27 вересня, 2018
Історія розвитку вчення про аневризму серця: шлях до істини крізь віки
…Мені доводилось читати Цельса, коли я повторював латинь, і я зустрів у нього слово aneurismus.
Цельс знав про існування такого поняття. І описав його детально. А це було за 13 століть до Амбруаза Паре…
Арчибальд Кронін, «Цитадель»
«Палаючи, світи іншим!» – саме це гасло, запропоноване відомим голландським медиком ван Тульпом як девіз лікарів, несли у своїх душах дослідники аневризми серця, які крок за кроком на шляху до істини протягом трьох століть поповнювали світову наукову скарбницю своїми знаннями, практичним і науковим досвідом.
Термін «аневризма серця» для визначення великого шароподібного розширення серця вперше запровадив у 1740 р. I. Lancini. Перший патологоанатомічний опис постінфарктної аневризми лівого шлуночка серця належить вченим тих часів (Hunter J., 1757; Galeati D., 1757). C. Bailey в 1793 р. уперше розмежував поняття аневризми серця та розширення його порожнин.
Так, аневризма серця, за C. Bailey, – це «часткове розширеня серця у вигляді тупого мішка, більшою чи меншою мірою заповненого згорнутою кров’ю». Упродовж наступних 150 років усі дослідження в цьому напрямі були присвячені клінічному описові аневризми серця. Зокрема, F. Aran (1847) вважав найсуттєвішими її симптомами значне збільшення розмірів серця, слабкий пульс, ослаблені серцеві тони, постійний біль і зростаючу дифузну пульсацію в ділянці серця. Кілька десятиліть потому, в 1887 р., M. Rendu описав «ритм галопу» над верхівкою серця, а в 1896 р. R. Marie – систолічний шум над верхівкою або біля мечоподібного відростка як складові клінічних проявів аневризми серця.
Також R. Marie встановив, що утворення аневризми зумовлюють дегенеративні зміни міокарда, що виникають внаслідок облітерації вінцевих судин. У механізмі виникнення аневризми серця він виділив 3 фази: тромбоз коронарних артерій; дегенерація міокарда; утворення рубця й аневризми.
Детальний опис клінічних симптомів та їх тлумачення 1896 року надав казанський клініцист О. М. Казем-Бек на підставі спостереження за двома хворими із патологічною пульсацією в ділянці серця та пресистолічним шумом над верхівкою, у яких на секції було виявлено аневризму серця. Виникнення пресистолічного шуму дослідник пояснював появою турбулентного руху крові з передсердя внаслідок роздвоєння її струменя у зв’язку з аневризматичним розширенням лівого шлуночка.
О. М. Казем-Бек вказав на діагностичне значення невідповідності між посиленою (розповсюдженою) пульсацією верхівки серця, нормальним (або зниженим) артеріальним тиском і пульсом малого наповнення. У подальшому на честь автора цей симптом став носити його ім’я. G. Strauch (1900) пов’язував виникнення систолічного шуму у хворих з аневризмою серця з відносною недостатністю мітрального клапана. Проте всі автори спиралися на ретроспективний аналіз, підтверджений після смерті хворих.
Перша прижиттєва діагностика аневризми серця належить P. Remlinger (1896) та A. Volcer (1902). Відтоді поширюється та зміцнюється погляд на коронарний генез аневризми серця, яка в більшості випадків є ускладненням інфаркту міокарда й розвивається внаслідок склерозу серцевого м’яза. У 1914 р. M. Sternberg відзначив зв’язок між аневризмами серця, ураженням коронарних артерій та інфарктом міокарда (Мягков И. И. і співавт., 1987; Борисов И. А. і співавт., 2002).
В еволюції аневризми він виділив 4 стадії: ангінозну, яка проявляється різко вираженими, незвичайної сили й тривалості нападами стенокардії, що виникають внаслідок закупорки тієї чи іншої гілки вінцевої артерії; стадію інфаркту міокарда й міомаляції, що клінічно проявляється наявністю pericarditis epistenocardica, підвищеною температурою та вираженою серцевою слабкістю; латентну, коли починає утворюватися хронічна аневризма; фінальну, що закінчується або розривом серця, або зростаючою серцевою недостатністю.
Також M. Sternberg описав розвиток невеликої аневризми, що не утворює зовнішнього випинання за лінією епікарда й візуалізується лише під час огляду порожнини лівого шлуночка у вигляді вдавлення його стінки і витончення останньої. Цей тип аневризми автор назвав прихованою або паріетальною.
