14 вересня, 2018
Определение этиологического фактора при воспалительных заболеваниях органов малого таза: возможности диагностики
Если спросить у любого врача-гинеколога, с какой патологией он чаще всего встречается в своей практической деятельности, он без малейшего сомнения ответит: с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Сегодня существует много проблем и вопросов, связанных с диагностикой и лечением урогенитальной инфекции. В рамках научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи как фактор демографического благополучия», которая состоялась 15 мая этого года в г. Киеве, нам удалось узнать мнение специалиста о возможностях диагностики ИППП. Предлагаем нашим читателям узнать о наиболее важных аспектах данного вопроса из беседы с научным консультантом Медицинской лаборатории DILA, кандидатом медицинских наук Ольгой Анатольевной Буркой.
? Ольга Анатольевна, насколько актуальна проблема воспалительных заболеваний органов малого таза? Чем объясняется большая распространенность урогенитальной инфекции среди женщин и какие возбудители наиболее часто у них идентифицируются?
– Урогенитальная инфекция занимает первое место в структуре гинекологической заболеваемости, при этом 60-65% всех пациенток составляют женщины с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ). Этиологический спектр ВЗОМТ включает условно-патогенную (микроорганизмы, которые в норме колонизируют влагалище и нижний отдел цервикального канала) и патогенную флору, представленную различными инфекционными агентами.
Сегодня известно 42 возбудителя инфекций, которые передаются половым путем. Согласно эпидемиологическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2016 г., ежедневно ИППП заражается около 1 млн людей. На протяжении года насчитывается около 357 млн новых случаев хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза. Масштабность инфицирования населения ИППП объясняется тем, что большинство инфекций протекают бессимптомно или только с незначительными клиническими признаками.
По этой причине ИППП долгое время могут оставаться нераспознанными. Инфицирование микроорганизмами, относящимися к группе передаваемых половым путем, также возможно парентеральным и вертикальным путем. Наиболее частыми излечимыми формами ИППП являются хламидиоз, гонорея, сифилис, трихомониаз. Среди возбудителей неизлечимых инфекций распространены вирусы простого герпеса, иммунодефицита человека, папилломы человека и гепатита В.
? Какие ошибки наиболее часто допускают гинекологи при ведении пациенток с ИППП?
– В 2016 г. ВОЗ проанализировала применяемые варианты ведения пациенток с ИППП и выделила два основных подхода, которые гинекологи используют в своей повседневной практике. Первым вариантом ведения пациенток с ИППП является синдромное управление, при котором диагностика заболеваний основана на выявлении узнаваемых признаков и симптомов для назначения лечения без использования лабораторных исследований. Единственными преимуществами такого подхода является дешевизна и доступность метода.
Однако «слепое» назначение антибиотикотерапии характеризуется низкой специфичностью лечения и высоким риском развития ВЗОМТ в дальнейшем. Альтернативный подход к синдромному управлению предусматривает проведение лабораторного обследования на наличие ИППП в качестве скринингового метода у женщин даже при отсутствии жалоб и у пациенток с клиническими проявлениями болезни.
Несмотря на то что этот метод более дорогостоящий, он позволяет выявить бессимптомные варианты течения ИППП и назначить рациональную антибиотикотерапию. При применении второго подхода распространенность ВЗОМТ среди женщин существенно снижается.
? Какие показания (с учетом современных тенденций и международных рекомендаций ведения пациенток с ВЗОМТ) являются основными для обследования женщин на наличие ИППП?
– Учитывая эпидемиологические данные и возможность бессимптомного течения ИППП, показаниями к обследованию являются не только явные симптомы патологии (патологические влагалищные выделения, выделение из уретры, дизурия, диспареуния, зуд или раздражение в области наружных половых органов), но и отсутствие жалоб у женщин, у которых:
- появился новый сексуальный партнер;
- партнер имеет ИППП;
- более одного сексуального партнера.
С целью раннего выявления бессимптомной ИППП всем сексуально активным лицам рекомендовано обследоваться каждые 3-6 мес.
? Существует ли оптимальный диагностический алгоритм для верификации ИППП?
– В соответствии с английскими рекомендациями за 2015 г. по ведению и лабораторной диагностике пациенток с патологическими влагалищными выделениями, первым этапом обследования является определение риска заражения ИППП на основании результатов клинической диагностики и данных так называемого сексуального (сексологического) анамнеза пациентки. После этого проводится рН-метрия.
При рН ≤4,5 и микроскопии урогенитального мазка, окрашенного по Граму, исключается кандидоз влагалища. В случае рН >4,5 проводится дифференциальная диагностика бактериального вагиноза от воспалительного процесса. Для этого во влагалищных выделениях определяют наличие ключевых клеток и лейкоцитов, истинных патогенов, условно-патогенных возбудителей с установлением их чувствительности к антибиотикам.
