25 вересня, 2018

Програма комплексної реабілітації хворих на цукровий діабет із застосуванням голкорефлексотерапії

Автори:

Л.С. Бабінець, О.В. Редьква, Г.М. Сасик

Значна кількість ускладнень пожиттєвої інсулінотерапії та використання цукрознижувальних препаратів, а також розвиток у деяких пацієнтів алергічних реакцій обмежують призначення загальноприйнятого медикаментозного лікування хворим на цукровий діабет (ЦД). Це, у свою чергу, зумовлює необхідність постійної комплексної медичної реабілітації, яка повинна включати дієто- та фітотерапію, лікувальну фізичну культуру, а також потребує розробки нових ефективних програм [1, 6].

У комплексній реабілітації пацієнтів із ЦД важливе місце посідають немедикаментозні методи, зокрема фізіо-, рефлексотерапія, санаторно-курортне лікування, застосування яких сприяє підвищенню ефективності терапії, підтриманню стійкої компенсації захворювання, а також покращенню якості життя (ЯЖ) [7].

Дієтотерапія, яка є фундаментом пожиттєвої комплексної реабілітації хворих на ЦД, ставить за мету нормалізацію маси тіла та зниження харчового навантаження з одночасним забезпеченням організму необхідними харчовими нутрієнтами [6].

Широко застосовується метод голкорефлексотерапії (ГРТ), або класичної акупунктури, основою якого є вплив різної сили, характеру і тривалості подразнень, викликаних шляхом введення голок у визначені точкові зони (точки акупунктури (ТА) поверхні тіла з лікувально-профілактичною метою. З арсеналу сучасної рефлексотерапії (РТ) найчастіше використовують корпоральну акупунктуру, аурікулярну терапію, скальптерапію, лазеропунктуру [2, 3].

Відомі також такі методи впливу, як електропунктура, вакуумпунктура, термопунктура, акупресура [3, 5]. Дію акупунктури прагнуть пояснити теорія тканинної терапії, хіміко-гуморально-невральна концепція Й. Омури, електрична теорія, біоелектрична та інформаційно-електрична теорії Ю. П. Лиманського, але найбільш інтегративною, науково обґрунтованою є нейрорефлекторна теорія.

Рефлексотерапевтичний вплив розпочинається зі стимуляції рецепторного апарату в ТА, а це запускає каскад нейрогуморальних реакцій периферичного, сегментарного і надсегментарного рівнів нервової системи. Ефекти РТ включають загальну (зростання загальної неспецифічної резистентності до різних стресорів, підвищення імунітету тощо) і специфічну дію на певний орган або систему.

Остання ґрунтується на феномені конвергенції аферентних шляхів на загальних нейрональних елементах, що забезпечують взаємне перемикання різномодальної інформації як соматичних, так і вісцеральних систем на базі метамерно-сегментарної організації та формують інтегрований образ інформації, під впливом якого активуються адаптивні еферентні програми управління сенсорними і моторними функціями організму [5].

Досвід народних лікарів і сучасні дані свідчать про доцільність застосування ГРТ при ЦД, особливо легких форм. В одних випадках вдається знизити або нормалізувати цукор у крові, в інших – зменшити супутні порушення (больовий синдром унаслідок діабетичної полінейропатії, асенізацію ЦНС та ін.).

Виправданими є рекомендації деяких авторів щодо дослідження змін цукру у крові до і під впливом стимуляції ТА RP6 протягом 15 хв (дослідження, мабуть, краще проводити в осіб із вперше виявленим або лікованим ЦД). Якщо цукор під впливом акупунктури знижується на 10-15%, то доцільно застосувати її або іншу терапію, що стимулює панкреатичні острівці. Якщо цукор у крові залишається без змін, показана замісна терапія.

Основними ефектами ГРТ є знеболювальний, спазмолітичний, вазоактивний, нейроадаптивний, адаптаційно-трофічний, десенсибилізуючий та ін [4]. Багатьма дослідниками підтверджено вплив ГРТ на рівень цукру в крові. При цьому зниження останнього, ймовірно, пояснюється саме стимулюючим впливом ГРТ насамперед на підшлункову залозу.

Про це свідчить той факт, що більшість найефективніших емпірично встановлених точок знаходиться в метамерах, що мають певні іннерваційні зв’язки з підшлунковою залозою: VB29; F13; V43, V41, V20, V23, V17, V26, V28, V29. Інші точки (V31-34, V36; RP6; R5; C6; Gl4; T26, T25; J24) створюють загальний фон для впливу місцевих і сегментарних ТА. Отже, обираючи точки, включають 2-3 ТА по паравертебральних лініях у нижньогрудному відділі і 2-3 віддалені, наприклад V17 (2), RP6 (2) чи Т6, V20 (2), R5 (2) або J24, V23 (2), GI4 (2) та ін. Зазвичай використовують II варіант гальмівного методу, однак можливе застосування комбінованих методик: ТА в області спини і живота тонізують (II варіант), віддалені гальмують.

