Діабетична полінейропатія: сучасний погляд на проблему

Стаття у форматі PDF

Діабетична полінейропатія (ДПН) – комплекс клінічних і субклінічних синдромів, кожний з яких характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних та/або автономних нервових волокон унаслідок цукрового діабету (ЦД). Отже, це ускладнення діабету, яке позначається на стані нервової системи людини і проявляється різними симптомами.

На сьогодні 422 млн населення світу страждають на ЦД. За прогнозами експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 2030 р. у структурі загальної летальності ЦД стане 7-ю за частотою причиною смерті [3]. ДПН – це одне з найчастіших хронічних ускладнень ЦД, що діагностується майже в половини таких хворих. Враховуючи той факт, що ДПН є основою 50-75% усіх нетравматичних ампутацій, слід звернути особ­ливу увагу на раннє діагностування та сучасні підходи до лікування цього патологічного порушення [4].

Причиною розвитку ДПН є високий рівень цукру в крові. Організм намагається позбутися надлишку глюкози, але на тлі дефіциту інсуліну – головного гормону, що відповідає за цю процедуру, – доводиться включати побічні шляхи виведення цукру з крові. Зайва глюкоза починає засвоюватися гемоглобіном еритроцитів.

У результаті еритроцити починають погано приєднувати молекули кисню і, як наслідок, погано віддавати його клітинам. Іншу частину надлишків цукру організм намагається утилізувати в нервовій системі, через це нейрони починають також змінюватися, погіршується провідність нервового імпульсу. Отже, основна причина виникнення полінейропатії в людини – підвищений рівень цукру в крові.

Як зазначалося вище, ДПН розвивається як ускладнення ЦД. Частота її виникнення безпосередньо залежить від ефективності лікування та тривалості перебігу основного захворювання. Якщо контроль рівня цукру в крові задовільний, то нейропатія розвивається приблизно через 15 років з моменту початку хвороби і лише в 10% хворих. При поганому контролі глікемії цей показник підвищується до 40-50%, тобто в кожного другого пацієнта із ЦД зі стажем діагностується полінейропатія.

У низці випадків ураження нервів відбувається незалежно від тяжкості ЦД. Зазвичай це спостерігається в чоловіків віком понад 40-45 років, які страждають на інсуліннезалежний ЦД. Головний ушкоджувальний фактор – глюкоза, рівень якої в крові хворого на ЦД часто перевищує норму. Щодо пояснення механізму ушкодження нервових волокон розроблено 4 теорії:

•     метаболічна (вважається, що гіперглікемія є причиною порушення обмінних процесів у нервових клітинах, яке призводить до нейропатії);
•     судинна (дослідники припускають, що ДПН є наслідком ушкодження дрібних судин (діабетичної мікроангіопатії), яке спричиняє дефіцит кисню і дегенерацію периферичних нервів);
•     спадкова (за спостереженнями, в деяких хворих на ЦД нейропатія та інші ускладнення розвиваються відносно рано навіть при легкому перебігу основного захворювання, натомість в інших, навпаки, перебіг ЦД є досить важким, але ускладнення так і не виникають або виникають пізно; відповідно, обговорюється роль генетичної схильності як однієї з ланок патогенезу ДПН);
•     дизімунна (є дані про роль аутоімунних процесів у розвитку ДПН; в осіб, які страждають на неї, нерідко мають місце підвищений рівень прозапальних цитокінів у крові, а також ознаки васкуліту, виявлені при дослідженні біоптату нервів) [1].

Класифікація та патогенез ДПН

Розподіл ДПН за стадіями відображений у класифікації P. J. Dyck:

N0: немає об’єктивних даних щодо ДПН;

N1: безсимптомна полінейропатія;

N1a: немає симптомів ДПН, але наявні порушення неврологічних тестів (нервова провідність, кількісне сенсорне тестування, тести автономної нервової системи);

N1b: немає симптомів ДПН, але наявні порушення вищезазначених неврологічних тестів у поєднанні з порушеннями, виявленими при неврологічному огляді;

N2: симптоматична нейропатія;

N2a: наявні симптоми ДПН у поєднанні з позитивними результатами неврологічних тестів;

N2b: N2a в поєднанні із слабкістю тильних згиначів стопи;

N3: ДПН з порушенням працездатності.

Що стосується патогенезу, то ДПН є наслідком поширеного ураження нейронів і їх відростків у центральній і периферичній нервовій системі. Прогресуюча загибель нейронів часто необоротна в силу порушення процесів регенерації при ЦД.

Так, при гістологічному дослідженні біоптатів тканин виявляються ознаки ураження всіх відділів периферичної нервової системи: зменшення числа аксонів у стволах периферичних нервів (з переважанням дефектів у дистальних відділах нейронів), зменшення кількості клітин у спинномозкових гангліях і передніх рогах спинного мозку, дегенеративні зміни в клітинах симпатичних гангліїв і вегетативних нервів. Характерні зміни судин і сполучнотканинних утворень нервових стовбурів у вигляді проліферації та гіпертрофії ендотеліальних клітин, стоншення і подвоєння базальної мембрани капілярів [2].