Д. Д. Плєтньов у 1926 р. до клінічних симптомів аневризми серця додав зростання недостатності серця, що погано піддається медикаментозному впливові, та перенесений в анамнезі інфаркт міокарда, розмежував можливість розвитку аневризми безпосередньо після перенесеного інфаркту та через деякий час після «періоду відносного затишшя». «Встановлення перенесених інфарктів, – писав він, – може стати вирішальним моментом у постановці діагнозу». Авторові цього революційного на той час висновку належить опис чотирьох (з-поміж восьми опублікованих у світовій літературі) прижиттєво розпізнаних аневризм серця.
Подальший період розвитку наукових уявлень про аневризму серця належить ері інструментальних досліджень, що дозволили об’єктивізувати цей діагноз. F. Kraus у 1919 р. встановив діагноз за допомогою рентгеноскопії на підставі випинання контуру лівого шлуночка. Д. М. Гротель 1929 року виявив у деяких хворих із цією патологією куполоподібний підведений до верху сегмет ST, що переходить до коронарного негативного зубця Т, та знижений вольтаж QRS-комплексу. Ці зміни електрокардіографічних (ЕКГ) комплексів Г. С. Зензінов (1949) назвав «застиглою» ЕКГ.
О.Л. М’ясников (1960) вказував на цінність ЕКГ-методу, що надає можливість разом з виявленням аневризми визначати перенесений у минулому інфаркт як її джерело, а також виявляти різні порушення ритму та провідності, притаманні постінфарктному серцю. За шістдесятирічний період широкого використання цього методу відбувалися різноманітні спроби його удосконалення.
Наприклад, застосування в діагностиці постінфарктних аневризм векторкардіографії (Майлян С. Л., 1954; Шургая Ш. І., 1958; Кочетов О. М., Попов О. А., 1962.; Додашвілі М. І., 1967 та ін.), що мала переваги в диференціації задньодіафрагмальних та задньолатеральних інфарктів, ускладнених аневризмами. У плані історичного огляду необхідно згадати про запис ЕКГ, що здійснювався з місця патологічної пульсації; електрокардіотопографічну діагностику (Аміров Р. З., 1965); балістокардіографію (Токарева А. І., 1958); п’єзографію – графічне зображення патологічної пульсації на передній грудній стінці за рахунок аневризматичного випинання (Нестеров В. С., 1963 р.); апекскардіографію (Ahuja S., 1967), що реєструє окремо верхівковий поштовх і прекардіальну пульсацію; кінетокардіографію (Сергєєва З. В., 1966); сейсмокардіографію (Іллічова Н. С., 1968), що дає можливість проводити фазовий аналіз систоли й діастоли у хворих з аневризмою серця; полікардіографію (Zezed V., Sova I., 1961; Фельдман С. П., 1965; Міхньов А. Л., 1967).
Відтоді з’являються й нові рентгенологічні симптоми аневризми серця: несинхронна із шлуночковою пульсація в ділянці випинання стінки міокарда; кутастий контур лівої межі серця, наявність вирізки між випинанням аневризми та нормальною частиною шлуночка, кальцинація аневризматичного мішка тощо (Lenk B., 1926; Kalisch С., 1927; Pinchin C., 1930; Fogel E., 1933; Steel D., 1934; Гейнрихсдорф Г. Я., Мироненко І. М., 1936; Волинський З. М., 1948; Іваницька М. А., 1950).
Проте верхівково-базальна та задня локалізації аневризми не візуалізувалися за допомогою рентгенологічного методу, що вимагало пошуку точніших засобів діагностики. Наступними етапами стали рентгенокімографія (Braunbehrren H., 1934), електрокімографія (Heckmann, 1936), рентгенокінематографія (Рабкін І. Х., 1961), у тому числі й швидкісна імпульсна рентгенокімографія (Зарецький В. В., 1968).
Ці методи дозволили виділити симптом парадоксальної пульсації, який більшою мірою характерний для мішкоподібних аневризм, а також виявити, що чим більшу частину систоли займає парадоксальна пульсація, тим менш активною в функціональному відношенні є рубцево-змінена ділянка міокарда. Швидкісна імпульсна рентгенокімографія дозволила диференціювати істинну й несправжню аневризми.
