5 вересня, 2018

Фокус на актуальну проблему – онкохірургія гепатопанкреатобіліарної зони

Автори:

О. Лінчевський, V. Gushchin, К. Копчак та ін.

У м. Києві 24-25 травня цього року відбулася перша міжнародна науково-практична конференція, присвячена хірургії гепатопанкреатобіліарної зони. За ініціативи Національного інституту раку (НІР) щороку проводиться конференція, присвячена хірургічному лікуванню пухлин шлунково-кишкового тракту. Цього року вирішено виокремити тематику гепатопанкреатобіліарної хірургії, що продиктовано великою зацікавленістю спеціалістів цією проблемою. Захід об’єднав провідних науковців і лікарів-практиків у галузі онкології та хірургії з України, США, Італії, Німеччини та Швеції. Вони поділилися результатами новаторських досліджень і найкращими практичними здобутками у лікуванні пацієнтів із місцевими та місцевопоширеними пухлинами печінки, підшлункової залози та заочеревинного простору.

Конференцію відкрив заступник міністра охорони здоров’я України Олександр Лінчевський. Він відзначив важливість проведення науково-практичних заходів, що необхідно для постійного професійного вдосконалення лікарів. Згідно з Постановою Уряду від березня цього року «Про безперервний професійний розвиток», передбачено право лікарів на підвищення своєї кваліфікації в будь-якому закладі післядипломної освіти і врахування навчальних кредитів, отриманих за кордоном. О. Лінчевський наголосив на тому, що нині кожен лікар має право використовувати зарубіжні, зокрема європейські, протоколи у своїй практиці. Яскравим прикладом цього є визнання МОЗ України протоколів Національної онкологічної мережі США (NCCN).

Протягом першого дня учасники конференції прослухали доповіді провідних фахівців у галузі онкохірургії. З простого на перший погляд запитання «яким чином лікар приймає рішення?» почав свою доповідь «Прийняття рішень в онкології: чи знаємо ми як це відбувається?» асистент відділення хірургічної онкології Mercy Medical Center Vadim Gushchin (м. Балтимор, США). Доповідач навів типи прийняття рішень (рефлекторний, на підставі досвіду, евристичний) та основні фактори, що на це впливають. Серед них найвагомішими є загальнофізіологічні: час доби, втомлюваність, голод, емоції, а також когнітивні фактори. Спікер провів цікаву паралель між запровадженим у 1950-х роках поняттям shot clock у баскетболі та прийняттям рішення лікарем. З уведенням поняття shot clock, що передбачає необхідність потрапляння гравця м’ячем у кошик за 24 с, кількість помилок у грі зменшилася на 60%. У прийнятті лікарем рішення це значення обернено пропорційне: чим менше часу відведено на ухвалення рішення, тим більша вірогідність помилкового рішення. Таким чином, стратегія запобігання помилкам полягає у прийнятті рішень заздалегідь, виділенні часу на перерви в роботі, перенесенні ухвалення рішення на ранок, розробленні та використанні чек-листів, використанні настанов, тренінгів стандартних ситуацій. Останнім за переліком (але не за значенням) пунктом є прохання про допомогу колег у вирішенні складної проблеми.

Секцію захворювань підшлункової залози розпочав своєю доповіддю «Нейроендокринні пухлини: діагностика та сучасні методи лікування» провідний науковий співробітник НІР, доктор медичних наук Костянтин Володимирович Копчак (м. Київ, Україна). Доповідач відзначив, що нейроендокринні пухлини (НЕП) погано вивчені з погляду їх біології, але діагностуються дедалі частіше. Зокрема, захворюваність НЕП підшлункової залози (ПЗ) становить 0,18-0,52 на 100 тис. населення за рік. НЕП ПЗ класифікують залежно від ступеня мітотичної активності та індексу Кі‑67. Досі немає консенсусу щодо класифікації ТNM щодо функціонуючих НЕП ПЗ між Американським об’єднаним комітетом з вивчення раку (AJCC) та Асоціацією з діагностики та лікування нейроендокринних пухлин (ENETS). Серед функціонуючих НЕП ПЗ найчастіше виявляють інсуліному, глюкагоному та гастриному. AJCC, ENETS та іншими європейськими й американськими організаціями розроблено кілька гайдлайнів з лікування пацієнтів з цими новоутвореннями. Усі функціонуючі НЕП ПЗ підлягають хірургічному видаленню. Особливий інтерес становлять вроджені нефункціонуючі НЕП ПЗ, що є частиною МЕН 1. Такі пухлини видаляють у разі їх розмірів більше 2 см та швидкого росту (>0,5 см на рік), а також за наявності метастазів. Тривалий час існувала думка, що нефункціонуючі НЕП ПЗ підлягають спостереженню. Дійсно, випадково виявлена нефункціонуюча НЕП ПЗ розміром ≤2 cм підлягає спостереженню протягом року з інтервалами 3 міс, далі – через кожні 6 міс протягом 3 років. Однак останні дослідження свідчать про високу схильність нефункціонуючих НЕП ПЗ до малігнізації. При нефункціонуючих НЕП ПЗ розміром >2 см показана анатомічна резекція з лімфодисекцією. У разі НЕП ПЗ виконують панкреатодуоденальну резекцію (ПДР), дистальну резекцію підшлункової залози зі збереженням селезінки або без нього, енуклеацію пухлини. Протипоказанням до енуклеації пухлини є її локалізація ближче ніж 3 мм до головної панкреатичної протоки. Локальні резекції показані при малих нефункціонуючих НЕП ПЗ та інсуліномах.

