоінвазивним пристроєм тривалого венозного доступу. Катетер імплантують у поверхневу підшкірну вену руки. Його дистальний кінець розміщується у кавоатріальному з’єднанні, забезпечуючи центральний венозний доступ. Імплантацію PICC-катетера проводять із дотриманням максимального стерильного бар’єра під обов’язковим контролем УЗД із наступною верифікацією розміщення кінчика катетера.
Доповідач розглянула особливості догляду та роботи з цими видами венозного доступу, а також відповіла на запитання присутніх, оскільки їх дедалі частіше застосовують у практиці, проте поки що немає локальних рекомендації щодо їх застосування.
Майстер-клас «Психологічні аспекти роботи з тяжкохворими пацієнтами» провів досвідчений психолог, тренер Агентства медичного маркетингу Павло Ковальський.
Діагноз «рак» – надзвичайно сильний стрес для будь-якої людини, що призводить до активації різних психологічних реакцій. Процес переживання ситуації хвороби має кілька закономірних етапів, які характеризуються різними емоційною та когнітивною складовими.
Кожен із цих етапів диктує необхідність організації взаємодії з пацієнтом відповідно до цих особливостей, тому розуміння фаз переживання хвороби є важливим інструментом налагодження контакту в системі «лікар – пацієнт» або «медична сестра – пацієнт».
Під час майстер-класу медичні сестри мали можливість не тільки дізнатися про теоретичні основи поведінки хворого на різних етапах діагностики та лікування, а й долучитися до дискусії, активно обговорити і запропонувати свої варіанти відповіді та поведінки у складних ситуаціях, проаналізувати плюси та мінуси можливих варіантів.
Павло Ковальський розповів, що більшість онкологічних хворих проходить через п’ять основних фаз психологічної реакції:
- фаза заперечення захворювання – типова: пацієнт не вірить, що у нього потенційно смертельна хвороба, він починає ходити від фахівця до фахівця, перевіряючи отримані дані, робить аналізи в різних клініках;
- фаза протесту характеризується вираженою емоційною реакцією, агресією, спрямованою на лікарів, суспільство, родичів, гнівом, нерозумінням причин хвороби: «Чому це сталося саме зі мною?», «Як це могло статися?»;
- фаза торгу, або аутосугестивна фаза, для якої характерні спроби «виторгувати» якомога більше часу життя у найрізноманітніших інстанцій, різке звуження життєвого горизонту людини, хворий може звертатися до вищих сил, використовувати різні способи подовжити життя за принципом «якщо я зроблю це, чи подовжить це моє життя?»;
- фаза депресії, на відміну від попередніх, може бути тривалою, пацієнт усвідомлює всю тяжкість своєї життєвої ситуації, у нього опускаються руки, він припиняє боротися, залишає свої звичні справи, уникає друзів, усамітнюється та оплакує свою долю;
- раціональна психологічна реакція – це п’ята фаза, хоча до неї доходить далеко не кожний пацієнт, хворий мобілізує свої сили, щоб, незважаючи на захворювання, продовжувати жити з користю для рідних та близьких.
Перелічені стадії не завжди слідують у вказаній послідовності. Пацієнт може зупинитися на якійсь стадії або навіть повернутися на попередню. Однак знання цих стадій є необхідним для правильного розуміння того, що відбувається в душі людини, яка зіткнулася з тяжкою хворобою, і вибору оптимальної стратегії взаємодії з нею.
Під час майстер-класу тренер моделював різні ситуації та допомагав його учасникам побудувати такий діалог, який може дати пацієнту відчуття розуміння та впевненості у тому, що він не залишився сам на сам зі складною життєвою ситуацією, його долею переймаються, його підтримують і за його життя триває запекла боротьба.
* * *
Сучасне лікування онкологічних пацієнтів – складний процес, в якому беруть участь мультидисциплінарна команда лікарів різних спеціальностей, середній медичний персонал, психологи, соціальні працівники та ін. Сьогодні медична сестра – вже не технічний виконавець призначень лікаря, а його висококваліфікований помічник із догляду та забезпечення високого рівня надання медичної допомоги. Очевидно, що життя онкологічного хворого подовжують не тільки радикальні хірургічні втручання та застосування лікарських препаратів, а й професійний догляд та створення комфортної психологічної обстановки. З огляду на специфіку роботи з онкологічними пацієнтами для медичної сестри дуже важливі спеціальні професійні знання і навички, зокрема, щодо проведення хіміо- і променевої терапії, паліативного лікування, реабілітації, надання психотерапевтичної допомоги пацієнтам та членам їх родин, а також забезпечення кваліфікованого догляду з дотриманням техніки проведення маніпуляцій.
Цей семінар став прикладом того, як підвищення рівня знань медичних сестер, їх професійної майстерності створює реальні можливості для дотримання стандартів надання медичної допомоги, забезпечення гарантій якості лікування, діагностики та догляду, обміну досвідом роботи із тяжкохворими пацієнтами.
Підготувала Валентина Павленко
Тематичний номер «Онкологія» № 3 (54), червень-липень 2018 р.