Пізніше для діагностики постінфарктних аневризм серця почали застосовувати фазову рентгенокардіографію (М’ягков І.Г., 1974). За її допомогою можна було вивчати пульсаторний рух серця і магістральних судин упродовж циклічної діяльності, діагностувати як мішкоподібні, так і динамічні аневризми серця. Найвищим досягненням рентгенодіагностики аневризми серця є ангіокардіографія та вентрикулографія (Derra E., 1959; Петросян Ю. С., 1971).
Новим поштовхом до пошуку діагностичних критеріїв постінфарктної аневризми серця в 1971 р. стали наукові розробки В. С. Нестерова. Він, зокрема, відзначав, що своєрідність клінічної картини аневризми серця полягає в тому, що деякі риси коронарної недостатності начебто поєднані з клінічними ознаками аневризми крупної магістральної судини.
Запропонований у 1975 р. Б. В. Петровським комплексний підхід щодо встановлення діагнозу хронічної постінфарктної аневризми серця (ХПАС) за сукупністю анамнестичних даних та об’єктивних ознак (прекардіальної пульсації, сполученої з малим пульсовим наповненням; збільшення розмірів серця, загалом внаслідок зміщення назовні лівої межі серця; тахікардії; наявності «ритму галопу», особливо передсердного) знайшов продовження в роботах М. Г. Ілляш, І. К. Следзевської (1980), Є. І. Чазова (1982), які визначали, що на сучасному етапі розвитку кардіології прижиттєва діагностика аневризм серця є вельми реальною за умов використання нових методів досліджень.
Усі вищеописані методи діагностики допомагали з’ясувати присутність і топіку аневризми серця. Кардіологія сьогодення на сучасному інструментальному рівні може дозволити собі опрацювання широкого кола питань: характеристики кінезу аневризми, гемодинамічних наслідків аневризми в певного хворого, вплив цих порушень на якість його життя, контроль лікувальних програм для пацієнтів з такою патологією.
Вирішення цих питань стало можливим завдяки впровадженню таких сучасних методів візуалізації, як ехокардіографія (ЕхоКГ), комп’ютерна і магнітно-резонансна томографії, сцинтиграфія міокарда. Найбільш доступним у клінічній практиці, економічним і водночас високоінформативним у діагностиці неінвазивним методом є метод ЕхоКГ.
Його значення полягає в можливості візуалізації та вимірювання внутрішньосерцевих структур у динаміці, що дозволяє визначати швидкість руху стінок серця, здійснювати точну сегментарну діагностику ураження міокарда, топіку атеросклерозу вінцевих судин, наявність інфаркту міокарда.
Ехокардіографічну діагностику аневризми задньої стінки лівого шлуночка уможливлює присутність збоченого характеру траєкторії руху задньої стінки відносно фаз серцевого циклу (Petersen I., 1972 p.) (Чернявский А. М. і співавт., 2000; Бокерия Л. А. і співавт., 2002).
Вивчення геометричних особливостей постінфарктної аневризми серця дозволяє точніше діагностувати її наявність, локалізацію, розповсюдженість, визначати особливості рубцевого ураження міокарда, дати оцінку ремоделюванню лівого шлуночка у хворих із ХПАС.
Ультразвуковий метод дозволяє вивчати вплив на функції серця фізіологічних навантажень, що є важливим у плані дослідження ефективності реабілітаційних програм і прогнозування перебігу захворювання в пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, ускладнений аневризмою серця, оцінювати ефективність консервативних і хірургічних методів лікування.
Щоб оцінити стан коронарних артерій у хворих із ХПАС, виконують ангіографічне дослідження. Вивчення гемодинамічної суті постінфарктної аневризми серця не може існувати окремо, без оцінки гемодинаміки, архітектоніки, загального функціонального стану всього серцевого м’яза. Тому процеси, що відбуваються в постінфарктному міокарді, і, відповідно, методи діагностики цих перетворень актуальні й для хворих на ХПАС.
Не стали винятком і такі форми дисфункції міокарда лівого шлуночка, як станінг і гібернація (описані ще у 80-ті роки минулого століття E. Braunwald та R. Kloner), що характеризували оборотну асинергію міокарда та суттєво впливали на геометрію скорочення серцевого м’яза.