Доповідач висвітлив також роль хірургічного втручання у разі нерезектабельних метастатичних НЕП ПЗ. Так, резекція показана за наявності метастазів, якщо вони є потенційно резектабельними та пацієнт може перенести втручання. При функціонуючих нерезектабельних НЕП ПЗ циторедукція показана у разі можливості видалення 90% пухлинної тканини. Оперативне втручання не показане при дисемінованому метастатичному ураженні. Після резекції новоутворення хворий має перебувати під спостереженням лікаря протягом 10 років, частота оглядів – через 6-12 міс.

Серед методів лікування НЕП ПЗ особливе місце посідає консервативна терапія. Першою лінією лікування є таргетна терапія, хіміотерапія є терапією вибору у разі неефективності таргетних препаратів.

Керівник відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток Національного інституту хірургії та трансплантології (НІХТ) імені О.О. Шалімова, доктор медичних наук, професор Володимир Михайлович Копчак (м. Київ, Україна) продовжив секцію доповіддю «Тактика лікування місцеворозповсюджених пухлин підшлункової залози». Він розповів, що в Україні, як і у світі, спостерігається зростання захворюваності на рак ПЗ (РПЗ). Це явище зумовлено як зростанням кількості випадків захворювання, так і досягненнями в галузі діагностики. За прогнозами, до 2020 р. частота первинного виявлення РПЗ підвищиться на 83%. При раку головки ПЗ, її проксимальної частини показане виконання ПДР у різних модифікаціях, при тотальному мультицентричному РПЗ та ураженні її дистальної частини – дистальної резекції ПЗ, а при тотальному ураженні залози – тотальна панкреатектомія (ТПЕ). З 2014 р. застосовуються стандарти Міжнародної групи з панкреатичної хірургії (ISGPS), що визначають обсяг та межі розширеної резекції ПЗ з додатковою резекцією уражених судин і прилеглих органів.

Доповідач представив досвід НІХТ імені О.О. Шалімова у виконанні радикальних оперативних втручань з приводу РПЗ у 618 пацієнтів за 2010-2017 рр. Розширені резекції було виконано у 142 із 618 хворих, у 64% з них – розширена ПДР, у 28% – розширена дистальна резекція ПЗ та у майже 8% – тотальна дуоденопанкреатектомія.

Доповідач висвітлив важливе питання тактики оперативного втручання при ураженнях магістральних судин при РПЗ. Нині ураження венозних судин не є протипоказанням до проведення розширених оперативних втручань. Винятком є лише випадки, коли пухлинний процес поширюється вниз до конфлюенсу верхньої брижової вени. Із 142 прооперованих венозні резекції виконані у 91 хворого, з них у 53 – крайові резекції венозних судин і у 38 – циркулярні резекції (34 з анастомозом кінець до кінця, 3 – з аутовенозним графтом і 1 – з використанням синтетичного протеза). На сьогодні ураження пухлиною верхньої брижової артерії свідчить про неоперабельність процесу. З цих міркувань при ПДР першим етапом виділяють верхню брижову артерію для оцінювання її стану, використовуючи задній доступ, запропонований Pessaux. Ураження черевного стовбура аорти не є протипоказанням до проведення розширеної резекції. У таких випадках виконують оперативне втручання за Appleby, при якому повністю перев’язують черевний стовбур і загальну печінкову артерію. Кровопостачання печінки після виконання оперативного втручання здійснюється через гастродуоденальну артерію, тому умовою до проведення такого типу втручання є інтактність останньої. Загалом артеріальні резекції виконані у 14 хворих (у 5 – загальної печінкової артерії, у 9 – правої печінкової артерії, в тому числі 5 за Appleby).