Клінічна картина

Клінічна картина ДПН характеризується різноманітною симптоматикою, яка відображає чутливі, рухові і вегетативно-трофічні порушення. Клінічними проявами ДПН є симетричний больовий синдром і парестезії (оніміння, мерзлякуватість або жар) у дистальних відділах ніг, а потім і рук, що посилюються вночі, судоми та болючість у литкових м’язах. Частину хворих турбує відчуття слабкості в нижніх кінцівках.

Зазначені симптоми наростають із прогресуванням ЦД. Усі симптоми зазвичай підсилюються наприкінці дня.
Чинниками ризику появи перших суб’єктивних симп­томів ДПН є декомпенсація ЦД, інтоксикація, переохолодження, інфекції, травми, вживання алкоголю, куріння тощо.

Найчастішим об’єктивним симптомом ДПН є зниження або зникнення рефлексів, спочатку ахіллового, потім колінних. Зміни рефлексів на верхніх кінцівках спостерігаються рідко. Чутливі порушення характеризуються гіперестезією за полінейротичним типом у вигляді шкарпеток і рукавичок, болючістю м’язів і нер­вових стовбурів при пальпації. Спочатку і найчастіше порушується вібраційна чутливість.

Страждають також больова, тактильна і температурна чутливість. Рідко порушується м’язово-суглобова чутливість. Рухові порушення включають зниження м’язової сили, гіпотрофію дистальної групи м’язів. У тяжких випадках можуть спостерігатися парези і паралічі дистальних відділів нижніх кінцівок.

У частини хворих мають місце вегетативно-трофічні порушення: зміни потовиділення, стоншення і лущення шкіри, погіршення росту волосся і трофіки нігтів, трофічні виразки, остеоартропатія.

Вісцеральні варіанти ДПН проявляються ураженням серцево-судинної, сечостатевої систем, шлунково-кишкового тракту, порушенням функції потових залоз, відсутністю відчуття гіпоглікемії.

Ураження серцево-судинної системи часто реалізуються у вигляді діабетичної автономної нейропатії серця, якій притаманні постуральна гіпотензія (зменшення артеріального тиску при зміні положення тіла), тахікардія, безболісний інфаркт міокарда, раптова смерть.

Постуральна гіпотензія часто спостерігається після введення інсуліну, при вставанні і проявляється запамороченням, потемнінням в  очах, слабкістю. Нейропатія з боку шлунково-кишкового тракту проявляється дисфункцією стравоходу та шлунка, діабетичною діареєю та нетриманням випорожнень, порушенням тонусу жовчного міхура. Проявами нейропатії органів сечостатевої системи можуть бути відсутність ерекції, ретроградна еякуляція та безплідність, дисфункція (часто атонія) сечового міхура [3].

Діагностика ДПН

Для діагностики ДПН використовують низку методів. Найчастіше проводять такі дослідження.

•     Огляд ніг на наявність травм, виразок та інших дефектів.
•     Оцінка тактильної чутливості за допомогою монофіламента. В оцінюванні ризику розвитку синдрому діабетичної стопи (СДС) чутливість методу варіює в межах від 86 до 100%; найчастіше рекомендують досліджувати тактильну чутливість на великому пальці.
•     Оцінка вібраційної, температурної та больової чутливості. Шляхом високоінтенсивної стимуляції терморецепторів можна індукувати відчуття болю й оцінити поріг больової та температурної чутливості. Порушення температурної чутливості часто супроводжує ДПН, а оцінка порогу температурної чутливості використовується для її діагностики і динамічної оцінки перебігу. Порушення температурної чутливості виявляють у 75% пацієнтів із середньою і тяжкою ДПН. Зниження порогу больової і температурної чутливості вважається індикатором гіперчутливості, що може спостерігатися при початкових змінах і вважається ранньою ознакою ДПН.
•     Спеціально розроблена шкала оцінки симптомів TSS (Total Symptom Score). Аналізу піддають такі симптоми, як біль, печіння, парестезії, оніміння. При цьому оцінювання скарг проводиться тільки протягом останніх 24 год. Біль має бути тільки гострим (стріляє, смикає, «як удар електричним струмом», пронизує); крім того, оцінюються відчуття печіння, оніміння, парестезії. Хворий сам вирішує, як відповісти на запитання про інтенсивність сенсорного симптому. Пацієнт також самостійно оцінює частоту симптомів з боку сенсорної системи. Якщо ж він не може цього зробити, проводять оцінку частоти протягом доби: 1-3 рази – рідко, >3 раз – часто; при виникненні одного епізоду орієнтуються на його тривалість: до 30 хв – рідко, від 30 хв до 3 год – часто, більш ніж 3 год – постійно.
•     Оцінка сухожилкових рефлексів за допомогою нев­рологічного молоточка.
•     Електрофізіологічні методи оцінки стану периферичних нервів використовуються для виявлення початкових симптомів ДПН та ознак її прогресування. У клінічних дослідженнях для оцінки ДПН рекомендується використання електрофізіологічних методів як об’єктивних, неінвазивних і досить надійних.
•     Електронейроміографія (ЕНМГ). Це метод діагностики, який вивчає електричну активність периферичного апарату нервової системи. При цьому залежно від мети обстеження оцінюється як мимовільна, так і стимульована активність нейром’язового апарату. Завдяки реєстрації та дослідженню потенціалів дії периферичних нервів ЕНМГ дозволяє оцінити здатність м’язових волокон скорочуватися під впливом подразнювального фактора; виміряти кількість і швидкість проходження нервових імпульсів; виявити місце ушкодження нервової тканини.