Одночасно можна впливати на ТА вуха: підшлункової залози, залоз внутрішньої секреції. При різкому падінні рівня цукру в крові для його підвищення на вусі використовують ТА надниркової залози, нирки і симпатичну точку. Лікування курсове (10-15 сеансів на курс).

За показанням терапію повторюють (2-3 курси) або проводять підтримуючі сеанси [5]. Ефективність застосування методик РТ при ЦД у лікарів-практиків не викликає сумніву, однак вона потребує наукового обґрунтування для отримання доказової бази доцільності якомога швидшої імплементації їх до протокольної комплексної реабілітації хворих на ЦД.

Мета дослідження – проаналізувати ефективність застосування ГРТ у комплексній реабілітації пацієнтів із ЦД 2 типу на основі оцінювання клінічних параметрів та ЯЖ.

Матеріали і методи

Обстежено 40 хворих на ЦД 2 типу, які перебували на диспансерному обліку в центрі первинної медико-санітарної допомоги м. Тернополя та проходили стаціонарне лікування в терапевтичному відділенні Тернопільської міської клінічної лікарні № 2. Учасників (n=55) було поділено на 3 групи: 1-ша – 20 хворих на ЦД 2 типу без клінічно вираженої ангіопатії нижніх кінцівок (АНК); 2-га – 20 хворих на ЦД 2 типу з клінічно значимою АНК; 3-тя – контрольна (15 практично здорових осіб, які не мали жодних скарг щодо стану здоров’я).

Діагноз ЦД верифікували на підставі даних анамнезу, клінічних проявів: наявність гіперглікемії за результатами лабораторних досліджень рівня глюкози (натще глюкозооксидазним методом, норма – 3,5-5,5 ммоль/л) і HbA_1c (методом іонообмінної хроматографії на біохімічному напівавтоматі Humalyzer 2000 з використанням набору для швидкого визначення глікозильованого гемоглобіну способом іонообмінної хроматографії, норма – 4-6%) у крові.

Для оцінки ЯЖ було проведено анкетування за допомогою опитувальника SF‑36 у динаміці терапії [7]. Реовазографію проводили на базі Тернопільської міської клінічної лікарні № 2 до і після лікування. Отримані дані були статистично опрацьовані за допомогою програм Microsoft Excel та Statistica‑6.0. Обчислювалися середні арифметичні величини (M) із середньою квадратичною похибкою (m). Перевірка гіпотез про достовірність різниці двох середніх (р) виконувалася за допомогою U-критерія Манна-Уїтні. Результати вважалися достовірними при рівні їх статистичної значимості р<0,05.

Усі пацієнти з ЦД 2 типу отримували адекватну медикаментозну терапію (АМТ) згідно з наказом МОЗ України від 21.12.2012 № 1118 та Адаптованою клінічною настановою, заснованою на доказах «Цукровий діабет 2 типу», що включала препарати метформіну чи сульфонілсечовини в індивідуально підібраних дозах [6].

Додатково учасники 2-ї групи застосовували курс ГРТ за методикою, яка була сформована на основі напрацювань київської школи акупунктури (Мачерет Є. Л. і співавт.) і пекінської школи (Конг Лін), що включала 11 сеансів: 1-й сеанс – G4, E36 – гальмування 20 хв; 2-й – V41 – гальмування 20 хв; 3-й – V43, V17 – збудження тривалістю 2 хв; 4-й сеанс – AT мозку та підшлункової залози – гальмування 20 хв; 5-й – V28, Z13 – гальмування 20 хв; 6-й – V26 – гальмування 20 хв; 7-й сеанс – Rp6, V36, AT мозку, залоз внутрішньої секреції – збудження 2 хв; 8-й – E3, V20 – гальмування 20 хв; 9-й сеанс – V41, E33 – гальмування 20 хв; 10-й сеанс – V17, AT мозку – гальмування 20 хв; 11-й – G11, E36 – гальмування 20 хв [3, 5].

Результати та обговорення

Після проведеного комплексного лікування було виявлено зниження вираженості клінічних проявів АНК в обох групах, однак більш значущо лікування вплинуло на пацієнтів 2-ї групи. В обох групах динаміка зменшення волосяного покриву на нижніх кінцівках, потовщення грибкового ураження нігтів, стоншення підшкірної клітковини, переміжної кульгавості була несуттєвою.

Позитивні зміни спостерігалися за такими параметрами, як температура шкірних покривів кінцівок, час тесту наповнення капілярів, час підйомного тесту, пульсація на aa.dorsalis pedis, гомілково-плечовий індекс. При цьому виявлена динаміка була більш значимою в пацієнтів 2-ї групи, де додатково до АМТ призначався курс ГРТ.