Щодо питання про обсяг лімфодисекції, то в НІХТ її виконують за стандартами ISGPS. При аденокарциномі головки ПЗ проводять ПДР із видаленням 5, 6, 8а, 12b, 12c, 13a, 13b, 14, 17a, 17b груп лімфатичних вузлів. При аденокарциномі лівого анатомічного сегмента ПЗ видаляють 9, 10, 11, 18 групи лімфатичних вузлів. Радикальну антеградну модулярну панкреатоспленектомію (RAMPS) виконано у 33 пацієнтів, у тому числі у 14 – задню RAMPS. Проведено порівняльний аналіз між групами хворих, яким було виконано розширені та стандартні резекції ПЗ. За результатами проведеного аналізу достовірної різниці частоти післяопераційних ускладнень і рівня летальності між групами не виявлено. Медіана виживаності та 5-річна виживаність були недостовірно нижчими після розширеної резекції ПЗ.

Старший науковий співробітник Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, кандидат медичних наук Ольга Володимирівна Пономарьова, (м. Київ, Україна) представила доповідь «Персоналізація лікування – основа парадигми терапії метастатичного колоректального раку». Резектабельні форми метастатичного колоректального раку (мКРР) виявляють у 10% пацієнтів, потенційно резектабельні пухлини мають 20-30% пацієнтів, а потенційно нерезектабельні пухлини – 60-70% хворих.

Тактика лікування потенційно резектабельних форм захворювання полягає в максимально активній конверсійній першій лінії терапії з метою максимального зменшення пухлини. У таких випадках використовують триплети (наприклад, FOLFIRI) або дуплети в комбінації з таргетними моноклональними антитілами. Досягнення курабельності після зменшення об’єму пухлини за допомогою індукційної терапії, використання можливостей вторинної хірургії – єдині методи потенціювання довготривалої виживаності. Враховуючи те, що більше половини пацієнтів мають нерезектабельні форми мКРР, збільшення загальної виживаності (ЗВ) є основною метою лікування. За останні 30 років досягнення в лікуванні пацієнтів з мКРР сприяли значному зростанню ЗВ. Якщо раніше вона становила 12 міс, то сьогодні перевищує 30 міс. Така тенденція стала можливою завдяки впровадженню у практику нових протипухлинних агентів, зокрема таргетних, а розуміння біології пухлини стало основою для розроблення нових методів лікування.

Велика кількість варіантів лікування зумовлює труднощі в прийнятті рішення про вибір відповідної терапії. Оптимальне використання доступних варіантів терапії для лікування нерезектабельного мКРР має ґрунтуватися на доказах і бути персоналізованим. Необхідно враховувати дані, що підтверджують гетерогенність пухлини, KRAS WT, мутацію RAS, негативні предиктори ефективності та локалізацію пухлини. У прийнятті рішення про лікування необхідно керуватися клінічними (вік, ЗВ, супутні захворювання, розташування пухлини, симптоми та потенціал для лікування) та молекулярними маркерами (гістологічна характеристика пухлини, рівні CEA, KRAS, NRAS, BRAF, MSI/MMR).

Локалізація пухлини у товстій кишці є як предикативним, так і прогностичним фактором. Так, правобічні пухлини товстої кишки частіше розвиваються у пацієнток літнього віку, частіше мають мікросателітну нестабільність, мутацію KRAS, BRAF, PI3KCA та характеризуються гіршим прогнозом, ніж лівобічні пухлини. Пухлини товстої кишки, розташовані ліворуч, формуються в пацієнтів більш молодого віку, є переважно RAS «дикого типу», HER2-позитивними, характеризуються високим рівнем AREG, EREG та більш сприятливим прогнозом. Необхідно також пам’ятати, що сигнальні шляхи та їх мутація відіграють важливу роль у виборі варіанта лікування хворих на мКРР. За даними клінічних досліджень III фази, основою першої лінії терапії є таргетні препарати.

Завідувач кафедри загальної хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олексій Іванович Дронов (м. Київ, Україна) представив доповідь «Тотальна панкреатектомія в онкології». Професор відзначив, що техніці ТПЕ понад 100 років. В Україні з 1976 по 1985 р. ТПЕ виконували лише тричі, летальність становила 33,3%. Згодом, до 2003 р., це оперативне втручання в нашій країні не проводили взагалі. Нині рання післяопераційна летальність становить 5,5%, а 5-річна виживаність хворих після ТПЕ – 13%. Основними показаннями до проведення ТПЕ є аденокарциноми ПЗ, зокрема протокові аденокарциноми, НЕП та рідкісні випадки метастатичного ураження ПЗ.