В современных мировых рекомендациях стандартом лабораторной диагностики для большинства ИППП является полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР – основной метод диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза. Для идентификации трихомониаза в качестве основного метода исследования, кроме ПЦР, может применяться культуральный метод.
Такие методики, как определение уровня иммуноглобулинов M и G при хламидиозе, микроскопия материала урогенитального мазка, окраска по Граму, относятся к дополнительным методам исследования (A. Kimberly et al., 2015). Согласно международным стандартам, для диагностики условно-патогенной флоры можно применять как ПЦР, так и культуральные методы.
? Какой должна быть диагностическая тактика врача-гинеколога при обращении молодой женщины, которая не предъявляет никаких жалоб? Нужно ли проводить скрининговые исследования?
– К каждой пациентке, которая обращается к гинекологу, требуется индивидуальный подход. В первую очередь, в ходе беседы с женщиной или с помощью специальных анкет нужно выяснить детали сексологического анамнеза. При наличии нового сексуального партнера на протяжении последнего года, согласно рекомендациям ВОЗ 2016 г., на первом этапе у такой пациентки проводится скрининг наиболее распространенных возбудителей ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Treponema pallidum), а также анализ на наличие рака шейки матки (с помощью ПАП-теста методом жидкостной цитологии или традиционным способом).
? ХХІ век ознаменовался научно-техническим переворотом во всех сферах жизни человека, а полученные знания изменили представление о лабораторной диагностике многих заболеваний. Какие методы идентификации Chlamydia trachomatis сегодня являются актуальными, а какие остались в истории?
– Для идентификации Chlamydia trachomatis используют метод амплификации нуклеиновых кислот, культуральный метод, серологические анализы. Метод амплификации нуклеиновых кислот является наиболее эффективным для верификации хламидиоза. Чувствительность метода составляет 85% при специфичности 92-99%.
Исследование на основе ПЦР – это прямой метод, позволяющий выявить возбудителя генитального и экстрагенитального хламидиоза. Культуральный метод диагностики преимущественно используется в научных целях, а также в судебной медицине. В практической медицине применение этого исследования ограничено из-за необходимости использования специальных питательных сред, а также по причине длительного роста колоний.
Единственным показанием к проведению серологических тестов (выявление циркулирующих в периферической крови антихламидийных антител IgM и IgG) является предположение наличия хламидийной пневмонии у младенцев в возрасте до 3 мес, которые, возможно, подвергались воздействию возбудителя в перинатальный период.
? Какие изменения произошли в лабораторной диагностике такой ИППП, как трихомониаз?
– В ХІХ веке для выявления Trichomonas vaginalis использовали микроскопию нативного мазка, но этот метод характеризуется низкой чувствительностью (38-82%). С 1990 гг. активно используется исследование InPouch TV, которое включает культуральный метод и микроскопию влажного мазка. Большое преимущество метода – это выявление возбудителя при наличии 3-10 микроорганизмов в биологическом материале, в то время как для идентификации трихомонад с помощью ПЦР требуется от 50 копий ДНК на реакцию. Поэтому выявление Trichomonas vaginalis методом InPouch TV сегодня считается золотым стандартом.
! В Медицинской лаборатории DILA доступны все современные методы идентификации Trichomonas vaginalis (InPouch TV, метод Real time ПЦР), а также скрининговые исследования для выявления методом ПЦР (Cкрининг 7 ИППП) 7 наиболее распространенных возбудителей ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum).
? В практической деятельности врачей-гинекологов часто встречаются ситуации, когда женщина обращается с жалобами на влагалищные выделения, но при лабораторных анализах выявить патогенного возбудителя не удается. Какова оптимальная тактика в этом случае?
– Таких пациенток следует обследовать на наличие условно-патогенной микрофлоры с обязательной оценкой в количественном формате. Микрофлора влагалища здоровой женщины представляет собой комплексную динамически изменяющуюся микросистему, которая включает кроме грамположительных (лактобацилл) грамотрицательные облигатные анаэробные палочки, грамположительные и грамотрицательные кокки, энтеробактерии.
Поэтому применение качественных методов исследования для диагностики воспалительного процесса, вызванного условно-патогенной флорой, или бактериального вагиноза нецелесообразно, эта патология требует количественного обоснования. Медицинская лаборатория DILA для диагностики бактериального вагиноза предлагает количественный метод ПЦР (Cкрининг бактериального вагиноза), с помощью которого определяется количество копий ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp.
В норме референтные значения для Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae составляют <104, а для Lactobacillus spp. >106. Превышение общего количества копий ДНК Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae над Lactobacillus spp. соответствует бактериальному вагинозу.
Подготовила Илона Цюпа
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (30), червень 2018 р.