Через 3 міс після лікування було повторно оцінено рівень глюкози натще та HbA1c. Рівень HbA_1c у 1-й групі становив 5,99±0,41%, що на 1,71% менше вихідного (р>0,05). Дані були статистично недостовірними, однак виявлена тенденція засвідчила ефективність АМТ. У 2-й групі показник HbA_1с достовірно знизився в порівнянні з таким до лікування (на 4,46%) і становив 7,62±0,29% (р<0,005).

Рівень глюкози крові натще зменшився достовірно в обох групах порівняно з таким до лікування: у 1-й групі – на 7,69% і становив 6,84±0,46 ммоль/л (р<0,005), у групі ЦД + АНК на 11,33% і становив 8,45±0,37 ммоль/л (р<0,01) (рис. 1).

Після проведеного лікування кровопостачання гомілок за даними реовазографії в пацієнтів 1-ї групи з ЦД збільшилося на 2,28% (р>0,05), що не є статистично достовірним, а стоп – на 4,79% (р<0,05); в учасників 2-ї групи із ЦД + АНК достовірно підвищилося кровопостачання гомілок на 7,76% (р<0,001), а стоп – на 9,13% (р<0,01) (рис. 2).

При комплексній оцінці ЯЖ було встановлено, що в пацієнтів 1-ї групи відбувалося достовірне зростання показника психологічного статусу (ПС) на 8,71% (р<0,005), а фізичного статусу (ФС) на 7,19% (р<0,05). Більш значною була динаміка показника ПС у пацієнтів 2-ї групи, що збільшився на 17,75% порівняно з аналогічним до лікування (р<0,001).

Менш вираженим було зростання показника ФС у пацієнтів 2-ї групи, яке становило 2,59% (р<0,05) порівняно з відповідним до терапії. Графічно динаміку показників ПС і ФС відображено на рисунку 3.

За даними шкал констатовано позитивні зміни в пацієнтів обох груп. Винятком стали показник фізичної активності (PF) у 1-й групі, що не змінився, та інтенсивності болю (bodily pain, ВР), який зріс на 0,2%, що не є статистично достовірним. Показник шкали ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (RP) достовірно підвищився на 0,7%.

У 2-й групі підтверджена достовірність змін усіх шкал, зокрема показник шкали PF збільшився на 5,73%, ВР – на 2,27%, збільшення RP досягло 12,16%.

Більш виражені зміни відбулися зі шкалою загального здоров’я (general health, GH), оцінка за якою в 1-й групі покращилася на 4,78%, а в 2-й – на 17,02%. У 2-й групі встановлено найкращу позитивну динаміку показника шкали життєвої активності (vitality, VT), що зросла на 27,48% порівняно з 12,09% у 1-й групі.

Найбільшого підвищення в 1-й групі досягнув показник соціальної активності (social functioning, SF), збільшившись на 12,62% проти 11,76% у пацієнтів 2-ї групи. Показники емоційної активності (role-emotional, RE) та психічного здоров’я (mental health, МН) зросли в 1-й групі на 5,1 і 6,72%, у 2-й – на 25,0 і 17,5% відповідно. Графічно зіставлення показників ЯЖ у групах дослідження показано на рисунку 4.

Таким чином, було встановлено, що застосування ГРТ у комплексній реабілітації хворих на ЦД 2 типу, у тому числі із супутньою АНК, позитивно впливало на ЯЖ. Динаміка всіх параметрів шкал опитувальника SF‑36 була більш значимою в пацієнтів із ЦД із супутньою АНК, у програмі комплексної реабілітації яких використовували курс ГРТ за запропонованою методикою.

Висновки

Комплексне лікування із застосуванням курсу ГРТ відповідно до запропонованої методики призвело до більш значимої динаміки клінічних і лабораторних показників у порівнянні з такими групи загальноприйнятого лікування: кровопостачання гомілок підвищилося на 7,76 (р<0,001) проти 2,28% (р>0,05), кровопостачання стоп – на 9,13 (р<0,01) проти 4,79% (р<0,05) (за даними реовазографії). Рівень глюкози знизився на 11,33 (р<0,01) порівняно із 7,69% (р<0,005), а HbA_1c – на 4,46 (р<0,005) проти 1,71% (р>0,05) відповідно, що визначали через 3 міс після завершення лікування. Вищенаведене свідчить про стійкість ефекту від запропонованої схеми комплексної реабілітації.
При комплексній оцінці динаміки ЯЖ встановили, що в групі пацієнтів з ЦД і АНК, в якій до загальноприйнятого лікування додали курс ГРТ, спостерігалася більш значима позитивна динаміка показника ПС (зріс на 17,75 (р<0,001) проти 8,71% (р<0,005) відповідно) і ФС (зріс на 2,59 (р<0,05) проти 7,19% (р<0,05).

У перспективі подальших досліджень планується дослідити вплив запропонованих програм реабілітації на показники трофологічного статусу хворих на ЦД 2 типу.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (436-437), серпень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (436-437), серпень 2018 р.