Доповідач розповів про досвід клініки у проведенні таких операцій, набутий у 2003-2011 рр. Так, ТПЕ була виконана 39 хворим. Серед найвагоміших факторів, що значно погіршували передопераційний стан пацієнтів, було відзначено механічну жовтяницю та рефрактерний больовий синдром. Хворі були розподілені на групи: за хірургічними показаннями (планові ТПЕ – 87,2% та ургентні – 12,8%) та обсягом втручання (стандартні – 51,3% і комбіновані – 48,7%). Особливістю лімфодисеції при ТПЕ є виділення ПЗ від мезентеріальних судин без транссекції перешийка після проведення прийому Cattel-Braasсh. При цьому досягається повна мобілізація портомезентеріального сегмента. Цей прийом також дозволяє повністю адаптувати краї портальної вени та відмовитися від використання венозного графта чи протеза. Загальна летальність становила 17,9% (серед хворих, прооперованих у плановому порядку, – 5,9%), післяопераційні ускладнення зареєстровано у 46,1%. Медіана виживаності становила 18 міс, 3-річна виживаність – 35,3%, 5-річна виживаність – 11,8%. Основним післяопераційним ускладненням є постпанкреатектомічний синдром, що проявляється екзокринною недостатністю, стеатогепатитом, остеопорозом та панкреатогенним діабетом. У разі R2 резекції ПЗ та неможливості виконання ТПЕ у клініці проводиться кріодеструкція ПЗ з подальшим КТ-моніторингом протягом 6-8 міс. Доповідач підкреслив, що ТПЕ, незважаючи на високу частоту розвитку післяопераційних ускладнень, є виправданим втручанням.

Про сучасні підходи до анестезіологічного забезпечення в гепатопанкреатобіліарній хірургії розповів завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії НІР, доктор медичних наук, професор Іван Іванович Лісний (м. Київ, Україна). Спікер відзначив, що всі підходи до анестезіологічного забезпечення в онкохірургії, зокрема печінки та ПЗ, зводяться до виконання протоколу ERAS. При дотриманні більше 70% протоколу ризик 5-річної канцерспецифічної смертності у хворих нижчий на 42%, ніж у пацієнтів, у яких виконували менше 70% протоколу. Серед компонентів ERAS, що достовірно скорочують тривалість лікування, можна назвати відсутність назогастрального зонда, ранню мобілізацію та оральне харчування, ранню відміну внутрішньовенних інфузій, епідуральну анестезію, раннє видалення уретрального катетера та безопіоїдну аналгезію.

Особливу увагу доповідач звернув на роль епідуральної анестезії та місцевих анестетиків. Епідуральна анестезія знижує частоту нозокоміальних пневмоній, печінкової, ниркової недостатності, рівень 7- і 30-денної смертності. Слід її розпочинати до оперативного втручання. Епідуральна анестезія не може значно впливати на рецидив захворювання, але може уповільнювати його прогресування (ефект залежить від типу пухлини). Введення місцевих анестетиків у низьких концентраціях, окрім анестезивної дії, забезпечує протизапальну, антитромботичну та антиаритмічну дію, знижує проникність судин та запобігає виникненню респіраторного дистрес-синдрому дорослих. Місцеві анестетики позитивно впливають на перистальтику кишечнику, а їх протизапальна дія триває упродовж 36 год після завершення введення. Деякі місцеві анестетики in vitro гальмують ріст злоякісних клітин у хворих з аденокарциномою сигмоподібної кишки, чинять антипроліферативний або цитотоксичний ефект на пухлинні клітини та підвищують цитотоксичність NK-клітин проти двох різних типів лейкозу. При використанні місцевих анестетиків у гепатобіліарній хірургії слід враховувати, що у хворих після резекції печінки знижується печінковий кліренс, тому їм протипоказане введення закису азоту та гепатотоксичних анестетиків.

Лікар НІР Наталія Чорна (м. Київ, Україна) у доповіді «Паренхімозберігаючі резекції підшлункової залози» зробила акцент на перевагах таких втручань з погляду впливу на перебіг післяопераційного періоду та якість життя хворих. Виконання паренхімозберігаючої резекції ПЗ (ПЗРПЗ) можливе за наявності доброякісного новоутворення або високодиференційованих злоякісних пухлин без залучення головної протоки. Не варто забувати про можливість метастатичного ураження ПЗ при нирковоклітинній карциномі, недрібноклітинному раку легені та меланомі. Тому перед виконанням такого втручання необхідно чітко верифікувати діагноз і поширеність процесу. З цією метою пацієнту необхідно провести комп’ютерну томографію (КТ) щонайменше 3 зон: грудної, черевної порожнин та порожнини малого таза, магнітно-резонансну томографію (МРТ) або МРТ з холангіопанкреатографією (МРХПГ). МРХПГ характеризується 100% чутливістю, 90% специфічністю та 93% точністю, що дає змогу точно визначити поширеність ураження.