Завданням методу ЕНМГ є визначення таких параметрів: рівень ураження нервової системи; давність захворювання; характер процесу (генералізований/локальний); ступінь втрати функції; ступінь вираженості денерваційнного процесу; контроль лікування в динаміці; отримання інформації про стан м’язів і нервів на момент обстеження; визначення етіології патологічного процесу.

Лікування ДПН

При ранній діагностиці ускладнень діабету можна розраховувати на повне зникнення симптомів ДПН. Лікування ДПН проводять комплексно, з впливом і на причину виникнення, і на симптоми захворювання.

Основні принципи терапії ураження периферичної системи включають чітке регулювання концентрації глюкози в крові, тобто підтримання максимально наближених до норми значень на постійному рівні, без різких коливань; використання антиоксидантних препаратів, що зменшують уміст вільних радикалів, які ушкоджують периферичні нерви; застосування метаболічних і судинних препаратів, які сприяють відновленню вже ушкоджених нервових волокон; адекватне знеболення; немедикаментозні методи.

Останнім часом використовують прегабалін і дулоксетин, які мають високу знеболювальну активність і дієві щодо зумовленого ДПН болю.
Прегабалін, що модулює кальцієві канали як на рівні спинного мозку, так і в головному мозку, має протибо­льовий та протитривожний ефекти і є препаратом першого вибору для лікування ДПН. Дулоксетин діє більше як заспокійливий засіб шляхом підвищення рівня серотоніну і норадреналіну, які беруть участь у контролі болю [12].

Як засіб терапії больової форми ДПН прегабалін вивчався в низці рандомізованих подвійних сліпих досліджень і метааналізах [13-15]. Прегабалін у фіксованих дозах 150, 300 і 600 мг/добу ефективно стримував нейропатичний біль і за цим показником достовірно перевершував плацебо.

У режимі гнучкого дозування від 150 до 600 мг/добу прегабалін у порівнянні з трициклічним антидепресантом амітриптиліном 10-50 мг/добу забезпечував більш високу частоту терапевтичної відповіді в пацієнтів з нейропатичним болем (48 проти 34% відповідно). Терапія прегабаліном краще переносилася й рідше скасовувалася через розвиток побічних ефектів [16]. Важливо зазначити, що прегабалін не зумовлює синдрому відміни та характеризується низьким ризиком формування звикання [17].

На фармацевтичному ринку України доступний прегабалін європейської якості – препарат Лінбаг (компанія «Сандоз», Словенія). Лінбаг – це анксіолітик нового покоління, механізм дії якого принципово відмінний від такого бензодіазепінів та антидепресантів. Цей засіб ефективний при лікуванні епілепсії, нейропатичного болю, фіброміалгії, генералізованих тривожних розладів. Важливо, що таблетки Лінбаг не містять лактози, тому можуть використовуватися в осіб з лактазною недостатністю. У препараті Лінбаг поєднані всі клінічно доведені переваги прегабаліну, європейська якість і безлактозна лікарська форма.

Можна сказати, що стратегія усунення болю при захворюванні – це мистецтво, оскільки стандартного підходу до лікування немає. Досить часто доводиться комбінувати різні медикаменти для посилення ефекту. Найчастіше використовуються комбінації антидепресанту з антиконвульсантом та антиконвульсанту з опіоїдом.
    
Немедикаментозні методи лікування

Крім лікарських засобів, для боротьби з ДПН у лікувальному процесі використовуються фізіотерапевтичні методи, як-от: магнітотерапія, діадинамічні струми, черезшкірна електростимуляція, електрофорез, гіпербарична оксигенація, голкорефлексотерапія.

Підбиваючи підсумки вищевикладеного, можна сказати, що лікування ДПН є складним завданням навіть для досвідченого лікаря, оскільки передбачити перебіг захворювання і можливий ефект від призначеного лікування неможливо. До того ж в більшості випадків курс лікування є досить тривалим, хворим доводиться місяцями приймати ліки, щоб досягти якихось відчутних змін на краще. Індивідуальний підхід з урахуванням клінічних особливостей кожного випадку дозволяє вийти переможцем у боротьбі з недугою.

Список літератури знаходиться в редакції.

3-11-ЛИН-РЕЦ-0618

Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (436-437), серпень 2018 р.