Діагностика «оглушеного» міокарда, або станінга, базується на методах визначення відповідності перфузії до скоротливості міокарда (контрастна й радіонуклідна вентрикулографія, двомірна Ехо-КГ, позитронно-емісійна томографія), а також на оцінці резервних можливостей скоротливості (стрес-ЕхоКГ).
Останнім часом у клінічній практиці почали використовувати електромеханічне картування ендокарда лівого шлуночка (NOGA). Завдяки цьому з’явилася можливість проводити оцінку життєздатності міокарда в реальному часі із швидким і точним порівнянням електричних та механічних даних міокарда, складанням карт тримірного зображення міокарда з точними кількісними даними та візуалізацією серцевого циклу. Отримані карти ендокарда лівого шлуночка дозволяють проводити діагностику гібернованого міокарда, диференціацію його від некрозу та точно оцінити розповсюдженість і локалізацію ішемії.
Розвиток методів діагностики аневризми ще від першої половини ХХ ст. надихав і хірургічну науку на спроби щодо лікування хворих із цією нозологією та впродовж подальших неповних восьми десятиріч перетворив перший досвід на передові ефективні технології хірургічного лікування хворих на ХПАС. Честь першої операції при аневризмі серця належить Фердинанду Зауербруху (F. Sauerbruch), який, за літературними даними, в 1931 р. виконав резекцію аневризми правого шлуночка (Михеєв А. А. і співавт., 2001).
У 1944 р. хірург Клод Бек запропонував зміцнювати стінку аневризматичного мішка плоскою широкою фасцією стегна. Справжнім піонером резекції постінфарктної аневризми став американський хірург Чарльз Бейлі, який у 1955 р. виконав першу «закриту» резекцію постінфарктної аневризми серця. А в 1958 р. Дентон Кулі вперше виконав «відкриту» резекцію ХПАС в умовах штучного кровообігу.
Вітчизняна кардіохірургія ХХІ ст. успішно розробляє різноманітні методики резекції аневризм залежно від їх локалізації, особливостей коронарного кровопостачання, гемодинаміки серця, тромбоутворення в порожнинах, характеру стінки купола аневризми, забезпечуючи результативний ефект із відновлення геометрії лівого шлуночка, поліпшення його систолічної функції (Урсуленко В. И. і співавт., 2017).
Упродовж десятиріч розроблення методів діагностики ХПАС відбувалося за спіраллю, кожен виток якої надихав терапевтичну й хірургічну науку на нові лікувальні технології (рис.). Їх поєднання сприяло виникненню нового напряму – реконструкції серця. Хірургічний погляд дозволив розширити обрії діагностичної ідентифікації клінічного перебігу, інструментальної діагностики та візуалізації аневризми буквально з операційного поля, визначати категорії пацієнтів для хірургічного лікування.
Сучасна медична наука розглядає аневризму серця як обмежене випинання витонченої фіброзно-зміненої ділянки стінки серця з локальною рухливістю акінетичного чи дискінетичного характеру. Анатомічно аневризму серця визначають як ділянку стоншеної рубцьової тканини з випинанням стінки шлуночка в цій ділянці. Функціонально аневризма серця є зоною міокарда, що втратила скоротливу здатність і випинає при систолічних скороченнях.
Література
1. Борисов И.А., Попов Л. В., Блеткин А. Н. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка // Анналы хирургии. – 2002. – № 3. – С. 14-19.
2. Мягков И.И., Охримович Л. М., Жура И. И. Постинфарктные аневризмы сердца: Монография. – К.: Здоров’я, 1987. – 136 с.
3. Предоперационное моделирование оптимального объема левого желудочка при хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца / Чернявский А. М., Караськов А. М., Марченко А. В. и др. // Грудн. хир. – 2000. – № 2. – С. 24-28.
4. Урсуленко В.И., Гогаева Е. К., Якоб Л. В., Руденко Н. Л., Верич Н. М. Хирургическое лечение аневризм левого желудочка заднебазальной локализации // Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. – 2017. – № 1 (16). – С. 30-43.
5. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца: Монография / Михеев А. А., Клюжев В. М., Ардашев В. Н. и др. – М.: Медпрактика, 2001. – 108 с.
6. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы сердца: прошлое, настоящее и будущее / Бокерия Л. А., Работников В. С., Алшибая М. М., Дорофеев А. В. // Анналы хирургии. – 2002. – № 3. – С. 23-31.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (436-437), серпень 2018 р.