До ПЗРПЗ належать: енуклеація пухлини ПЗ, центральна панкреатектомія, субтотальна резекція головки ПЗ або її резекція зі збереженням дванадцятипалої кишки. Ці оперативні втручання мають низку переваг, зокрема скорочення тривалості виконання втручання, госпіталізації та збереження функціонуючої паренхіми ПЗ. Лікар представила позитивний досвід НІР у виконанні ПЗРПЗ, проілюструвавши його клінічними випадками.

Доповідач також порушила питання щодо ПЗРПЗ при НЕП ПЗ, оскільки з цієї тематики існує багато дискутабельних консенсусів і публікацій. Так, ENETS не надає переваги якомусь із втручань при НЕП ПЗ, але визнає, що ПЗРПЗ мають переваги за технічної можливості їх виконання. Енуклеація пухлини ПЗ можлива у разі її достатньої віддаленості від головної панкреатичної протоки та високого ступеня диференціації. Оскільки 6% нефункціонуючих НЕП ПЗ зазнають малігнізації, це зумовлює вибір саме хірургічного лікування, а не спостереження.

Секцію з хірургії печінки відкрив старший науковий співробітник НІР, кандидат медичних наук Антон Анатолійович Бурлака (м. Київ, Україна), представивши доповідь «Хірургія печінки при її ураженні колоректальним раком та іншими злоякісними новоутвореннями». 20% хворих на колоректальний рак (КРР) мають синхронні метастази в печінці. Синхронні метастази, на відміну від метахронних, мають гірший прогноз для життя, що підтверджують дані багатьох досліджень. Виявити метастатичне ураження печінки можна за допомогою спіральної КТ, МРТ, що рутинно використовуються у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями. Проведення позитронно-емісійної КТ обґрунтоване необхідністю виключити позапечінкові метастази, локальний рецидив або прогресування. Цей метод застосовують за наявності множинних метастазів або їх великих розмірів та у разі складної резекції печінки. Інтраопераційне ультразвукове дослідження печінки (УЗД) дає змогу діагностувати «зниклі» метастатичні вогнища та безпечно провести паренхімозберігаючі резекції печінки.

Що стосується резекції правої частки печінки, то паренхімозберігаюча резекція за технічної можливості її виконання має бути стандартом лікування. Такий підхід має на меті зберегти адекватну функцію органа та запобігти тяжким післяопераційним ускладненням. Поширена резекція печінки передбачає видалення більше 3 сегментів. Зі збільшенням кількості резектованих сегментів зростає післяопераційна летальність. Цей тип резекції зумовлює активацію молекулярних механізмів прогресування захворювання.

У 1908 р. J.H. Pringle описав методику тимчасового припинення артеріального кровопостачання печінки, яку використовують і досі. Раніше вважалося, що тривалість процедури за Pringle має становити не більше 30 хв, але з 1980-1990 рр. рівень безпечної ішемії було змінено на 60-90 хв. Тривала ішемія становить небезпеку через розвиток реперфузійного синдрому та активацію неоангіогенезу. З приводу цього питання продовжуються дослідження. Методика ALLPS (розділення печінки та перев’язування правої гілки ворітної вени для етапної резекції печінки), на відміну від інших методик, що ініціюють гіпертрофію печінки, призводить до більш швидкої та об’ємної гіпертрофії (до 80% за 2 міс), але асоціюється з вищими показниками прогресування захворювання (15% та більше). Методика венозної депривації є новою, швидкість гіпертрофії при цьому становить 14 днів з ефектом 90%, але показники прогресування невідомі. Що стосується неоад’ювантної хіміотерапії, то раннє (через 8 тижнів) зменшення найбільшого діаметра метастазу на 20% є незалежним фактором покращення виживаності. Запроваджено нові критерії оцінювання метастазів печінки – консенсус гістопатологічного росту, що включає п’ять підтипів, кожен з яких має свій прогноз. Ступінь чистоти країв резекції корелює із загальною виживаністю, мінімальним відступом від країв пухлини на сьогодні вважається 1 мм (R1). Застосування комбінації системної терапії та таргетних препаратів у поєднанні з агресивним локальним контролем сприяє покращенню виживаності пацієнтів і усуненню потреби у додаткових курсах токсичної системної хіміотерапії.

Професор Міланського університету Guido Torzilli (Італія) представив доповідь, присвячену УЗД-орієнтованій резекції печінки. Патологія жодного з органів не викликає такої кількості дискусій з приводу резектабельності, як патологія печінки. Особливості будови печінки зумовлюють не лише труднощі у виконанні її резекції. Сьогодні хірург має реальну можливість перейти від вертикальної дисекції печінки до будь-якого типу резекції завдяки використанню інтраопераційного УЗД. Проте існують два основні обмеження стосовно резектабельності печінки: краї резекції та венозний відтік. Краї резекції в 1 мм з погляду хірургії сумнівні. За даними опитування 256 хірургів з 52 країн, половина фахівців у кінцевому результаті досягає R1. Так, у низці публікацій вказується на гірший прогноз при використанні R1 порівняно з R0, проте наявні публікації, що майже ототожнюють обидва підходи. Можна припустити, що є два типи R1: R1 в паренхімі та R1 при контакті пухлини з судиною. Ці два типи можна розглядати з різних позицій. Великі судини є межею між двома автономними частинами печінки. При видаленні пухлини, що має контакт із великою судиною з одного боку, не може бути пухлинних клітин з іншого боку. Таке розташування пухлини визначає можливість проведення непоширеної резекції печінки. Така тактика забезпечує низьку частоту рецидивів; 5-річна виживаність хворих при R0 та васкулярному R1 не відрізняється, тоді як R1 у паренхімі мають набагато гірші результати порівняно з R0. Можна виконувати резекцію S7 печінки між печінковою та портальною веною. При інвазії пухлини в печінкову вену можна обернути анатомію органа на свою користь. Окрім особливостей анатомії, у більшості пацієнтів з інвазією пухлини в печінкову вену розвивається колатеральний кровообіг, такі венозні шунти можна визначити за допомогою інтраопераційного УЗД та комп’ютерного моделювання. Таким чином можна конвертувати гепатектомію в паренхімозберігаючу резекцію печінки. Подібні втручання можна виконувати в різних комбінаціях. Двоетапна резекція печінки, на думку доповідача, є сумнівною. Порівняльний аналіз показав, що результати одностадійної резекції за показниками виживаності без прогресування та ЗВ є кращими.

Заступник директора НІР, доктор медичних наук Андрій Володимирович Лукашенко (м. Київ, Україна) на початку доповіді «Лапароскопічна резекція печінки» звернув увагу на те, що в Україні всього кілька центрів, зокрема і НІР, виконують лапароскопічну резекцію печінки (ЛРП) з приводу метастазів КРР. НІР накопичує досвід проведення ЛРП з 2014 р., а результати цих оперативних втручань у деяких аспектах є кращими, ніж відкритих операцій. У спостереженнях було зафіксовано збільшення ЗВ пацієнтів з метастазами КРР в печінці, яким була виконана ЛРП. Насамперед такі показники пояснюються меншою операційною травмою та меншою кількістю післяопераційних ускладнень. За допомогою лапароскопії можлива візуалізація сегментів печінки (7, 8), візуалізація у випадках інвазії діафрагми, зокрема й у разі ураження діафрагми, без додаткового проведення торакотомії. Межі резекції печінки при лапароскопічній операції визначаються з використанням інтраопераційного УЗД, за допомогою якого можна візуалізувати вогнища розміром до 2 мм. Різниця між відкритою операцією та ЛРП полягає також у часі виконання оперативного втручання і тривалості госпіталізації, які є меншими при ЛРП. При досягненні оптимального ступеня чистоти країв резекції результати анатомічних та неанатомічних резекцій печінки не відрізняються. Значною перевагою ЛРП є також те, що після оперативного втручання у хворих швидше проходить період відновлення та вони раніше отримують хіміотерапію, що значно покращує результати лікування.

Про аспекти хірургічного лікування пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою (ГЦК), а саме ГЦК з пухлинним тромбозом ворітної вени, розповів керівник відділу трансплантації та хірургії печінки НІХТ імені О.О. Шалімова, доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Котенко (м. Київ, Україна). Щорічно у світі реєструють 500 тис. смертей внаслідок ГЦК. ГЦК є п’ятим за поширеністю онкологічним захворюванням, воно розвивається переважно в осіб молодого або середнього віку. Ефективність хірургічних методів лікування при ГЦК залишається низькою. Пухлинний тромбоз ворітної вени виявляють у 10-34% випадків ГЦК, він різко погіршує перебіг захворювання та є протипоказанням до оперативного лікування і трансартеріальної хіміоемболізації. Медіана виживаності таких хворих становить 2-3 міс. Тактику лікування пацієнта з ГЦК обирають з урахуванням Барселонської класифікації раку печінки (BCLC), згідно з якою при пухлинному тромбозі ворітної вени показана симптоматична терапія.

Доповідач представив досвід лікування пацієнтів із ГЦК і пухлинним тромбозом ворітної вени, накопичений у НІХТ імені О.О. Шалімова, а також результати дослідження ефективності різних методів лікування ГЦК. Хворих залежно від поширення тромбозу за шкалою Yerdel – Shi було розподілено на 3 групи: пацієнти з ураженням типу 1 склали групу порівняння (n=123), в основну групу включені хворі (n=31) з ураженням типу 1 і 2, а у групу нерезектабельних хворих (n=18) – пацієнти з ураженням типу 4. 22,6% учасників основної групи довелося виконати симультанну гепатикоєюностомію, в групі порівняння такої необхідності не було. Симультанну резекцію нижньої порожнистої вени проведено у 22,6% пацієнтів основної групи та у 3% – групи порівняння. У 31 пацієнта було виконано резекцію ворітної вени та її пластику. Статистично значущої різниці інтраопераційних показників (час операції, інтраопераційні ускладнення, необхідність гемотрансфузії) в основній групі та групі порівняння не виявлено. Вища стадія захворювання визначена в основній групі, статистичної різниці між ступенем диференціації не виявлено. У 100% випадків виявлено інфільтрацію стінки ворітної вени клітинами ГЦК з тромбу, в 58,1% випадків – кластери клітин ГЦК на відстані 1 мм від краю тромбу. Це свідчить, що тромбектомія при пухлинному тромбозі ворітної вени є недоцільною. Тромбектомія показана при поширенні тромбу у внутрішньопечінкові гілки портальної вени. Частота ускладнень і смертність були значно вищі в основній групі. 5-річна виживаність в основній групі становила 26,4%, в групі порівняння – 35,91%, в групі нерезектабельних хворих – 0%. На підставі представлених даних можна зробити висновок, що резекція конфлюенсу і стовбура ворітної вени є оптимальним методом відновлення прохідності портального тракту. Комбіноване оперативне втручання при ГЦК, ускладненій пухлинним тромбозом ворітної вени, супроводжується більшою порівняно зі стандартними оперативними втручаннями, однак прийнятною частотою ускладнень і смертності. Віддалені загальна та безрецидивна виживаність значно вищі після комбінованого оперативного лікування, ніж після консервативної терапії.

У НІР проблемою хірургічного лікування пацієнтів з місцевопоширеними пухлинами заочеревинного простору та малого таза з інвазією в магістральні судини займаються з 2010 р. Досвідом та основними положеннями онковаскулярної хірургії поділився завідувач відділення печінки, підшлункової залози та онковаскулярної хірургії НІР, кандидат медичних наук Олег Валентинович Васильєв (м. Київ, Україна). Онковаскулярна хірургія – це хірургічна процедура, що передбачає послідовність і взаємоузгодженість дій операційної бригади за правилом «3 Р»: радикальність, реконструкція, реперфузія та її наслідки. Хірург у прийнятті рішення має обирати ту золоту середину, що буде безпечною та доцільною для хворого. Однією з важливих складових хірургічного лікування місцевопоширених пухлин заочеревинного простору та малого таза з інвазією в магістральні судини є вибір доступу. При таких оперативних втручаннях майже не використовують серединну лапаротомію, застосовують, зокрема, Т-подібний доступ, доступ з пересіченням пахвинної зв’язки, з оголенням стегнового каналу. Визначення R-статусу здійснюють до операції з зазначенням меж резекції за допомогою КТ; метою є досягнення R0-статусу. З 2010 по 2017 р. у НІР виконано операції 82 хворим, резектовано 97 судин (65 вен, 32 артерії). Пацієнти прооперовані з приводу позаорганних пухлин черевної порожнини та малого таза, первинних і рецидивуючих пухлин урогенітальної системи, КРР, метастазів меланоми, пухлин тонкої кишки, ятрогенних уражень, післяопераційних ускладнень. Варіант реконструкції вени залежав від протяжності дефекту. При дефектах до 2 см мобілізації судини по периферії та з центральних кінців було достатньо для формування анастомозу кінець до кінця без натягу. При дефекті до 4 см знадобилося протезування сегментом лівої ниркової вени, понад 4 см – використання графта. При резекції артерій використання синтетичних судинних протезів значно обмежене у зв’язку з наявністю системи зовнішньої та внутрішньої поздовжніх артерій і виконанням іпси- та контралатерального шунтування. У 22,5% з 82 прооперованих хворих виявлено ранні післяопераційні ускладнення, у 6,4% – пізні операційні ускладнення, летальність становила 9,6% (3 хворих). Усі 3 хворих померли внаслідок арозивної кровотечі.

Онковаскулярна хірургія застосовується все частіше та не ускладнює перебіг післяопераційного періоду, судинна резекція не має заважати досягненню R0-статусу, що є основним фактором продовження тривалості життя пацієнта.

Старший науковий співробітник НІР, кандидат медичних наук Олександр Едуардович Стаховський (м. Київ, Україна) розповів про роль уролога в хірургічному лікуванні місцевопоширених пухлин черевної порожнини та малого таза. Враховуючи близьке розташування анатомічних структур, найчастіше допомоги уролога потребують при гінекологічних оперативних втручаннях. Однак оперативні втручання з приводу КРР також часто супроводжуються ятрогенними ураженнями сечоводів (СВ) і сечового міхура (СМ), саме захворювання може призвести до інвазії в ці органи. На етапах діагностики істинну інвазію СВ та СМ діагностують урай рідко. Такий стан виявляють здебільшого інтраопераційно. З усіх ятрогеній травму СВ фіксують найчастіше, а з запровадженням малоінвазивних технологій цей показник значно збільшився. Переважно (в 80% випадків) травмується тазова частина СВ, як правило, це електротравма внаслідок коагуляції. Інтраопераційно травму СВ діагностувати складніше за травму СМ, своєчасна діагностика травми є вирішальним фактором у лікуванні. Ушкодження СВ становить небезпеку через ризик його некрозу, що зрештою може призвести до нефректомії. Для виключення інтраопераційного ушкодження СМ проводять цистоскопію, чутливість методу становить 85%. Факторами, що безумовно корелюють з ризиком ушкодження СВ, є: резекція великих пухлин у порожнині малого таза, онкологічні захворювання, запальні процеси, лапароскопія, попередні оперативні втручання та променева терапія. За даними НІР, остання є причиною 58,8% ятрогенних уражень СВ.

Підходи до лікування ятрогенних уражень СВ залежать від проявів основного захворювання. Так, при прогресуванні захворювання слід обрати більш щадну терапію – стентування, нефростомію, тоді як при ремісії захворювання – відновне хірургічне лікування. Дослідження з приводу профілактичного стентування СВ не виявили статистично достовірної різниці частоти урологічних ускладнень. Європейська асоціація урологів (EAU) у рекомендаціях 2018 р. неоднозначно оцінює цей метод. З одного боку, дослідження свідчать про неефективність цього методу у профілактиці ятрогенного ураження, з іншого боку, стентування достовірно полегшує інтраопераційну ідентифікацію СВ. EAU рекомендує проводити стентування у випадках високого ризику ятрогенного ураження.

Активне обговорення продовжувалося і в перервах між секційними засіданнями

Нині у разі заочеревинних пухлин та залучення у процес нирки пріоритетним підходом є максимальне її збереження. У всіх пацієнтів перед операцією визначають функціональний об’єм нирки, що має становити не менше 60%. Функціональний об’єм нирки у НІР встановлюють за допомогою КТ за розробленою в інституті схемою NCIU. При залученні в пухлинний процес СМ виконують його резекцію. Щодо питання про деривацію сечі, то сьогодні найчастіше використовують деривацію сечі за Брікером.

Цікавим питанням залишається пластика СВ. Так, було проаналізовано результати кишкової пластики СВ у 175 хворих за 1973-2017 рр., при цьому у 28% пацієнтів було виконано двобічну кишкову пластику СВ. Лише у 16,9% пацієнтів зафіксовано незадовільний результат у вигляді погіршення уродинаміки та функції нирки, прогресування хронічної ниркової недостатності та рецидивної обструкції СВ.

Другий день конференції був не менш змістовним, оскільки було представлено клінічні випадки та в live-режимі продемонстровано оперативні втручання за тематикою конференції. Зокрема, у програму увійшли ПДР у виконанні завідувача відділу хірургії підшлункової залози при відділенні хірургії (CLINTEC) Karolinskainstitute, професора Marco Del Chiaro (Швеція), дистальна резекція ПЗ у виконанні Олега Васильєва (м. Київ, Україна), УЗД-орієнтована резекція печінки, здійснена професором Guido Torzilli (м. Мілан, Італія), та ЛРП, яку успішно провів доктор медичних наук Андрій Лукашенко.

Учасники конференції поставили доповідачам велику кількість запитань, що свідчить про великий інтерес лікарської спільноти до онкохірургії гепатопанкреатобіліарної зони. Зауважимо, що подібні заходи в НІР проводяться досить часто, що дає можливість лікарям перейняти досвід кращих спеціалістів у цій галузі. Постійний професійний розвиток, обмін досвідом і модернізація технічної бази є запорукою розвитку онкохірургії в Україні.

Підготувала Анна Кальченко

Тематичний номер «Онкологія» № 3 (54), червень-липень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 3 (54), червень-липень 2018 р.